G Vaccari, L Molani, M Perani La valutazione RMN della fascia mesorettale e suo significato nel programma terapeutico G Vaccari, L Molani, M Perani

Il trattamento chirurgico tradizionale prevedeva l’asportazione della lesione e di parte del tessuto adiposo circostante (con recidive intorno al 40%). Nel 1982 fu introdotta (R. J. Heald) l’escissione mesorettale totale (TME) con con un tasso di recidiva non superiore al 10%. Uno studio MRI è attualmente indispensabile per ottenere un’accurata stadiazione locale e stabilire l’opportunità di una chemi-radio-terapia precedente (neoadiuvante) alla chirurgia TME.

Il grasso mesorettale appare come tessuto ad alta intensità di segnale delimitato circumferenzialmente da una struttura a bassa intensità di segnale (la fascia mesorettale). Nella TME la fascia mesorettale costituisce il piano di resezione. La distanza minima tra fascia e neoplasia (o adenopatia) definisce il margine di resezione circumferenziale (CRM).

La valutazione del margine di resezione circumferenziale (CRM) è il predittore di recidiva più accurato: CRM+ qualora all’imaging si reperti patologia a meno di un mm dalla fascia mesorettale (Harmeet Kraur et al.; Radiographics 2012; 32:389-409).

Ruolo dell’imaging con RM: localizzazione del tumore stadio T CRM+? stadio N Localizzazione: tumore rettale basso a meno di 5 cm dalla rima anale, nel retto medio, tra 5 e 10 cm, nel retto alto, oltre 10 cm o al di sopra della riflessione peritoneale.

T1 e T2: neoplasie limitate alla parete viscerale con limitante della muscolaris externa intatta.

T3 CRM negativo: la neoplasia infiltra il grasso mesorettale senza tessuto patologico a meno di un mm dalla fascia mesorettale.

T3 CRM positivo: la neoplasia infiltra il margine di resezione anteriore. Il trattamento radio-chemioterapico precede la TME (Kapiteijn E. et al.; N Engl J Med 2001; 345:638-646)

A: neoplasia T3 CRM- B: neoplasia T2 con ‘fat stranding’ da reazione desmoplastica

Stadio N: N1 (1-3) N2 (più di 4) N3 (adenopatia extra-mesorettale). Nel cancro del retto il criterio dimensionale ha bassissima sensibilità: alla verifica anatomo-patologica la maggior parte dei linfonodi patologici ha dimensioni comprese tra 1 e 5 mm (Kim J. et al; EUR Rad 2004; 52:78-83)

Solo sequenze spin-echo T2 ! (Brown G et al.; Br J Radiol 2005;78:245-251) Accuratezza (per il retto NON radio-chemiotrattato): 85 % per T 92-95 % per CRM 43-85% per N (Dae JK et al.; Radiographics 2010;30-503-516)

sagittale assiale - Neoplasia a 5 cm dalla giunzione anorettale estesa per circa 3 cm. - T3 / N0 / CRM+

sagittale coronale - Neoplasia a 10 cm dalla giunzione anorettale estesa per circa 7 cm con infiltrazione del grasso perirettale e molto vicina alla riflessione peritoneale dello scavo rettovescicale. - Almeno 4 elementi linfonodali > 5 mm. - T3 / N2 / CRM+