A. Meanti U.O. di Cardiologia Ospedale Maggiore di Crema- CR L’équipe medico - infermieristica nella gestione del Paziente con Scompenso Cardiaco Cronico A. Meanti U.O. di Cardiologia Ospedale Maggiore di Crema- CR

Scompenso Cardiaco: l’assistenza oggi Limitata efficacia delle nostre terapie Incompleta applicazione delle stesse Discontinuità assistenziale: Compartimenti stagni della medicina ospedaliera Discontinuità ospedale-territorio Povertà culturale ed assistenziale in cui è immerso il Paziente a domicilio Tavazzi, 2004

D. Moser, B. Riegel - Heart Failure, 2004 La gestione ospedaliera è dispendiosa e insufficiente a coprire le necessità assistenziali di un paziente con SCC I ricoveri assorbono il 70% delle risorse I ricoveri “a basso rischio” sono circa il 52% I re-ricoveri sono il 14-34% I re-ricoveri sono per il 40-50% evitabili La non-aderenza alle prescrizioni e il mancato riconoscimento dei primi sintomi di peggioramento sono le principali cause di re-ricovero. Le variabili “non mediche” (es. vivere soli) incidono frequentemente sulle ospedalizzazioni Fallimento del modello di cura tradizionale (ospedale) D. Moser, B. Riegel - Heart Failure, 2004 C. Opasich, 2003

Modelli ‘alternativi’ di gestione dello scompenso cardiaco Ambulatorio dedicato gestito da Infermieri specializzati (collegati con Cardiologo e accessi facilitati) Assistenza domiciliare specialistica (non solo scompenso: anziani infartuati, post-operati di valvola e CABG, assistenza terminale ) Programmi a gestione telematica (contatto telefonico, telecare) Unità di degenza breve per Pazienti in fase di instabilizzazione Centri di Riabilitazione Cardiologica Unità per lo Scompenso Cardiaco Advisory Board Company Cardiology Preeminence Rountable, 1994

L’approccio globale allo scc: il “disease management” Una malattia complessa ha bisogno di un approccio globale ai problemi della patologia e della persona: questo è il “disease management”

Clinical Trials of heart failure Disease Management (Evidence Based Nursing) Studi osservazionali (prima e dopo un intervento nursing) Studi randomizzati: efficaci nella riduzione di re-ospedalizzazioni miglioramento della qualità di vita dei pazienti rapporto costo-efficacia favorevole prolungamento della sopravvivenza I diversi modelli gestionali hanno in comune: continuità assistenziale educazione del paziente (co-gestione)

Disease Management infermieristico nello scompenso cronico: come Disease Management infermieristico nello scompenso cronico: come? perché? Quale deve essere il timing, l’intensità e la durata di questi interventi? Quale è la durata degli effetti di questi programmi? Quale è l’esatto meccanismo degli effetti benefici? Ci sono programmi associati ad aumento della sopravvivenza? Steward, 2002

Multidisciplinary strategies for the management of heart failure patients at high risk for admission. A systematic review of randomized trials: 29 trials (5039 pz) Strategie che comportano follow-up con team multidisciplinare in ambulatorio e a casa: riduzione di mortalità (NNT=17) riduzione delle ospedalizzazioni da tutte le cause (NNT=10), riduzione ospedalizzazione per HF (NNT=11) Strategie basate su follow-up telefonico con istruzioni di vedere il MdB o di autogestione in caso di deterioramento del compenso: nessuna riduzione di mortalità/ospedalizzazioni totali riduzione delle ospedalizzazioni per HF (NNT=11) F A McAlister, J A C C, 2004;44:810

Come e perché funziona un programma di Disease Management ? DM efficace a breve termine (90 gg) !!!, con tendenza a perdita di efficacia a distanza L’efficacia è aggiuntiva alla terapia convenzionale La storia naturale della malattia sottostante è modificata dall’implementazione della terapia testata nei Trials (Medicina delle Evidenze) Il DM provvede al trattamento aggressivo della ritenzione idrica e ad indirizzare opportu-namente il paziente instabile

Il successo di un programma di Disease Management dipende da: Infermieri: componente chiave per la gestione complessiva dei pazienti Educazione all’ autogestione di paziente /caregiver, aumento compliance nei compor-tamenti e rispetto ai farmaci Accesso facilitato a Medici dedicati allo scompenso (terapia medica ottimizzata secondo le Linee-Guida) Controllo del processo di cura attraverso il monitoraggio degli outcomes (ospedalizzazioni per tutte le cause e per scompenso)

Requisiti di un Servizio efficace (1) Continuità assistenziale: condivisione di criteri di valutazione e trattamento indipendentemente dalla singola sede o soggetto con cui il paziente viene in contatto Valutazione multidimensionale del paziente Multidisciplinarietà: coinvolgimento nella cura diverse figure professionali, ciascuna con compiti specifici Rete di Servizi: prevede il collegamento diretto tra le varie figure professionali e le varie realtà (ospedaliere e territoriali) coinvolte nel processo di assistenza Pulignano, 2002

Pre-requisiti di un Servizio efficace (2) È vitale per il successo di un programma: Formazione di personale specializzato Formazione continua Revisione e discussione dei casi complessi Controllo di qualità dell’ intervento e miglioramento del processo di cura attraverso il monitoraggio degli outcomes

Figure professionali con cui si deve collaborare: la rete Infermiere Professionale, Case manager Medico di Medicina Generale Cardiologo, Elettrofisiologo Altri Specialisti (Neurologo, Reumatologo, Nefrologo, Diabetologo, Pneumologo, Fisiatra, Geriatra, Psichiatra…) Assistente sociale, operatori sociali, addetti ai servizi di lavanderia e ai pasti a domicilio, ecc. Dietista Fisioterapista Psicologo

Obiettivi dell’attività infermieristica: Massimizzare indipendenza e autogestione Prevenire il declino della persona Migliorare la qualità di vita Ridurre le ospedalizzazioni Allungare la vita

Compiti infermieristici in ambulatorio e domicilio (1) Organizzativi: programmare i controlli, ricevere le segnalazioni di instabilizzazione clinica, fare da raccordo con altri servizi o altri specialisti Diagnostico/Assistenziali: verificare i parametri vitali, controllare il peso corporeo, le variazioni di classe funzionale, i nuovi sintomi o la stabilità clinica Educazionali: informare su malattia e sintomi, consigli su dieta e comportamenti, verificare l’aderenza, insegnare l’autocontrollo e l’autogestione del diuretico

Compiti infermieristici in ambulatorio e domicilio (2) Conoscere storia e contesto del paziente e della malattia Comorbilità, limitazioni sensoriali e di mobilità, stato mentale Verifica trattamenti e compliance (fisica, igienico-dietetica, farmacologica) Sintomi e parametri di stabilità /instabilizzazione: insegnare, ricercare (esame obiettivo) Controllo esami ematochimici Educazione paziente e famiglia Somministrazione di diuretico ev

Strumenti Agenda: scadenza visite, appuntamenti telefonici Pianificazione alla dimissione ospedaliera Scheda ambulatoriale/Cartella infermieristica domiciliare costruite in modo da facilitare il monitoraggio: Informazioni anagrafiche Informazioni cliniche, bisogni e ausilii Terapia e compliance Parametri, sintomi ed eventi Esami ematochimici Tematiche da affrontare nell’educazione Programmazione successiva Comunicazione di ospedalizzazione e decesso Algoritmi per l’orientamento diagnostico e per la titolazione dei farmaci Programmi informatici per il passaggio delle comunicazioni al team territoriale ed al MMG Materiale educativo (opuscoli, videocassette) Quaderno del cuore del paziente

Conclusione appropriata della degenza ospedaliera Aspetti “riabilitativi” Educazione pz e famiglia all’autogestione Terapia Farmacologica Non Farmacologica Diagnosi prognosi Chirurgia Piano di cura Personalizzato alla dimissione Dimissione a Stabilità Clinica raggiunta McDermott, 1997 Ashton, 1995

Piano di cura personalizzato alla dimissione Si stabilisce l’obiettivo di peso corporeo Si dà e si spiega il regime farmacologico orale (la terapia solo in qualche caso è quella definitiva!) Consulto con dietista per introito di sale nella dieta e dieta ipocalorica/altro se necessaria Consulto con fisioterapista per il programma di esercizio fisico Counsel per smettere di fumare Identificazione di personali ostacoli al successo della cura, affiancamento di un familiare caregiver Appuntamenti di visita cardiologica per il programma di implementazione dei farmaci/visita medica di controllo Follow-up ematochimico personalizzato Follow-up dei devices Da D. Noyes, MGH

Equipe I.P. a tutto campo: chiudere il “cerchio assistenziale” Identificare motivi “socio-assistenziali” che hanno portato alla recidiva di scompenso e al ricovero Rappresentare un punto di riferimento costante per sviluppare soluzioni ai problemi emergenti / anticipare i problemi / impostare subito la soluzione dei problemi (attivazione ADI, attivazione per trasferimento in riabilitazione) Dare continuità ai problemi emersi in anamnesi: identificazione di personali ostacoli al successo della cura, segnalazione al MMG Impostare/Valutare la correzione del disagio psicologico Educare pz e familiari all’autogestione, far uscire dalla passività ospedaliera Eventuale identificazione ed istruzione del caregiver

Comuni errori evitabili che favoriscono le recidive di scompenso: Insufficiente trattamento dell’ipertensione Inadeguata educazione del pz e caregiver Non prescrizione di ACE-I e B-Bloccanti Inadeguate dosi di diuretico Eccesso / scarsa attività fisica Uso di farmaci con effetti avversi (FANS, Ca-antagonisti, antiaritmici 1C) Malattie intercorrenti evitabili (infezioni virali)

Chi è il nostro interlocutore? Il PAZIENTE IL CAREGIVER IL PARENTE

D. Moser, B. Riegel - Heart Failure, 2004 Questo pz saprà effettuare il self-care? Quali fattori interferiscono con un buon self-care? ? Età anziana, scarso ordine e pulizia, linguaggio usato Limitazioni sensoriali, cognitive, funzionali Fattori emotivi (espressione non verbale -percezione di sé - ansia - insoddisfazione) Interazione con l’ambiente familiare (relazione di rispetto con i familiari – relazione di sostituzione) Risorse economiche e culturali Indipendenza negli spostamenti D. Moser, B. Riegel - Heart Failure, 2004

Scegli e istruisci un caregiver (anche informale) ? Deficit cognitivi – demenza – m. di Parkinson Depressione Forti limitazioni funzionali Comorbilità multiple Storia di malattia avanzata Pazienti terminali Baas,2001 Knox,2001

Principi di disease management e self-care Controllo del peso quotidiano, dieta, attività fisica, norme igieniche Terapia farmacologica personalizzata e ottimizzata 3. Autoriconoscimento di instabilizzazione Primi provvedimenti: autogestione del diuretico 5. Sapere a chi rivolgersi e quando D. Moser, B. Riegel - Heart Failure, 2004

Insegna e verifica i comportamenti: Peso giornaliero (da riportare su calendario) Introito di liquidi (1.5-2 l/die, fasi di restrizione) Introito di sodio (< 5 grammi di sale) Dieta: per diabetici, per obesi, consumo frutta e verdura fresca, ecc. Controllo consumo di alcool Astensione dal fumo Vaccinazioni (antinfluenzale e antipneumococcica..) Viaggi da C. Opasich, 2002

Esercizio fisico: Il riposo Il lavoro L’attività fisica quotidiana: una passeggiata di 20-30 min in piano Il training fisico L’attività sessuale da C. Opasich, 2002

Counseling farmacologico: Verificare la dose e l’orario di somministrazione Spiegare gli effetti dei farmaci Spiegare e verificare gli effetti collaterali e avversi Segni di tossicità Cosa fare nel caso si dimentichi l’assunzione di un farmaco L’autogestione del diuretico, del nitrato s.l. da C. Opasich, 2002

Promuovere il Self-Care D. Moser, B. Riegel - Heart Failure, 2004

Come evitare/prevenire la non-aderenza non intenzionale: Maggiore conoscenza della propria malattia e delle terapie Si smette un farmaco perché non si ritiene importante Superare i deficit cognitivi, economici, organizzativi Dimenticanze Anziano rimasto senza approvvigionamento di farmaci la non-aderenza intenzionale: Risolvere problemi ed prevenire ostacoli all’aderenza Considerare gli effetti collaterali Andare incontro per orari ai bisogni del Paziente (es. diuretico) Rassicurare circa la pressione “bassa” (es. ACE-I) Motivare, risolvere dubbi G. Maiani, 2001

Sintomi e parametri di instabilizzazione/allerta Peso > 3 Kg, senza risposta ad aumento (raddoppio) del diuretico Aumento del diuretico più frequente di una volta la settimana Frequenza cardiaca <50 bpm o > 100 bpm Pressione arteriosa sistolica < 90 con sintomi all’assunzione dell’ortostasi Peggioramento sintomi: dispnea per sforzi progressivamente minori e comparsa di edemi, nausea dopo pranzo, tensione addominale e disappetenza, dispnea a riposo, dispnea / tosse da sdraiati, angor a riposo, angor prolungato, vertigini anche dopo molto tempo che ci si è alzati dal letto, Sintomi: palpitazione prolungata, sincope, scarica del defibrillatore, disturbi della parola o riduzione della forza di un arto durati pochi minuti, sanguinamenti, febbre > 38°C da due giorni o disturbi non cardiaci per cui è richiesta una terapia. da C. Opasich, 2002

La comunicazione La comunicazione può essere considerata un mezzo terapeutico non farmacologico

LE CHIAVI del disease management: le 5 A ASSESS (valuta): esegui una valutazione globale del paziente ADVICE (consiglia): attua un processo di educa-zione e counseling AGREE (concorda): discuti con il paziente le prospettive prognostiche e le possibilità terapeutiche ASSIST (assisti): ottimizza la terapia nel singolo paziente in base alle sue caratteristiche ed esigenze ARRANGE (organizza): pianifica il follow-up, le modalità e la sede dell’assistenza da Pulignano, 2004