Terapia farmacologica antipsicotica II. Le linee guida aggiornate A che punto siamo ? II. Le linee guida aggiornate Angelo Barbato Trieste 3 Dicembre 2010

Linee guida recentemente aggiornate National Institute for Health and Clinical Excellence, UK, 2009 American Psychiatric Association Guideline Watch, USA, 2009 Schizophrenia Patient Outcomes Research Team, USA, 2010 Muscettola et al. Giorn Ital Psicopat 2010 Trieste 3 Dicembre 2010

J Krayenbuhl , RW Buchanan, FB Dickerson, LB Dixon The Schizophrenia Patient Outcomes Research Team (PORT): Updated Treatment Recommendations 2009 Schizophrenia Bulletin, 36(1): 94-103, 2010 RW Buchanan, J Krayenbuhl, DL Kelly, JM Noel, DL Boggs, BA Fischer, S Himmelhoch, B Fang, E Peterson, PR Aquino, W Keller The 2009 Schizophrenia PORT Psychopharmacological Treatment Recommendations and Summary Statements Schizophrenia Bulletin, 36(1): 71-93, 2010 Trieste 3 Dicembre 2010

Trattamento dei sintomi psicotici positivi in pazienti al primo episodio acuto Un farmaco antipsicotico ad eccezione di clozapina e olanzapina Dosi raccomandate: FGA: 300-500 mg/die Cpz equiv (Aloperidolo 6-10 mg; Flufenazina 6-10 mg; Perfenazina 30-50 mg; Trifluoperazina 15-25 mg) SGA: Risperidone 2-4 mg; Quetiapina 300-600 mg; Aripiprazolo ?; Ziprasidone ? Rischio di effetti collaterali da considerare nella scelta: a) Effetti extrapiramidali b) Aumento di peso e disturbi metabolici c) Iperprolattinemia d) Prolungamento del tratto QT Trieste 3 Dicembre 2010

Livelli di rischio per gli effetti collaterali Livello EPS Peso/metabolismo Prolattina Tratto QT Massimo FGA alta potenza Clozapina, Olanzapina Risperidone, Paliiperidone Ziprasidone FGA media potenza, Risperidone FGA bassa potenza FGA Quetiapina, Risperidone, Olanzapina, Aloperidolo FGA bassa potenza Risperidone, Paliperidone, Quetiapina Olanzapina Clozapina Medio Olanzapina, Ziprasidone Quetiapina FGA media potenza Quetiapina, Clozapina Minimo FGA alta potenza, Aripiprazolo, Ziprasidone Aripiprazolo Aripiprazolo, Flufenazina, Clorpromazina ? Aripiprazolo, Paliperidone Trieste 3 Dicembre 2010

Trattamento dei sintomi psicotici positivi in pazienti che presentano una ricaduta Un farmaco antipsicotico ad eccezione della clozapina Dosi indicate: FGA: 300-1000 mg/die Cpz equiv (Aloperidolo 6-20 mg; Flufenazina 6-20 mg; Perfenazina 12-64 mg; Trifluoperazina 15-50 mg) SGA: Risperidone 2-4 mg; Olanzapina 10-20 mg; Quetiapina 300-750 mg; Arpiprazolo 10-30 mg; Ziprasidone 80-160 mg; Paliperidone 3-15 mg Trieste 3 Dicembre 2010

Terapia di mantenimento Indicata per tutti i pazienti che hanno risposto al trattamento farmacologico dei sintomi psicotici positivi durante un episodio acuto col farmaco usato nell’episodio acuto Dosi raccomandate: FGA: 300-600 mg/die Cpz equiv (Aloperidolo 6-12 mg; Flufenazina 6-12 mg; Perfenazina 30-60 mg; Trifluoperazina 15-30 mg) SGA: lo stesso dosaggio usato nell’episodio acuto La terapia mirata o intermittente non è raccomandata tranne per i pazienti che non accettano la terapia di mantenimento o mostrano estrema sensibilità agli effetti collaterali Un farmaco long-acting può essere usato a queste dosi: Flufenazina 6.25-35 mg/2 sett; Aloperidolo 50-200 mg/4 sett; Risperidone 25-75 mg/2 sett Trieste 3 Dicembre 2010

Trattamento dei sintomi psicotici positivi in pazienti che non rispondono al trattamento Clozapina in pazienti che continuano a presentare sintomi psicotici positivi persistenti e clinicamente significativi nonostante due trattamenti adeguati con altri antipsicotici oppure in pazienti che presentano ostilità o comportamenti violenti persistenti oppure in pazienti che presentano idee suicidarie marcate e persistenti Durata e dosi indicate: Almeno 8 settimane alla dose di 300-800 mg Per i pazienti che non rispondono al trattamento con dosi adeguate indicato il controllo del tasso plasmatico. Se inferiore a 350 ng/ml la dose va aumentata, se gli effetti collaterali sono tollerabili Trieste 3 Dicembre 2010

Altri aspetti del trattamento farmacologico Nessun farmaco indicato per i sintomi psicotici negativi Uso profilattico di un farmaco antiparkinson nei pazienti trattati con FGA in base a una valutazione del rischio individuale definito dall’anamnesi, dal farmaco antipsicotico prescritto, dalla presenza di altri fattori di rischio per gli effetti extrapiramidali e anticolinergici Nell’agitazione acuta di pazienti con schizofrenia un farmaco antipsicotico da solo o in combinazione con lorazepam o altra benzodiazepina ad azione rapida. Entrambi i farmaci possono essere somministrati per via orale o intramuscolo. Trieste 3 Dicembre 2010

Interventi non raccomandati per insufficienza di evidenze Combinazione di più farmaci antipsicotici Anticonvulsivanti e litio per i sintomi psicotici positivi resistenti al trattamento Benzodiazepine in aggiunta ai farmaci antipsicotici per i sintomi di ansia, depressione e ostilità Antidepressivi per i sintomi di depressione Trieste 3 Dicembre 2010

Confronti La raccomandazione di usare gli antipsicotici di seconda generazione come prima scelta negli esordi psicotici è stata abbandonata I dosaggi elevati sono scoraggiati Linee guida americane diversificate, più prudenti e meno prescrittive Nelle linee guida inglesi raccomandazioni molto stringenti sugli interventi psicosociali (CBT e interventi psicosociali da offrire a tutti i pazienti). Suggeriti interventi in Italia considerati di nicchia (nelle linee guida inglesi arte terapia per i sintomi negativi) Nelle linee guida inglesi raccomandata una forte contrattualità con l’utente anche per il trattamento farmacologico (ad es. seconda opinione) Incertezza sulla durata del trattamento Enfasi e raccomandazioni dettagliate sul monitoraggio dei parametri fisici Trieste 3 Dicembre 2010