Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura Dipartimento di Salute Mentale – Azienda per i Servizi Sanitari n° 1 Triestina

SPDC Una delle 6 UO del DSM Ospedale Maggiore di Trieste 8 posti letto, 4 uomini – 4 donne 1 responsabile, 2 psichiatri (in sede) Staff infermieristico: (16 inf. 7 donne, 9 uomini) 1 inf. Prof.le con funzioni di coordinamento 4 inf. Prof.li spec. Ass. psichiatrica 1 ass. sanitaria 6 inf. Prof. 4 inf. Gen.

Il gruppo di lavoro è composto da operatori che hanno già fatto esperienza presso altri Servizi del Dipartimento di Salute Mentale e hanno fatto proprio il modello di lavoro in équipe multidisciplinare in ambito territoriale.

SPDC Pronto soccorso psichiatrico attivo sulle 24 ore Un medico in sede durante il giorno, un medico reperibile h 20-8 per SPDC e CSM Tre infermieri e un medico h 8-20 Due infermieri e un medico reperibile h 20-8 Reperibilità infermieristica notturna Reperibilità medica festiva

Funzioni e Compiti SPDC Regolamento del DSM del 28/12/1995 Osservazione e primo intervento e nei casi in cui non sia possibile mettere in atto idonee misure extraospedaliere, trattamenti sanitari in condizioni di degenza ospedaliera, volontari e/o obbligatori di concerto con il competente servizio territoriale o su richiesta espressa dallo stesso

Funzioni e Compiti SPDC Consulenza psichiatrica per domande afferenti ai Servizi di Pronto Soccorso degli ospedali Generali o per richieste provenienti dalle UUOO ospedaliere cui non possono assolvere i CSM Osservazioni e trattamenti disposti dall’A.G. per imputati o detenuti da sottoporre a perizia psichiatrica o che necessitano di inquadramento diagnostico e trattamento

Funzioni e Compiti dell’SPDC Nell’area dell’Emergenza psichiatrica pervenuta all’ospedale, spetta all’SPDC il coordinamento dei rapporti con i CSM territoriali, il Pronto Soccorso e le altre UUOO ospedaliere, il Comune, le diverse Agenzie dell’emergenza e dell’ordine pubblico

Funzioni e Compiti dell’SPDC Uno specifico protocollo tra SPDC e Pronto Soccorso ospedaliero è stato concordato alla fine del 2003 ai fini di regolamentare le modalità di invio per consulenza, osservazione ed eventuale ricovero, di tutti i casi di acuzie psichiatrica

Funzioni e Compiti dell’SPDC Per quanto attiene alle consulenze richieste dalle altre UUOO ospedaliere, queste vengono di norma eseguite dai CSM territoriali quando non urgenti e dall’SPDC nel caso abbiano caratteristiche di urgenza

SPDC/CSM Ricorso in prima battuta in casi particolari: Per le emergenze notturne(CSM non fanno accoglienza di notte dopo le 20 salvo casi eccezionali), si trattiene la persona in “osservazione” finchè gli operatori del CSM competente per territorio non prendono contatti con lei all’SPDC (in genere in meno di 24 ore)

SPDC/CSM Quando c’è un coinvolgimento della forza pubblica ed elevata resistenza del paziente a recarsi al CSM Comorbidità di condizioni organiche per cui è opportuna una valutazione medica e specialistica ospedaliera

Invio in SPDC Per consulenza del PS (dimissione, osservazione, ricovero dopo 24 ore) Per TSO (ricovero immediato), stabilito dai CSM Ospitalità notturna utenti CSM, appoggio Ser.T

Generalmente accesso in PS, poi invio per consulenza in SPDC decisa dal medico astante Identica procedura anche per accesso in ospedale con 118 e forze dell’ordine

Dati Epidemiologici Consulenza : 1000 persone l’anno (1028 nel 2004) per un totale di ca 2000 contatti (2077 nel 2004) Di questi utenti circa la metà sono nuovi per l’UO e per il DSM (585 nuovi e 443 già conosciuti nel 2004), 574 donne e 454 uomini, età media 52 anni per le donne e 47 anni per gli uomini

Contatti: 553 unico contatto, 475 con più contatti Ricoveri: nel 2004 235 ricoveri (volontari e obbligatori) per un totale di 878 giornate di ricovero (media di gg di ricovero = 4) TSO: nel 2004 24 nel DSM ( relativi a 14 persone), 158 giornate di cui 50 nell’SPDC, il resto (108 gg) nei CSM

SPDC dati 2004 13 persone in TSO : 6 donne, 7 uomini 1 persona in ASO (donna) Giornate totali TSO: 50 Durata TSO: min 2 gg., max 17 gg.(1 uomo), media 3,8 gg. Durata ASO: 8 gg.

Nr. utenti sottoposti a T.S.O a Trieste negli anni 1996-2004.

Tasso annuo di TSO nella popolazione Di Trieste (x 100.000 ab.)

Tasso ricoveri annui in T.S.O./10.000 ab. ( Progres-Acuti) < 2,0 > 2,1; < 2,9 > 3,0 Media : 2,4

Diagnosi di invio dal PS Disturbi psicotici 60% Etilismo acuto 13% Demenza e disturbi psicorganici 8% Disturbi non psicotici della sfera affettiva 15% Disturbi di personalità e altre diagnosi 4%

Tipologia utenza Stati ansiosi, somatizzazioni d’ansia, attacchi di panico…. Sindromi depressive (con o senza idee autolesive) Confusione mentale (con o senza idee persecutorie), demenza nell’anziano Ideazione delirante senza agitazione psicomotoria con richiesta autonoma di aiuto

Tipologia utenza Crisi acute: tutte le situazioni in cui l’individuo arriva al servizio in uno stato di agitazione psicomotoria (psicosi acuta, tentamen,etilismo acuto…), accompagnato dalle agenzie dell’emergenza (118, 113, 112) con o senza familiari e personale sanitario del CSM

Chi accede all’SPDC? Persone nuove ai Servizi che abbiano compiuto il diciottesimo anno di età Persone con precedenti contatti Utenti del CSM su richiesta del Centro stesso (carenza p.l. o utente di difficile gestione) Utenti di servizi che non prevedono attualmente l’ospitalità notturna (Ser.T) o, in alcuni casi, pazienti di difficile gestione per i reparti ospedalieri

Modulistica Sistema Informativo A ogni accesso viene compilato un modulo apposito dove sono riportati: Data e ora di entrata in reparto, data e ora di uscita Dati anagrafici, scolarità, condizione lavorativa, motivi del contatto e sua risoluzione (invio a casa,… invio al mmg, invio al CSM …)

Modulistica Sistema Informativo Medico compila la parte inerente: orientamento diagnostico,diagnosi ICD10,consulenza, intervento terapeutico effettuato,esito dell’intervento Infermiere compila una parte del modulo e segna sul registro progressivo i dati anagrafici Una copia della consulenza specialistica ritorna al PS, una rimane in SPDC allegata al foglio di accoglimento Ogni contatto viene riportato anche sul registro dell’SPDC

Bassa soglia di accesso (no liste d’attesa, accesso diretto per consulenze urgenti richieste dal mmg) Accoglienza (non ci sono limiti nell’orario di visita diurno) Porta aperta (risorse umane/relazionali) No contenzione meccanica Lavoro per obiettivi in coordinamento con il CSM di riferimento e/o Distretto, altri Servizi.

Presenza di mezzi di contenzione nelle strutture psichiatriche italiane (Progres -Acuti)

Regolamento del DSM del 28/12/1995 Art.16 : … deve essere promosso e garantito l’accesso ai seguenti diritti: “ Diritto a non subire azioni lesive della propria integrità fisica e della propria dignità, in particolare qualsiasi mezzo di contenzione fisica”

La risposta alla crisi in un servizio territoriale è volta a mettere in contatto la persona coinvolta con un sistema di relazioni e di risorse umane e materiali che permetta di poter attraversare la crisi conservando la sua continuità esistenziale e storica

NON SI PUÒ CURARE SENZA RISORSE Umane Di professionalità Di quantità Di saperi Di squadra Di carattere affettivo (motivazioni dell’operatore, mondo dei valori quali che siano, mondo delle emozioni messe in gioco)

Accoglienza della crisi Il ricovero è uno strumento terapeutico necessario in pochi casi e rappresenta solo una delle tappe del progetto terapeutico Deve essere breve per evitare che si trasformi in strumento di esclusione e abbandono La richiesta di ricovero può venire dall’interessato, dai suoi familiari, dal suo medico di famiglia o da altri servizi

Il ricovero è finalizzato a garantire alla persona in fase acuta condizioni di vita che a casa sono impossibili, terapia farmacologia, relazioni interpersonali, sicurezza, supporto e autorealizzazione

In casi di assoluta gravità, il ricovero può essere attuato contro la volontà del soggetto secondo le modalità previste dalla normativa (Trattamento sanitario obbligatorio). In questi casi spesso la persona rifiuta le cure e il ricovero. Gli operatori si trovano così a gestire il conflitto tra azioni terapeutiche e di controllo. L’approccio anche in questi casi è finalizzato a stabilire un rapporto di fiducia e garantire la presa in carico.

Non esiste schematismo o preparazione tecnica che possa fornire in questo contesto uno strumento efficace in ogni situazione/storia Coinvolgimento emotivo e personale è la condizione necessaria per instaurare una buona relazione con la persona

Relazione “terapeutica” Prima fase nell’accoglimento della persona che accede al servizio (molta attenzione nell’esordio/primo contatto)

L’ambiente terapeutico è costituito dalla qualità dei rapporti interpersonali tra l’équipe e l’assistito e in generale dalla qualità del clima organizzativo

Accoglienza Accoglienza della persona sofferente, con o senza il medico Presentazione alla persona e agli eventuali accompagnatori (familiari, amici..) Stabilire in tempi brevi una relazione efficace attraverso l’ascolto e l’attenzione a spunti forniti dal soggetto rimanendogli accanto

Favorire la presenza di una o più persone significative qualora richiesta e opportuna Ascolto nel momento in cui la persona manifesta una sofferenza ed esprime una richiesta Azione benefica: funzione di rassicurazione, mediazione, attesa dell’intervento del medico

Fondamentale la raccolta del maggior numero di informazioni possibili Permette quasi sempre la decodificazione della crisi in atto ( molto importante se primo contatto) Informazioni dettagliate permettono di capire da quando la crisi è presente e sue modalità di manifestazione nel tempo

Durante il colloquio Fornire un sostegno emotivo alla persona e ai suoi cari Offrire con discrezione incoraggiamento e sostegno empatico: Ascolto attivo mantenendo l’opportuno silenzio, dimostrare atteggiamenti amichevoli e di comprensione, introdursi al momento opportuno nel discorso Spontaneità e naturalezza Una nostra risposta spontanea può offrire più sostegno che non una risposta formale

Una carezza o un abbraccio “terapeutico” possono comunicare un senso di conforto e di comprensione che possono rivelarsi il sostegno emotivo necessario e più appropriato

Assistenza ai familiari E’ imprescindibile, quando la persona soffre il suo contesto è coinvolto emotivamente I familiari vanno sostenuti e aiutati a capire, comprendere la sofferenza del congiunto attraverso l’assistenza psicologica, il supporto emotivo, l’educazione sanitaria (nell’esordio per es.), la rassicurazione… I familiari e la rete sociale sono uno strumento prezioso per l’operatore psichiatrico in quanto forniscono il più delle volte informazioni utili alla decodificazone della crisi e possono agevolare la creazione dell’alleanza terapeutica

Nei casi di emergenza il medico può invocare lo “stato di necessità” , nel TSO l’utente è obbligato alla cura Mediazione e contrattazione sono gli strumenti di elezione Intervento della forza dell’ordine solo nei casi di soggetti molto ostili

Problema del contenimento Regolamento del DSM del 28/12/1995 Art.16 : … deve essere promosso e garantito l’accesso ai seguenti diritti: “ Diritto a non subire azioni lesive della propria integrità fisica e della propria dignità, in particolare qualsiasi mezzo di contenzione fisica”

Nell’ SPDC, nonostante si operi nell’area dell’emergenza e dell’acuzie psichiatrica, non viene chiusa a chiave la porta di ingresso e non si effettua alcun tipo di contenzione fisica (come invece accade nella maggior parte degli SPDC italiani)

Persona come soggetto da “accudire”, portatore di bisogni specifici che possono venir espressi in modo bizzarro o con manifestazioni violente o aggressive Cercare di prevenire le manifestazioni di aggressività Atteggiamento neutro, di empatia

Trasmettere alla persona che si è in grado di capire che ha paura attraverso il dialogo e atti che rendano condivisibile l’angoscia (rifiuto della terapia per paura di essere avvelenato,per es.) Pratica dell’Holding, contenzione dolce come forma di metacomunicazione dell’intervento terapeutico e del prendersi cura