SCHEDA di VALUTAZIONE del MEDICO di MEDICINA GENERALE Area Funzionale Integrata Anziani e Assistenza Domiciliare Unità di Valutazione Multidimensionale PIANO N° Distretto di__________________ SCHEDA di VALUTAZIONE del MEDICO di MEDICINA GENERALE Signor/a____________________________ sesso M  F  tessera sanitaria_________________ nato/a a__________________ il____________ comune di residenza_____________________ domicilio________________________________________________ tel.__________________________ PATOLOGIE IN ATTO  assente nessuna compromissione di organo/sistema;  lieve la compromissione d’organo/sistema non interferisce con la normale attività.Il trattamento può essere richiesto oppure no, la prognosi è eccellente (es.abrasioni cutanee, ernie, emorroidi);  moderato la compromissione d’organo/sistema produce disabilità, il trattamento è indilazionabile, la prognosi può essere buona (es.carcinoma operabile, enfisema polmonare, scompenso cardiaco);  grave la compromissione d’organo/sistema produce disabilità, il trattamento è indilazionabile, la prognosi può non essere buona (es. carcinoma operabile, enfisema polmonare, scompenso cardiaco);  molto grave la compromissione d’organo/sistema mette a repentaglio la sopravvivenza, il trattamento è urgente, la prognosi è grave (es. infarto del miocardio, stroke, embolia); 1) Cardiaca (solo cuore) diagnosi __________________________________________________________      2) Ipertensione (si valuta la severità, gli organi coinvolti sono considerati separatamente) 3) Vascolari (sangue, vasi, midollo, sistema linfatico) 4) Respiratorie (polmoni,bronchi,trachea sotto la laringe) 5) O.O.N.G.L. (occhio,orecchio, naso, gola, laringe) 6) Apparato G.I. Superiore (esofago,stomaco,duodeno,albero biliare,pancreas) 7) Apparato G.I. Inferiore (intestino, ernie) 8) Epatiche (solo fegato) 9) Renali (solo rene) 10) Altre Patologie Genito-urinarie (ureteri,vescica,uretra,prostata,genitali) 11) Sistema Muscolo-Scheletro-Cute (muscoli,scheletro,tegumenti) 12) Sistema Nervoso Centrale e Periferico (non include la demenza) 13) Endocrine - metaboliche (include diabete, infezioni, stati tossici) 14) Psichiatrico-comportamentali (demenza, depressione, ansia, agitazione, psicosi) TERAPIE SIGNIFICATIVE in ATTO_________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ Mod. UVMD 03 Ver. 10/12/99 1

VALUTAZIONE AUTOSUFFICIENZA ULTERIORI ELEMENTI di INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO Neoplasia maligna: no  si  AIDS: no  si  Mal.Progressiva S.N.C. no  si  Accidenti cerebrali: no  recenti  pregressi  Esiti: afasia  disfasia  emi  para  tetra  paresi  plegia  Trauma/intervento chirurgico: no  fratture femore  altre fratture protesi anca  interventi chirurgici altro  Lesioni da decubito: no  si  Dipendenza: no  alcool  stupefacenti  altro  (data) (timbro e firma del Medico) Parte da compilare solo per RICHIESTA ASSISTENZA PROGRAMMATA NON AMBULABILI FUNZIONE indipendente con aiuto dipendente CAMMINARE in PIANO    SALIRE e SCENDERE le SCALE    SPOSTARSI dalla SEDIA al LETTO    SEDERSI ed ALZARSI dal WC    CONTROLLO della DEFECAZIONE    CONTROLLO della MINZIONE    MANGIARE    VESTIRSI    TOILETTE PERSONALE    FARE il BAGNO    ASPETTI PSICO-SENSORIALI integra limitata assente CAPACITA’ di AUTOGOVERNO    CAPACITA’ di COMUNICARE    VISTA    UDITO    assenti lievi gravi DISTURBI di COMPORTAMENTO    VALUTAZIONE AUTOSUFFICIENZA PROBLEMI SOCIO-AMBIENTALI che motivano l’assistenza domiciliare_______________________________ ____________________________________________________________________________________________ GIUDIZIO SINTETICO: AUTosufficiente Non Autosuf. Parziale Non Autosuff. Totale Evolutività clinica rapida RICHIESTA nuova attivazione  variazione  ACCESSI PROPOSTI: settimanali  quindicinali  mensili  (data) (timbro e firma del Medico) SPAZIO RISERVATO all’ASL PROGRAMMA APPROVATO: si  no  ACCESSI AUTORIZZATI: settimanali  quindicinali  mensili  DATA INIZIO _____/____/______/ DATA SCADENZA _____/____/______/ (firma) Mod. UVMD 04 Ver. 10/12/99 2

SCHEDA DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE SERVIZI PROPOSTI Area Funzionale Integrata Anziani e Assistenza Domiciliare Unità di Valutazione Multidimensionale Distretto di____________________ PIANO N° SCHEDA DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE per l’attivazione dell’Unità di Valutazione MultiDimensionale ( da allegare alla scheda di valutazione medica) Signor /a__________________________________________ SERVIZI PROPOSTI ASSISTENZA INFERMIERISTICA  Problema/i in atto ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________  Valutazione e/o intervento___________________________________________________________________ Intervento estemporaneo  Intervento continuativo dal_______________ al_________________ da eseguirsi presso:  ambulatorio (ove disponibile)  domicilio per pazienti non deambulabili  Terapie tipo di farmaco posologia via di durata somministrazione _______________________ __________________ ___________ _____________    _______________________ __________________ ___________ _____________     Medicazione: sede/i_____________________________________________________________________ tipo di lesione/i___________________________________________________________________________  come da protocollo per trattamento lesioni cutanee (dove esistente)  altro________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Note ______________________________________________________________________________________ controllo somminis. educazi. VALUTAZIONI / INTERVENTI MIRATI  Riabilitazione domiciliare  Geriatra  Altro _______________________ Motivo: ______________________________________________________ _____________________________________________________________ 3 Mod. UVMD 05 Ver. 10/12/99

RICHIESTA AUTORIZZAZIONE per ACCESSI del M.M.G in regime di A.D.I. Come da allegato H contratto collettivo nazionale Motivo della richiesta: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Intervento proposto: Frequenza proposta:___________________________________________________________________________ SUPPORTO SOCIO-ASSISTENZIALE  Aiuto alla persona Cure igieniche parziali Bagno assistito Aiuto domestico Pasti a domicilio Commissioni varie (spesa, farmacia)  Sostegno alla famiglia  Pratiche di segretariato sociale  _____________________________________  ATTIVAZIONE TELESOCCORSO (dove disponibile) ____________________ _______________________________________________________ FORNITURA TEMPORANEA AUSILI (dove disponibili)  Letto articolato  Sponde  Materasso antidecubito  Archetto alzacoperte  ____________________  Sedia comoda  __________________  Carrozzina pieghevole  __________________  Bastoni canadesi  __________________  Deambulatore  Piantana per flebo INSERIMENTO in STRUTTURE RESIDENZIALI o SEMIRESIDENZIALI  Centro Diurno Integrato  Appartamento Protetto  Ricovero di Sollievo  Istituto di Riabilitazione  Residenza Sanitaria Assistenziale  ___________________________ Motivo: _________________________________ _______________________________________ _______________________________________ Problema/i in atto:_________________________________ ___________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________ (data) (timbro e firma del Medico) 4 Mod. UVMD 06 Ver. 10/12/99