CORSO DI FORMAZIONE II LIVELLO ASL RMB VIOLENZA ALLE DONNE E PROFESSIONI D’AIUTO. L’analisi della domanda e la progettazione dell’intervento nei casi di violenza domestica Solidea Provincia di Roma Docente: Dott.ssa Chiara Gambino

DALL’ACCOGLIENZA AL TRATTAMENTO “…si richiede che gli operatori mettano in atto interventi di prevenzione e contrasto che si articolano lungo quattro fasi/azioni operative tra loro logicamente interconnesse e ricorsive nel tempo: RILEVAZIONE, PROTEZIONE, VALUTAZIONE, TRATTAMENTO” Documento (2005) sui requisiti minimi degli interventi a favore dei bambini, nei casi di violenza assistita da maltrattamento sulle madri (C.I.S.M.A.I.COORDINAMENTO ITALIANO DEI SERVIZI CONTRO IL MALTRATTAMENTO E L’ABUSO ALLINFANZIA)

L’INTERVENTO Prevede quattro fasi operative interconnesse tra loro e ricorsive nel tempo: La rilevazione del maltrattamento La protezione del bambino e della mamma La valutazione del danno prodotto e delle competenze genitoriali Il trattamento nella relazione madre-bambino

LA RILEVAZIONE Distinguere le situazioni conflittuali da quelle di maltrattamento, caratterizzate da comportamenti violenti gravi reiterati nel tempo all’interno delle mura domestiche riuscire a rilevare le lesioni che le donne riferiscono al proprio medico di famiglia o agli addetti al pronto soccorso cercando di metterle in relazione con la violenza domestica subita magari per anni all'interno del proprio matrimonio

LA PROTEZIONE Adottare sistemi protettivi che interrompano la violenza che subisce la donna ed a cui assiste il bambino Nel caso di violenza domestica è necessario dare protezione alla madre ed ai suoi figli in strutture specifiche con personale formato ad hoc (centri antiviolenza) Attivazione di strumenti giuridici a tutela della donna

LA VALUTAZIONE Valutazione del danno prodotto sulla donna e sui bambini e sull’eventuale sussistenza di altre esperienze traumatiche Valutazione delle competenze genitoriali

IL TRATTAMENTO Deve includere un un percorso terapeutico di rielaborazione del trauma subito ed un LAVORO SULLA RELAZIONE MADRE-BAMBINO, aiutando le madri ed i figli a ricostruire il loro rapporto per superare il vissuto di violenza quando sono inseriti in un ambito più sicuro

COSA PREVEDE L’AIUTO ALLA DONNA VITTIMA DI VIOLENZA? Assistenza e appoggio psicologico, legale, logistico, sanitario, sociale e pratico Discriminazione tra ciò che è RICATTO e ciò che va PRESO SUL SERIO Allestimento di una rete e di un piano di protezione

L’analisi della domanda d’aiuto.. Siamo in presenza di una situazione di violenza domestica o di conflitto di coppia? Se si tratta di violenza, di che tipo è? (violenza psicologica, fisica, sessuale, economica, assistita, stalking) La situazione riferita è pericolosa e quale il grado di pericolosità?

L’analisi della domanda d’aiuto.. La persona che ci troviamo di fronte necessita di un aiuto e di che tipo? Necessita anche di una protezione? E’ possibile costruire un’alleanza con questa persona? Da quale contesto mi proviene la richiesta d’aiuto? Da un contesto spontaneo o coatto?

COSA SI NASCONDE SOTTO LA DOMANDA D’AIUTO Il malessere fisico e psichico in una donna nasconde spesso una realtà di soggezione e violenza. La richiesta di aiuto può essere: “non sono in grado di... , non sono capace, non mi riconosco più, sono una nullità, sono confusa, non riesco a fare più niente, non riesco a fare più le cose di prima.…lo faccio sempre arrabbiare, con i figli sbaglio tutto…”

COSA SI NASCONDE SOTTO LA DOMANDA D’AIUTO la donna dice e cerca spiegazioni scientifiche nella malattia, vuole capire le proprie colpe, cerca spiegazioni che la portano lontana da quel contesto violento angoscioso da cui proviene.

LA DUPLICE RISPOSTA DELL’OPERATORE a. guardare ai sintomi senza andare oltre nella ricostruzione della genesi del malessere e nella individuazione di specifiche condizioni di vita; b. ascoltare i sintomi e decodificarli come segnali di un percorso di vita dentro cui é molto probabile trovare i nessi tra disagio, ruolo femminile, dipendenza e violenza.

La difficoltà a focalizzare l’interconnessione tra il disturbo fisico o psicologico della donna e la violenza, risale principalmente a due motivi: il misconoscimento del fenomeno da parte degli operatori che porta a non indagare in modo mirato sull’origine del problema la difficoltà da parte della donna che subisce violenza a riconoscere la propria situazione

FOCUS SUI SINTOMI La situazione apparirà come una malattia da curare con gli strumenti classici della medicina e della psichiatria. L’intervento successivo verrà dunque costruito su questa premessa epistemologica

Ascolto e Decodifica dei sintomi l’operatore dovrà addentrarsi nella vita quotidiana della donna, approfondire le tappe del percorso di formazione del malessere e dei suoi collegamenti con la vita quotidiana. L’intervento di conseguenza dovrà essere progettato in rete con altri servizi nel rispetto dei ruoli e delle funzioni di ciascun servizio e nel rispetto delle urgenze del caso ma anche dei tempi della donna

Ascolto e Decodifica dei sintomi inserire la violenza come probabile co-fattore eziologico e di rischio guardare il disagio e la sofferenza della donna non solo da un punto di vista biologico ma anche come possibile conseguenza di azioni violente subite e reiterate nel tempo

Andare oltre i sintomi 1. riconoscere la situazione di violenza dietro il sintomo, dando attenzione alla vita quotidiana e al tipo di relazione con il partner. 2. Essere solidale con la donna restituendole il ruolo di colei che ha subito un danno ingiusto; alleggerire il senso di vergogna e di colpa che la donna si porta per aver subito violenza, lavorare sulla decolpevolizzazione e sul riconoscimento degli atti di violenza subiti.

Andare oltre i sintomi 3. Cogliere i legami e la dipendenza della donna dall'uomo violento tracciando le caratteristiche della sua storia di donna connotata da tappe di progressivo isolamento, rinuncia alla libera espressione di sé, adesione al modo di essere e pensare del partner o dell'”altro”.

Andare oltre i sintomi 4. Riformulare un progetto di vita che contenga la realizzazione personale al di fuori della relazione con l'uomo violento. La necessità che gli operatori sanitari siano formati per leggere e decodificare dietro il disagio psichico e la depressione, situazioni di violenza, é stata sottolineata in un Meeting dell'OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità) nel dicembre 1997 a Copenaghen, dove sono state prodotte anche linee-guida di indirizzo alla pratica clinica e sanitaria

Linee di intervento ricercare ed attivare risorse interne ed esterne: condivisione nel gruppo ed inserimento nella rete dei servizi. supportare la donna nell’azione e nel percorso della denuncia in collegamento con le altre istituzioni anti-violenza presenti sul territorio; Aiutare la donna a ricordare e ad elaborare i traumi; Incentivare la donna nella ricostruzione dei suoi legami (figli, parenti, amici, colleghi) supportare la donna in un nuovo progetto che non neghi la violenza ma che la faccia divenire occasione di un cambiamento di vita più complessivo.

Linee di intervento ASSETTO ORGANIZZATIVO PROCESSO DI LAVORO CONNESSIONI DI RETE ATTIVABILI Gli interventi devono coinvolgere la rete territoriale: forze dell’ordine- servizi socio-sanitari-centri antiviolenza- associazioni

Linee di intervento Da progettazione prestazionale A Progettazione su obiettivi condivisi e risultati attesi Da gestione del conflitto “io-altro” A focus su oggetto di lavoro Tener conto dei problemi che si generano tra operatori e servizi e della possibilità dunque della riprogettazione in itinere

Cosa indagare nei colloqui di rilevazione e valutazione

Valutare se una donna è ANCORA nella Spirale della violenza Non riconosce il maltrattamento subito, che tra l’altro mai avviene in pubblico. Manifesta ancora emozioni positive e di protezione vs il carnefice: è l’unica entità in un mondo a parte (sindrome di Stoccolma) Si sente colpevole Non vede via d’uscita Non riconosce più ciò che è giusto da quello che è sbagliato mostra uno stato di disorientamento, di confusione, di continuo annebbiamento mentale.

Valutare se una donna è ANCORA nella Spirale della violenza frequenti accessi al pronto soccorso l’abuso di analgesici e psicofarmaci e o alcol Frequente cambio di medico o servizio sanitario Molteplici esami e test di laboratorio senza mai avere una diagnosi

Indicatori fisici Lesioni compatibili con abusi (lividi, contusioni, morsi, bruciature) Fratture, lussazioni e ferite non compatibili con la dinamica riferita Lesioni inusuali come da cinghie, corde, colpi da spazzola per capelli Sangue secco o sperma Sede della lesione: faccia, gola, seni, addome, genitali, estremità bilateralmente Intossicazione o abuso di alcool o farmaci, overdose Riduzione del funzionamento fisico: cefalea persistente, rachialgia, disturbi gastrointestinali, malattie dermatologiche, disturbi cardiovascolari, disturbi ginecologici... Storia o attualità di gravidanza o gravidanze problematiche; sanguinamento pre-termine, aborti, aborti auto-indotti

EFFETTI PSICO-SOMATICI DELLA VIOLENZA DOMESTICA I principali sintomi sono: apatia, rabbia, ansia, angoscia, depressione, instabilità emotiva Paura degli operatori socio-sanitari difficoltà di attenzione, stato confusionale, paura e sfiducia verso gli altri, attacchi di panico, disturbi ossessivi (riruali) (lavarsi, mettere in ordine in modo ossessivo) Condotte autolesioniste: disturbi alimentari, dipendenze da alcool, disturbi del sonno Disturbi Psicosomatici: dolore pelvico, cistiti, mal di testa, mal di schiena, disturbi gastrointestinali disturbi da stress post traumatico

Altri indicatori E’ stata trattenuta in casa, reclusa dentro o chiusa fuori casa E’ stata isolata nelle sue relazioni sociali Si rivolge spesso ai servizi di emergenza È vittima di incidente stradale (senza impatto con altre auto) sia come autista che come passeggero Dalla comparsa della malattia o della lesione alla richiesta di aiuto c’è un INTERVALLO DI TEMPO PROLUNGATO

Le Aree da esplorare nella valutazione dei rischi e del danno subito Tipologia e dinamica degli atti di violenza sulla donna (frequenza e durata) Stato psicofisico e comportamentale della donna (stato di salute, disturbi comportamentali, relazionali, psicosomatici, disfunzioni fisiologiche, le sue credenze circa la violenza e se si sente vittima o colpevole) Stato psicofisico e comportamentale dei figli (che ruolo assumono nelle dinamiche della violenza, con chi si identificano e cosa fanno)

Le Aree da esplorare nella valutazione dei rischi e del danno subito 4. Che rischi si corrono ad offrire aiuto alla donna (cosa pensa della violenza l’aggressore, possiede armi, eventuali discorsi su omicidio 5. Analisi del contesto familiare e sociale (altri interventi di aiuto o protezione attivati in precedenza e quali esiti hanno avuto, relazioni con le famiglie d’origine, supporto o rigidità, o rifiuto) 6. Relazione con i servizi formali e informali (la vittima mostra fiducia o diffidenza) 7. Valutazione delle risorse- area trasversale

Le Aree da esplorare nella valutazione dei rischi e del danno subito 7. Valutazione delle risorse- area trasversale (che posizione ha la donna circa la propria condizione ed i suoi legami, si sente sola, è consapevole, vuole essere aiutata, può essere attiva nel processo d’aiuto, ha ancora qualche energia, si può rinforzare la sua autostima)

LA VALUTAZIONE DELLE CONSEGUENZE DELLA VIOLENZA le conseguenze sono DRAMMATICHE soprattutto se a danni di un MINORE PRODUCONO SEMPRE UN DANNO PSICOFISICO SULLA DONNA E SUI MINORI È di fondamentale importanza intraprendere un percorso terapeutico di rielaborazione del trauma subito per le donne – lavoro nel gruppo Anche gli uomini violenti dovrebbero essere curati con un percorso psico-educativo di gruppo e individuale. Scegliere la formula di chiusura più adatta agli spettatori e alla presentazione: presentare un riepilogo, offrire alcune scelte, consigliare una strategia, suggerire un piano o stabilire una meta. Mantenere sempre presente lo scopo della presentazione per essere sicuri di raggiungere il proprio obiettivo. 33 33

I FATTORI CHE IMPEDISCONO DI GIUNGERE AD UNA DIAGNOSI PRECOCE DI VIOLENZA DOMESTICA E DI AVVIARE UN EFFICACE PERCORSO D’AIUTO fattori PROFESSIONALI limiti di tempo atteggiamento professionale di distacco scarse capacità di ascolto e di empatia (medicalizzare, psicologizzare, psichiatrizzare la violenza subita dalle donne; spostare il problema sul versante delle ipotetiche difficoltà bio-psicologiche della donna fattori LEGALI ED ISTITUZIONALI paura di implicazioni e complicazioni legali limitate risorse istituzionali politica sociale inadeguata

fattori SOCIO-CULTURALI tolleranza sociale verso la violenza norme e credenze sociali (“tra moglie e marito non mettere dito, i panni sporchi si lavano in famiglia”. Spesso anche la donna, consapevole di tali norme , evita di chiedere aiuto) insensibilità verso le vittime fattori PERSONALI idealizzazione del concetto di famiglia rispetto della privacy sensazione di impotenza storia personale di abuso

I FATTORI CHE FACILITANO UN CORRETTO AVVIO D’ INTERVENTO DI CONTRASTO DELLA VIOLENZA DOMESTICA: collegare la salute della donna alle sue condizioni di vita considerare le caratteristiche del ruolo e della vita quotidiana femminile come i luoghi in cui più facilmente si annida il rischio di violenza considerare ogni donna a rischio di violenza considerare la violenza all’interno della famiglia come la più consueta e la più diffusa delle violenze contro la donna ricordare che il PTSD è un disturbo per il quale l’agente eziologico è noto e che la violenza può essere individuabile prima che il quadro conclamato insorga

L’operatore deve inoltre EVITARE di: Mettere in pericolo la donna parlando della violenza di fronte al suo partner Mostrare incredulità, meraviglia o diffidenza Minimizzare o mostrare un atteggiamento “giudicante” con linguaggio verbale e non Forzarla a parlare o a sporgere denuncia Documentare eventuali lesioni o reperti in assenza del suo consenso

L’operatore deve invece informare la donna sull’eventuale rapporto violenza - malattia informare sull’esistenza di luoghi specifici (Servizi, Centri antiviolenza, ecc) dove la donna può affrontare i suoi problemi prima che si trasformino in malattia cronica

IL TRATTAMENTO TERAPEUTICO La donna dev’essere ACCOLTA e CREDUTA e la violenza deve prima essere ridotta ad evento subito, evitando di minimizzare e colpevolizzare Far comprendere che le reazioni della vittima erano le uniche possibili in quel contesto, non cercare mai di innestare nella vittima il dubbio, già per altro suo, che  vi sia stata una qualche partecipazione e condivisione di responsabilità; la donna quando chiede aiuto quasi mai lo fa inquadrando il problema, piuttosto parla dei suoi sintomi. Nel lavoro psicoterapeutico occorre ricomporre i frammenti, gradualmente e nel rispetto dei tempi della paziente. Valutare la presenza ed il peso dei sensi di colpa attraverso le colpevolizzazioni, l’isolamento, la riduzione della stima degli altri, dei giudizi positivi, con un decremento dell’immagine positiva di se.

I tre momenti della “guarigione” Creare condizioni che offrano un senso di sicurezza Ricordare ed elaborare il lutto Ricostruire i legami nella vita di tutti i giorni (i percorsi non sono mai lineari)

COSA E’ IMPORTANTE RESTITUIRE ALLA DONNA la capacità psicofisica di fronteggiare la situazione la contrattualità sociale per affrontare le conseguenze della violenza la possibilità di recuperare il potere e il controllo su di sé e sulla propria vita (empowerment)