La salute e gli immigrati Incontro Coordinamento Migrantes Piemonte e Valle d’Aosta 17 febbraio 2011 La salute e gli immigrati Salvatore Geraci Area sanitaria Caritas Roma Società Italiana di Medicina delle Migrazioni 1

Rivolgersi alla salute dei migranti non è solo una giusta causa umanitaria, ma è anche un bisogno per il raggiungimento di un miglior livello di salute e benessere di tutti coloro che vivono in Europa ... Conclusioni della Conferenza di Lisbona Presidenza Portoghese del Consiglio dell’Unione Europea, 2007 2

Salute in tutte le politiche Health Impact Assessment (HIA) Tutti i recenti documenti elaborati in Europa parlano di politiche per immigrati nei termini di: Salute in tutte le politiche Health Impact Assessment (HIA)

Società Italiana di Medicina delle Migrazioni Osservatorio Italiano Salute Globale Salute Globale: una chiave di lettura dei temi sanitari legati all’immigrazione

Salute Globale: una chiave di lettura Società Italiana di Medicina delle Migrazioni Osservatorio Italiano Salute Globale È la consapevolezza che la salute costituisce uno dei beni più intimi e vitali delle persone ed è al tempo stesso un bene indivisibile per l’umanità. Come l’ambiente, il clima, la sicurezza, la pace. parole chiave: equità, differenze, disuguaglianze

Equità Ogni persona dovrebbe avere l’opportunità di raggiungere il suo pieno potenziale di salute. Un sistema di salute equo non mira ad eliminare le differenze, ma a ridurre le diseguaglianze. … dare a tutti pari opportunità …

Le differenze nella salute Gli esseri umani differiscono nella salute, come in ogni altro attributo. Certe differenze sono inevitabili, e anche necessarie. Altre dipendono da scelte libere. Altre no.

Disuguaglianze nella salute Il termine disuguaglianza ha una dimensione morale ed etica. Si riferisce a differenze evitabili e non necessarie, quindi ingiuste. … ha anche una dimensione politica, ad esempio accesso e fruibilità

Diritto alla tutela della salute Costituzione Italiana Diritto di I generazione Diritto alla tutela della salute Costituzione Italiana Diritto di II generazione Diritto alla assistenza sanitaria Organizzazione dell’assistenza Legge 833 del 1978 Istituzione del SSN Il passaggio dal Diritto enunciato alla quotidianità è condizionato da vari fattori: … situazioni socio-economiche, scelte politiche-programmatiche, capacità di organizzazione dei cittadini per dar voce ai propri diritti, ... S. Geraci, 1997

Il principio ispiratore l’Art. 32 della nostra Costituzione “La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti. Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana”. Società Italiana di Medicina delle Migrazioni

Il principio ispiratore Marco Ferrero Il principio ispiratore “garantito ad ogni persona come un diritto costituzionalmente condizionato all'attuazione che il legislatore ne dà attraverso il bilanciamento dell'interesse tutelato da quel diritto con gli altri interessi costituzionalmente protetti” (C. Cost. 267/98, 247/92, 218/94, 304/94, 455/90) Introduce un diritto fondamentale della persona e di interesse per la collettività. Condizionato? “va garantito il nucleo irriducibile del diritto alla salute protetto dalla Costituzione come ambito inviolabile della dignità umana, il quale impone di impedire la costituzione di situazioni prive di tutela, che possano appunto pregiudicare l'attuazione di quel diritto” (C.Cost. 267/98, 309/99, 509/00). Il diritto alla salute non subisce limitazioni fondate sulla cittadinanza e sullo status giuridico. Con riferimento ai diritti spettanti al non cittadino: lo straniero è “titolare di tutti i diritti fondamentali che la Costituzione riconosce come spettanti alla persona” (C. Cost. 148/08). 11

Immigrazione in Italia: storia del diritto all’assistenza per tutti Risposta assistenziale e di ricerca spontanea Società Italiana di Medicina delle Migrazioni Nostra elaborazione su dati Istat 2009 - SIMM 12 12

Società Italiana di Medicina delle Migrazioni Società scientifica che ha come finalità garantire accesso e fruibilità ai servizi sanitari dei cittadini migranti 850 soci in tutta Italia in punti “strategici” come osservazione ed impegno la conoscenza e la formazione e come elementi necessarie all’integrazione reciproca e come strada maestra per la fruibilità

Società Italiana di Medicina delle Migrazioni Ogni due anni una Consensus Conference sui temi sanitari dell’immigrazione Si conclude con raccomandazioni operative, valutazioni di politiche sanitarie e proposte di azione www.simmweb.it

Immigrazione in Italia: storia del diritto all’assistenza per tutti Organizzazione in rete e proposta di politica sanitaria Risposta assistenziale e di ricerca spontanea Società Italiana di Medicina delle Migrazioni Nostra elaborazione su dati Istat 2009 - SIMM 15 15

Sull’immigrazione, in Italia politiche sanitarie inclusive Dal 1995 l’Italia ha scelto “politiche sanitarie inclusive” in un’ottica di tutela sanitaria senza esclusioni …. Ciò ha avuto l’espressione più alta nelle normative, tuttora in vigore, emanate con la legge 286 del 1998 e documenti collegati. 16

Immigrazione in Italia: storia del diritto all’assistenza per tutti Organizzazione in rete e proposta di politica sanitaria Risposta assistenziale e di ricerca spontanea Organizzazione di un corpo giuridico inclusivo Società Italiana di Medicina delle Migrazioni Nostra elaborazione su dati Istat 2009 - SIMM 17 17

L’impianto normativo attuale Legge 6 marzo 1998, n. 40 (Legge “Turco-Napolitano) Disciplina dell’immigrazione e norme sulla condizione dello straniero Articoli sanitari: 32, 33 e 34 D.Lgs. 25 luglio 1998, n. 286 Testo Unico delle disposizioni concernenti la disciplina dell’immigrazione e norme sulla condizione dello straniero Articoli sanitari: 34, 35 e 36 D.P.R. 31 agosto 1999 Regolamento recante le norme d’attuazione del Testo Unico ... Articoli sanitari: 42, 43 e 44 Circolare Ministro Sanità n°5 del 24 marzo 2000 Indicazioni applicative del Decreto Legislativo 25 luglio 1998, n. 286 Società Italiana di Medicina delle Migrazioni

L’impianto normativo attuale di salute anche dei soggetti È stato costruito un corpo giuridico coerente e moderno con una chiara volontà di inclusione ordinaria degli stranieri nel sistema di tutela della salute di tutti i cittadini e di intercettare il bisogno e la domanda di salute anche dei soggetti ai margini del sistema. Salvatore Geraci, Roma 2000

Circa 3 milioni di occupati Motivi della presenza stranieri inizio 2010 Circa 97% SSN Circa 3 milioni di occupati 45% donne Salvatore Geraci, Roma 2010

Principali indicazioni previste Testo Unico - Regolamento d'Attuazione - Circolare Ministeriale D.Lgs. 25 luglio'98, n°286 - D.P.R. 31 agosto'99, n°394 - n°5 del 24 marzo'00 Principali indicazioni previste Ampliamento delle garanzie di assistenza per gli Stranieri Temporaneamente Presenti (irregolari e clandestini) Garanzia di cure ospedaliere e ambulatoriali per urgenze, malattie essenziali, medicina preventiva e riabilitativa Particolare tutela per donne e minori Attenzione alle malattie infettive ed alla profilassi internazionale Divieto di segnalazione all'autorità prefettizia dell'irregolare che ha usufruito di una prestazione sanitaria Salvatore Geraci, Maurizio Marceca, Roma 2000

oggi La Medicina delle Migrazioni AUMENTO ACCESSIBILITA’ Riduzione differenza indicatori salute materno infantili Aumento ricoveri in DH Riduzione tassi AIDS, riduzione ricoveri tb e stabilizzazione tassi... AUMENTO FRAGILITA’ SOCIALE Forte incidenza incidenti sul lavoro (anche mortali) 16,7% Tassi IVG 3-5 volte maggiori delle italiane Alta percentuale di ricoveri impropri ... TRANSIZIONE EPIDEMIOLOGICA da malattie acute a cronico-degenerative Salvatore Geraci, Roma 2009

Advocacy Empowerment Immigrazione in Italia: storia del diritto all’assistenza per tutti Organizzazione in rete e proposta di politica sanitaria Risposta assistenziale e di ricerca spontanea Organizzazione di un corpo giuridico inclusivo Società Italiana di Medicina delle Migrazioni Advocacy Empowerment Nostra elaborazione su dati Istat 2009 - SIMM 23 23

P O L I T I C H E I m m i g r a z i o n e & s a l u t e PER LA SALUTE DEGLI IMMIGRATI Politica sull’immigrazione e asilo Politica sull’assistenza sanitaria Politiche Nazionali Sicurezza Legislazione “esclusiva” Legislazione “concorrente” Iniziative locali di “sicurezza” Politica locale sull’integrazione e di di welfare Società Italiana di Medicina delle Migrazioni

Leggi locali sull’immigrazione legge abrogata Nessuna legge presente Emanata prima del 1998 legge Impugnata “inutilmente” Emanata tra il 1999 e il 2005 legge impugnata “inutilmente” Emanata tra il 2006 e il 2010 Piani triennali o annuali sull’immigrazione Piani sanitari o socio-sanitari locali Delibere, determine, note e circolari Oltre 700 atti 25

Atti normativi locali sull’assistenza ai (neo)comunitari senza copertura sanitaria Atto più restrittivo delle indicazioni ministeriali del 2008 Codice CTA Comunitario temporaneamente assistito ** Codice CSCS Comunitario senza copertura sanitaria Solo trasmissione delle indicazioni ministeriali del 2007 Assenti Presenti (riferimento ai neocomunitari) Codice ENI Europeo non in regola Codice ENI Europeo non iscritto * Presenti (riferimento ai comunitari) Codice STP Straniero Temporaneamente Presenti * Codice non specificato nell’atto ** Rilasciato 1 solo codice ENI 26

2008 - 2009

Osservatorio sulle Politiche sanitarie locali per immigrati e romanì Dichiarazioni delle Regioni contro l’abrogazione del “divieto di segnalazione” 9.02.09 - 20.04.09 Area Sanitaria Caritas Roma, 2009 29

Osservatorio sulle Politiche sanitarie locali per immigrati e romanì Circolari/note per confermare il “divieto di segnalazione” 9.07.09 - 28.10.09 Area Sanitaria Caritas Roma, 2009 31

2010 ANSA - TRIESTE, 23 NOV - Il Consiglio regionale del Friuli Venezia Giulia ha respinto un documento della Lega Nord che chiedeva l'introduzione, a livello nazionale, dell'obbligo di segnalazione degli stranieri irregolari alle autorita' competenti anche in ambito sanitario. Il voto - 11 favorevoli, 28 contrari e 7 astenuti 28 novembre 2010

domani La tutela sanitaria degli immigrati La fase dell’esclusione fino al decreto Dini - 1995 L’altro ieri La fase dell’accesso fino al Progetto Obiettivo (che c’era ma non c’è mai stato) ieri oggi La fase dell’arroganza politica del gambero; della sicurezza; del regionalismo La fase delle disuguaglianze domani o … la fase delle fruibilità Salvatore Geraci, Roma 2010

Progetto “MIGRAZIONE E SALUTE” Promosso e finanziato dal Ministero della Salute Coordinato dall’Istituto Superiore di Sanità Unità Operativa 3: Area sanitaria Caritas di Roma Analisi delle politiche locali per la promozione e la tutela della salute degli immigrati Obiettivo specifico: Analizzare in modo comparativo le politiche regionali (attraverso atti formali) circa la salute degli immigrati ed individuare le politiche più adeguate 34 34

Costruzione Indici confrontabili nel tempo e nello spazio Progetto “MIGRAZIONE E SALUTE” Promosso e finanziato dal Ministero della Salute Coordinato dall’Istituto Superiore di Sanità Unità Operativa 3 Area sanitaria Caritas di Roma Obiettivo specifico: Analizzare in modo comparativo le politiche regionali (attraverso atti formali) circa la salute degli immigrati ed individuare le politiche più adeguate Costruzione Indici confrontabili nel tempo e nello spazio 35 35

Linee guida (variabile 1) Progetto “MIGRAZIONE E SALUTE” Unità Operativa 3 Analisi politiche locali Linee guida (variabile 1) Se presenti direttive ufficiali volte a fornire chiarimenti sulla normativa nazionale e locale per uniformarne l’applicazione all’interno dei servizi sanitari Assente Cenni Approfondita 36

Analisi del bisogno Progetto “MIGRAZIONE E SALUTE” Unità Operativa 3 Analisi politiche locali Analisi del bisogno (variabile 2) Se legge e piano immigrazione non fossero stati abrogati, sarebbe approfondita Se previsti strumenti per monitorare in maniera sistematica il bisogno di salute degli immigrati, inclusa la presenza di un osservatorio regionale per l’analisi complessiva del fenomeno migratorio sul proprio territorio Assenti Presenti alcuni strumenti Presente anche osservatorio 37

Prevenzione e promozione della salute (variabile 3) Progetto “MIGRAZIONE E SALUTE” Unità Operativa 3 Analisi politiche locali Se legge e piano immigrazione non fossero stati abrogati, sarebbe approfondita Prevenzione e promozione della salute (variabile 3) Se previste azioni di prevenzione rivolte agli immigrati o interventi di promozione della salute che possano incidere sui determinanti di salute Due settori chiave: salute materno-infantile e salute nei luoghi di lavoro Non prevista Cenni Approfondita 38

Formazione (variabile 4) Progetto “MIGRAZIONE E SALUTE” Unità Operativa 3 Analisi politiche locali Formazione (variabile 4) Se legge e piano immigrazione non fossero stati abrogati, sarebbe approfondita Se previste attività di formazione per il personale sanitario sui temi della salute degli stranieri, della medicina delle migrazioni e dell’approccio transculturale e se presenti indicazioni per realizzarle in maniera efficace Non prevista Cenni Approfondita 39

Mediazione in sanità Progetto “MIGRAZIONE E SALUTE” Unità Operativa 3 Analisi politiche locali Se legge e piano immigrazione non fossero stati abrogati, sarebbe approfondita Mediazione in sanità (variabile 5) Se previsti meccanismi per facilitare l’accesso e la fruizione dell’assistenza sanitaria agli immigrati, dall’utilizzo di materiale informativo multilingue, all’introduzione dei mediatori culturali nei servizi, al riorientamento o adeguamento organizzativo e procedurale dei servizi Non prevista Cenni Approfondita 40

Assistenza irregolari (variabile 6) Progetto “MIGRAZIONE E SALUTE” Unità Operativa 3 Analisi politiche locali Assistenza irregolari (variabile 6) Modalità con cui viene garantita l’assistenza agli immigrati non in regola con le norme relative al soggiorno Bassa Media Alta 41

Assistenza ai comunitari Progetto “MIGRAZIONE E SALUTE” Unità Operativa 3 Analisi politiche locali Atto più restrittivo delle indicazioni ministeriali del 2008 Assistenza ai comunitari (variabile 7) Solo trasmissione delle indicazioni ministeriali del 2007 Direttive specifiche per garantire l’assistenza ai comunitari sprovvisti di copertura sanitaria Assente Presente di trasmissione Presente specifica 42

Variabili per la valutazione politiche locali e calcolo indici sintetici V1 linee guida V2 analisi del bisogno V3 prevenzione e promozione della salute V4 formazione V5 mediazione in sanità V6 assistenza agli irregolari V7 assistenza ai comunitari Metodo riduzione spazio attributi/combinazione delle variabili V1 V4 V5 V2 A C V3 Indice sintetico V6 D B V7

Impatto delle politiche Progetto “MIGRAZIONE E SALUTE” Unità Operativa 3 Analisi politiche locali Gruppi Immigrazione e Salute - GrIS - Impatto delle politiche Un limite da tenere presente Analisi fatta sugli atti formali Ambiti locali con atti significativi nella realtà possono avere significative criticità Realtà locali con scarsa e poco significativa produzione formale, possono avere nella prassi una attenzione ed una organizzazione adeguata Unità territoriali della Società Italiana di Medicina delle Migrazioni www.simmweb.it GrIS attivi GrIS in fase di costituzione Nessun GrIS 44 44

Indice sintetico sul livello di avanzamento delle politiche sanitarie locali Se legge e piano immigrazione non fossero stati abrogati, sarebbe alto Basso Medio Alto

Indice di impatto delle politiche sanitarie locali Se legge e piano immigrazione non fossero stati abrogati, sarebbe ottimo Eccellente Ottimo Buono Sufficiente Scarso Minimo

Documentazione su www.simmweb.it Invito ad aggiornarci costantemente s.geraci@areasanitaria.it

... le misure sanitarie per i migranti che siano ben gestite, inclusa la salute pubblica, promuovono il benessere di tutti e possono facilitare l’integrazione e la partecipazione dei migranti all’interno dei Paesi ospitanti promuovendo l’inclusione e la comprensione, contribuendo alla coesione, aumentando lo sviluppo. Dichiarazione di Bratislava a conclusione dell’8a Conferenza dei Ministri Europei della Salute, 2007 48

… affinché vengano riconosciuti, riaffermati e promossi ad ogni livello, dai singoli, dalla comunità e dalle istituzioni, diritti e dignità di tutti, senza nessuna esclusione.

INFORMAZIONI: http://master.idente.net/ Grazie per l’attenzione Tel. 06.4454791 s.geraci@areasanitaria.it www.simmweb.it 50