Cosa vuol dire “gestire appropriamente il paziente affetto da bpco” LA VALUTAZIONE FARMACOLOGICA NELLA TERAPIA DELLA BPCO: EFFICACIA E COSTI Elga Cagliero Cosa vuol dire “gestire appropriamente il paziente affetto da bpco” Cuneo 24 settembre 2011

Il sistema nazionale per le linee guida http://www.snlg-iss.it/ Il SNLG elabora, aggiorna e diffonde raccomandazioni evidence based per la pratica clinica secondo regole definite Il SNLG fornisce uno strumento, la banca dati comparativa, che semplifica le ricerche e il reperimento delle linee guida internazionali per un primo giudizio sulla affidabilità in termini di valutazione comparata e sui possibili problemi di trasferibilità Lo scopo della Banca di Linee Guida del SNLG è di creare un confronto analitico, utile e agevolmente consultabile sugli aspetti clinicamente più rilevanti di una patologia

Il SNLG e gestione della BPCO http://www.snlg-iss.it/bdc_bpco# La revisione sistematica della letteratura sulla gestione della BPCO è aggiornata al 2008: sono state selezionate e valutate qualitativamente 8 LG, pubblicate nel periodo gennaio 2003 - maggio 2008 Le 8 LG reperite sono state ordinate sulla base della validità interna, quantificata utilizzando i punteggi ottenuti con il metodo AGREE e individuando così le 3 migliori: NICE (2004), ACP (2007) e AUS/NZ (2007) A queste sono state aggiunte anche le LG GOLD (2007) e ATS/ERS (2004) in quanto rappresentano l’opinione delle principali società scientifiche sull’argomento, sono largamente conosciute e utilizzate e costituiscono un riferimento culturale rilevante per le specialità mediche coinvolte nella gestione del paziente con BPCO

Nuovi aggiornamenti sulle LG NICE 2010 The American College of Physicians (ACP), American College of Chest Physicians (ACCP), American Thoracic Society (ATS), and European Respiratory Society (ERS) hanno stilato un unico documento che risulta essere l'aggiornamento delle LG ACP del 2007, pubblicato su Annals of Internal Medicine ad agosto di ques'anno. Ann Intern Med. 2011;155:179-191 GOLD 2010 Non ci sono stati aggiornamenti sulle LG AUS/NZ

TERAPIA FARMACOLOGICA Tutte le LG (a parte le LG ACP che non affrontano l'argomento) concordano che la disassuefazione dal fumo è prioritaria e deve essere indicata al primo posto nella terapia consigliata La motivazione personale del fumatore risulta la condizione indispensabile per la buona riuscita del trattamento Terapia sostitutiva nicotinica, bupropione e vareniclina sono terapie farmacologiche efficaci e secondo le LG una di queste dovrebbe essere somministrata in aggiunta ai consigli pratici ed in assenza di controindicazioni Una revisione sistematica della Cochrane di 6 RCTs su 4.924 soggetti indica, che a 1 anno, la vareniclina aumenta le probabilità di astensione continuativa dal fumo di 3 volte rispetto al placebo e 1,6 volte rispetto al bupropione Si tratta di terapie che possono comportare ADR anche gravi Un trattamento di 12 settimane con vareniclina (2mg/die, Champix) ha un costo di 380 €; uno di 8 settimane con bupropione (300mg/die, Zyban) ha un costo di 183 €, analogo a quello con un sostituto della nicotina (1 cerotto/die). Sono tutti trattamenti a carico del paziente

TERAPIA FARMACOLOGICA Tutte le LG affermano che la terapia farmacologica non modifica la storia di malattia e che il suo ruolo è sintomatico: migliorare i sintomi, la disabilità e la qualità di vita dei pazienti Tutte sono concordi sul riservare il trattamento solo a pazienti sintomatici, indipendentemente dai valori registrati alla spirometria Alcune differenze nelle LG si riscontrano nella modalità di trattamento sia in termini di scelta del momento di inizio della terapia che di scelta di classi di farmaci Le LG ACP non menzionano l'uso dei broncodilatori a breve durata d'azione, dei derivati xantinici, mucolitici e dei vaccini

Broncodilatatori inalatori a breve durata d'azione Le LG NICE raccomandano di iniziare il trattamento con broncodilatatori inalatori a breve durata d’azione SABA (salbutamolo, fenoterolo) o SAMA (ipratropio e ossitropio) in presenza di sintomi invalidanti quali dispnea e limitazione allo sforzo fisico, indipendentemente dai valori di FEV1 registrati alla spirometria. Solo i SABA vengono indicati per l'utilizzo anche negli stadi più gravi Le LG GOLD e le LG AUS/NZ ne prevedono l'utilizzo al bisogno in tutti gli stadi della malattia a partire da quello lieve (per le GOLD anche FEV1 Le LG ACP, ACCP, ATS e ERS non menzionano l'uso al bisogno dei broncodilatatori inalatori a breve durata d’azione per il sollievo della sintomatologia acuta Tra questi farmaci il salbutamolo è a brevetto scaduto

Terapia di mantenimento negli stadi moderati LG VALORI DI FEV1 TERAPIA NICE FEV1  50% Monoterapia con LABA o LAMA* ACP, ACCP, ATS e ERS 60%< FEV1< 80% Suggeriscono l'uso di broncodilatatori inalatori GOLD 50% FEV1< 80% Trattamento con 1 o più broncodilatatori a lunga durata d'azione AUS/NZ / L'uso di LABA o LAMA determina un miglioramento prolungato dei sintomi * Il LAMA è da preferire alla somministrazione regolare di un SAMA 4 volte al giorno

Terapia di mantenimento negli stadi moderati In italia sono disponibili i seguenti LABA: Salmeterolo a durata d’azione > 12 ore Formoterolo a durata d’azione > 12 ore Indacaterolo a durata d'azione > 24 ore Come LAMA è disponibile solo il tiotropio con durata d’azione > 24 ore Il vantaggio della maggiore durata d'azione è la monosommistrazione giornaliera Il costo annuale di una monoterapia con indacaterolo ad entrambi i dosaggi (150 e 300 mcg) e di salmeterolo 50 mcg 2 volte/die è analogo (429 € vs 401 €). La terapia con formoterolo generico 12 mcg 2volte/die è inferiore (232,9 €), ma se si usano le dosi massime la terapia è meno vantaggiosa. Il costo del trattamento con tiotropio in monoterapia (609,6€) è maggiore del 30% a quello di indacaterolo e salmeterolo

Terapia di associazione negli stadi gravi LG VALORI DI FEV1 TERAPIA NICE FEV1 50% Associazione di LABA+ICS o LAMA* ACP, ACCP, ATS e ERS FEV1 < 60% Raccomandano monoterapia con LABA o LAMA e suggeriscono la terapia di associazione con ICS GOLD 30% FEV1< 50% Aggiungere corticosteroidi inalatori AUS/NZ / Considerare l'uso di corticosteroidi inalatori Sia le NICE che ACP asseriscono che la scelta della specifica terapia dovrebbe essere fatta in base alla preferenza del pz, ai costi, al profilo degli eventi avversi

Terapia cortisonica Tutte le LG sono concordi nell'affermare che la somministrazione dei soli corticosteroidi inalatori come monoterapia non è raccomandata nella BPCO In pazienti con BPCO moderata-molto grave la somministrazione di corticosteroidi inalatori, sia associati che non associati a broncodilatatori, può aumentare il rischio di polmonite L’uso prolungato di corticosteroidi per via orale è unanimemente sconsigliato Il trattamento regolare con corticosteroidi inalatori viene pertanto raccomandato solo se associato ad un LABA, e limitatamente a pazienti con VEMS ≤ 50% del teorico e storia di frequenti riacutizzazioni

Terapia con teofillinici Le LG GOLD riportano che la teofillina può essere aggiunta ai farmaci broncodilatatori inalatori a lunga durata d’azione quando questi non risultino adeguatamente efficaci. Tuttavia, in considerazione dei possibili effetti collaterali e della necessità di monitoraggio dei livelli plasmatici, deve essere valutata nel singolo paziente in termini di rapporto rischio/beneficio Le NICE ne ammettono l’utilizzo in caso di non risposta ai broncodilatatori inalatori e aggiungono che può essere usata nei pazienti che non sono in grado di usare i dispositivi per inalazione e raccomanda di diminuire la dose in caso di contemporanea somministrazione di macrolidi o flurochinoloni

Terapia con mucolitici Le LG NICE e AUS/NZ consigliano l’utilizzo di mucolitici solo in pazienti con tosse cronica produttiva e di continuarli in caso di miglioramento della sintomatologia, ma di non usarli di routine per prevenire le esacerbazioni Le GOLD non sono dello stesso avviso, in quanto l’evidenza di efficacia è scarsa e controversa

Ossigenoterapia a lungo termine Tutte le LG sono concordi sull'efficacia dell’ossigenoterapia a lungo termine nell'aumentare la sopravvivenza e diminuire le percentuali di ricovero I valori di PaO2 indicati da tutte le LG sono < 55 mmHg, le GOLD e NICE estendono la raccomandazione anche ai pazienti con PaO2compresa tra 55 e 60 mmHg associata a segni clinici di scompenso respiratorio o del circolo cardiopolmonare Le NICE sottolineano che i medici dovrebbero essere consapevoli che una terapia impropria con ossigeno potrebbe causare depressione respiratoria Nella nostra ASL sono attualmente in trattamento con ossigenoterapia a lungo termine 864 pazienti Attualmente il costo mensile è di 89 € forfettari con dotazione di contenitore e stroller

L'importanza dell'educazione al paziente I dispositivi per la terapia inalatoria esistenti sono numerosi, di vario tipo ed ognuno di essi è azionato secondo modalità tecnologiche diverse Tutti presentano una certa difficoltà per il paziente (necessità di coordinazione tra l’erogazione del farmaco e l’inalazione per gli spray, forte aspirazione per le polveri) Il paziente deve poter conoscere molto bene i dispositivi ed essere addestrato ad usarli correttamente in modo da potenziare l'aderenza alla terapia e prevenire le crisi e le riacutizzazioni L’effettivo apprendimento della corretta tecnica di utilizzo andrebbe verificato regolarmente

Costi della terapia-Rapporto OSMED Nel 2010 i farmaci del sistema respiratorio occupano il 5° posto per spesa territoriale con una sostanziale stabilità sia della spesa (+0,7%) che dei consumi (-0,9%) rispetto al 2009 Al primo posto per spesa territoriale si confermano i beta 2 agonisti in associazione, con un ulteriore aumento sia nella spesa (+3,9%) sia nella prescrizione (+2,1%) L’aumento è dovuto principalmente all’associazione salmeterolo+fluticasone, che rappresenta il 27,6% della spesa pro capite per farmaci respiratori Tra le associazioni di LABA e steroidi inalatori sono da segnalare l’aumento di spesa e di consumo di beclometasone+formoterolo (+25,6% e +22% rispetto al 2009) Da sottolineare che l’associazione beclometasone+formoterolo (Formodual, Foster, Inuver) è attualmente registrata solo per l’ impiego nell’asma e non nella BPCO

INDICATORI DI INAPPROPRIATEZZA Nella BPCO le associazioni tra  agonisti e ICS sono raccomandate in presenza di malattia grave ed esclusivamente allo scopo di alleviare i sintomi, migliorare la resistenza allo sforzo e ridurre le riacutizzazioni In una recente metanalisi, il trattamento con ICS per un periodo superiore a 24 settimane ha dimostrato un aumentato rischio di polmonite soprattutto nei pazienti gravi Mancanze di evidenze nell'utilizzo degli antileucotrieni in pazienti con BPCO (indicazione non registrata) Dal data base Health Search dei MMG sono stati quindi elaborati i dati relativi ai seguenti indicatori di appropriatezza: Numero di pazienti esposti al trattamento con ICS (da soli ed in associazione) per un periodo superiore a 168 giorni (espressi in DDD) [numeratore], nei pazienti con diagnosi di BPCO [denominatore] Numero di pazienti esposti al trattamento con antileucotrieni [numeratore], nei pazienti con diagnosi di BPCO [denominatore]

INDICATORI DI INAPPROPRIATEZZA RISULTATI L’uso di ICS per un periodo superiore a 168 giorni si attesta al 20,1% dei pazienti affetti da BPCO nel corso dell’anno 2010, con una riduzione dell’1,1% rispetto all’anno 2009. Il dato regionale si assesta sui 24% Nel 2010 l’esposizione agli antileucotrieni risulta pari all’1,9% dei soggetti affetti da BPCO, un dato che si mantiene stabile rispetto a quanto osservato nel 2009. Il dato regionale è di un 2% in lievissimo aumento rispetto al 2009 (+0,2%)

Dati ASL CN1 Nel 2010, nella nostra ASL il gruppo dei farmaci respiratori si colloca al 4° posto in ordine di spesa Abbiamo condotto un'analisi sul data base delle prescrizioni farmaceutiche anno 2010: Criteri di inclusione Pazienti con età > 45 anni prescrizione di farmaci con codice ATC: R03 Criteri di esclusione: Pz con esenzione per asma (007) prescrizioni di antileucotrienici, sostanze antiallergiche, associazioni LABA+ICS con indicazione registrata per l'asma, associazione beclometasone formoterolo

Dati ASL CN1 Sono stati individuati 18.968 pazienti di cui il 51,7% femmine Prevalenza stimata in base alla popolazione della ASL CN1: 20.650 pazienti 48,3% Soggetti 51,7% Fasce di età

Dati ASL CN1 N. di confezioni Il dato aziendale conferma quello nazionale relativamente ad un ampio utilizzo delle associazioni con cortisonici ed evidenzia un maggior ricorso al tiotropio rispetto ai LABA Considerevole anche il n. di confezioni di short-acting prescritti

Dati ASL CN1 Spesa (€) Il dato di spesa relativo ai pazienti individuati ammonta a 3.343.696 €, di cui il 44% è dato dalle associazioni con ICS e il 37% da tiotropio

Short-acting: Casi di inappropriatezza? Nell'anno 2010, a 2.942 assistiti è stata prescritta almeno una confezione di broncodilatatori a breve durata d'azione. A 87 pazienti sono state prescritte più di 16 confezioni Non considerando le formulazioni per nebulizzatori, 75 pazienti hanno ricevuto una media di 24 confezioni all'anno Caso limite: 47 confezioni di salbutamolo in associazione a terapia LABA+ICS Anche il numero di confezioni di formulazioni per nebulizzatori sembra elevato (32 confezioni di media all'anno nei 12 pazienti individuati)

ICS: Casi di inappropriatezza? Nell'anno 2010, a 11.617 assistiti è stata prescritta almeno una confezione di ICS non associati A 159 pazienti sono state prescritte più di 16 confezioni, anche se si tratta per la quasi totalità di formulazioni per aerosol o nebulizzatori A 1.167 pazienti sono state invece prescritte più di 7* confezioni/annue di ICS associati, di questi il 75% (876) ha ricevuto una media di 10 confezioni di associazioni inalatorie, superando quindi i 168 giorni di trattamento previsti dall'indicatore nazionale *Le formulazioni per inalazione in commercio, utilizzate alla dose da scheda tecnica, coprono un mese di trattamento

Conclusioni Anche se l'analisi condotta presenta dei bias, evidenzia dei profili prescrittivi che dovrebbero essere oggetto di ulteriore approfondimento al fine di ottimizzare l’efficacia del trattamento L‘alta prescrizione di broncodilatori short acting è attribuibile ad un cattivo uso dei dispositivi da parte del paziente o a un peggioramento della malattia? In entrambi i casi fondamentale il dialogo tra medico e paziente e l’educazione di quest’ultimo alle corrette modalità di utilizzo dei diversi farmaci