Impact of anosognosia on rehabilitation Many studies showing the negative impact of neglect on the functional outcome (Pedersen et al., 1997; Katz et al.; Pinedo et al., 2000; Cherney et al., 2001) A few studies have shown a negative impact of neglect on the recovery of hemiplegia Katz et al., Arch Phys Med Rehabil., 1999

But what about anosognosia for hemiplegia? Pedersen et al., 1996, 1997 Jehkonen et al., 2000 Hartman-Mayer et al., 2001 (AHP) Appelrose et al., 2003, negative impact, but for patients who were already impaired before the stroke.

To evaluate the rehabilitative role of ansognosia in neglect patient Gialanella et al., 2005 30 RH stroke patient Severe left hemiplegia Without previous functional impairment To evaluate the rehabilitative role of ansognosia in neglect patient 15 N+A- 15 N+A+

Patients were examined twice: on admission (23 days after the stroke) on discharge (59 days after the stroke) N+A- patients showed a significative functional improvement with respect to N+A+ patients The prognosis of patients with neglect is worsened by the presence of AHP

It is extremely difficult to motivate a patient to regain an ability that she/he does not know was lost (Gialanella et al., 2005)

Explanations? Motivational Neuropsychological Hemispheric symmetries Dissociation between upper and lower limb anosognosia Physiological manipulations Different prevalence in chronic and acute phase Wada test 1. Discarded on clinical/experimental grounds (Bisiach and Geminiani, 1991)

Carpenter et al., Brain. 1995. 31 patients with unilateral temporal lobe pathology were tested during intracarotid sodium amytal testing (ISA) before epilepsy surgery. Recall of arm weakness was examined by questioning at the end of the test, when memory for items presented during the hemiplegia was also examined. Significantly more patients did not recall left arm weakness than right arm wakness. Impairment in recalling right arm weakness was significantly associated with pathology in the temporal lobe on the non-injected side and with impaired recognition of the memory items. Impairment in recalling left arm weakness was independent of both.  Examination of cases where injection was contralateral to a hemisphere without pathology, and which showed normal memory capacity under ISA conditions, revealed that 87% recalled right arm weakness, but only 22% recalled left arm weakness.

Ipotesi: L’anosognosia è parte della sindrome del neglect (Bisiach and Berti, 1987); ma pazienti con anosognosia pura (e.g Bisiach et al. 1986; Berti et al., 1996) 2. Ipotesi del personal neglect Ma doppie dissociazioni anche nel test di WADA(Adair et al., 1995) 3. La ‘discovery’ hypothesis (Levine et al., 1991) I pazienti non ‘scoprono’ l’emiplegia per la presenza di disordini concomitanti sensoriali e cognitivi Ma doppie dissociazioni 4. Compromissione di un sistema generale di monitoraggio Questo prevederebbe una compromissione del monitoraggio per tutti I disordini neurologici e neuropsicologici concomitanti. Però dissociazioni tra AHP e anosognosia per neglect dyslexia e neglect nel disegno (Berti et al., 1996)

Doppia dissociazione tra AHP e neglect 10/21 avevano AHP 17/21 avevano neglect AHP+N+ AHP+N- AHP-N+ AHP-N- 9 Age 78.7 Raven 24.5 1 Age 56 Raven 24 8 Age 76,6 Raven 26.8 3 Age 76.3 Raven 25.5

Ipotesi: L’anosognosia è parte della sindrome del neglect (Bisiach and Berti, 1987). Ma pazienti con anosognosia pura (e.g Bisiach et al. 1986; Berti et al., 1996) 2. Ipotesi del personal neglect Ma doppie dissociazioni anche nel test di WADA (Adair et al., 1995) 3. La ‘discovery’ hypothesis (Levine et al., 1991) I pazienti non ‘scoprono’ l’emiplegia per la presenza di disordini concomitanti sensoriali e cognitivi Ma doppie dissociazioni 4. Compromissione di un sistema generale di monitoraggio Questo prevederebbe una compromissione del monitoraggio per tutti I disordini neurologici e neuropsicologici concomitanti. Però dissociazioni tra AHP e anosognosia per neglect dyslexia e neglect nel disegno (Berti et al., 1996)

Ipotesi: L’anosognosia è parte della sindrome del neglect (Bisiach and Berti, 1987). Ma pazienti con anosognosia pura (e.g Bisiach et al. 1986; Berti et al., 1996) 2. Ipotesi del personal neglect Ma doppie dissociazioni anche nel test di WADA(Adair et al., 1995) 3. La ‘discovery hypothesis’ (Levine et al., 1991) I pazienti non ‘scoprono’ l’emiplegia per la presenza di disordini concomitanti sensoriali e cognitivi Ma doppie dissociazioni 4. Compromissione di un sistema generale di monitoraggio Questo prevederebbe una compromissione del monitoraggio per tutti I disordini neurologici e neuropsicologici concomitanti. Però dissociazioni tra AHP e anosognosia per neglect dyslexia e neglect nel disegno (Berti et al., 1996)

Ipotesi: Ansognosia is part of the neglect syndrome (Bisiach and Berti, 1987). A few patients with anosognosia without neglect 2. Personal neglect hypothesis  but double dissociation also showed in WADA test (Adair et al., 1995) 3. The ‘discovery’ hypothesis (Levine et al., 1991) Patients do not discover the hemiplegia because of concomitant sensory and cognitive disorders But double dissociation 4. Compromissione di un sistema generale di monitoraggio Questo prevederebbe una compromissione del monitoraggio per tutti I disordini neurologici e neuropsicologici concomitanti. Però dissociazioni tra AHP e anosognosia per neglect dyslexia e neglect nel disegno (Berti et al., 1996)

34 hemiplegic patients, cronic phase. 9/34 anosognosia for hemiplegia Berti et al., 1996. 34 hemiplegic patients, cronic phase. 9/34 anosognosia for hemiplegia Long term memory  normal in all patients. Short term memory (digit span): in 7/9 normal; in 2/9 mild problem Verbal fluency  in 6/9 normal; in 3/9 pazienti impaired

Berti et al., JINS 1996 17/34 pazienti avevano neglect nel disegno (DN) 8/17 avevano anosognosia per DN 5/17 avevano AHP AHP+ AnosoDN+ AnosoDN- AHP- 3 2 5 7

Margherita: “i petali sono un po’ stretti. Per il resto va bene” Farfalla: “Non è molto bella, ma può andare

Gatto: “Mancano le gambe e il corpo” Farfalla: “Questa farfalla non volerà mai perché le manca l’ala di sinistra

9/34 pazienti avevano neglect dyslexia (ND) 7/9 pazienti avevano anosognosia per ND 5/9 pazienti avevano AHP AHP+ AnosoND+ AnosoND- AHP- 5 2

Titolo di giornale: “Scende in campo la solidarietà” Paziente: “ darietà” Esaminatore: “Ha senso?” Paziente: “Darietà non so che cosa vuol dire, ma sicuramente sul vocabolario ci sarà” Titolo di giornale: “Febbre nei partiti per l’esposto DC” Paziente: “ osto DC” Esaminatore: “Ha senso?” Paziente: “Osto l’ho sentito, ma non ho mai chiesto che cosa vuol dire”

Titolo di giornale: “Giuste le misure verso Andreotti” Paziente: “ reotti” Esaminatore: “Ha senso?” Paziente: “Reotti . . . Saranno i figli dei re!” Frase: “In primavera gli uccelli costruiscono il nido” Paziente: “ iscono il nido” Esaminatore: “Ha senso?” Paziente: “No questa frase non ha senso, ma io ho dei problemi a leggere perché non riesco a definire i margini”

L’anosognosia: non è semplicemente dovuta alla presenza di neglect personale o extrapersonale non può essere spiegata riconducendola alla presenza di altri disordini neurologici e neuropsicologici concomitanti non può essere vista come la conseguenza di un danno a un sistema generale di monitoraggio Piuttosto come conseguenza di un danno a un sistema di monitoraggio dominio specifico