Lezione 2° INFARTO MIOCARDICO (caso clinico discusso in aula) Prof. Alessandro Capucci Universita’ Politecnica delle Marche

Caso Clinico M.B. maschio 72 anni Visita ambulatoriale: il pz riferisce dolore epigastrico gravativo insorto a riposo 7 gg prima, irradiato posteriormente al dorso, durato circa 2 ore e accompagnato da nausea, poi scomparso. Il pz riferisce astenia e insonnia

Caso Clinico Anamnesi: 97 Kg, 168 cm Iperteso da 3 aa trattato con Enalapril (20mg 1cp) Col 220 mg/dl Ernia jatale da un anno Recente incidente stradale con trauma toracico, in quella occasione PA 190/115 mmHg

Caso Clinico E.O. Lieve soffio sistolico sulla carotide sx Polso tibiale post dx di ridotta ampiezza Sollevamento sistolico in IV spazio intercostale sull’emiclaveare Indici si vasculopatia. Sollevamento probabilmente dovuto ad un cuore ipertrofico conseguente all’ipertensione.

Caso Clinico 1) quali sono le possibili diagnosi? Extracardiache: Reflusso gastro-esofageo Ulcera Peptica Gastrite Pancreatite Colica biliare Emorragia digestiva Dissezione aortica Embolia polmonare Pleurite Non può essere dovuto ad ernia jatale perché il dolore non si irradia. Malattia da reflusso gastroesofageodolore urente retrosternale Ulcera gastrica dolore sordo indotto o esacerbato dall’assunzione di cibo Gastrite acuta dolore cronico, trafittivo che si irradia a sbarra, insorge dopo i pasti Colceistitemurphy positive

Caso Clinico Cardiache: SCA NSTEMI o Angina instabile SCA STEMI Pericardite

2) come arrivare alla corretta diagnosi? Caso clinico 2) come arrivare alla corretta diagnosi? Esami di primo livello: Esami ematochimici : markers biologici dell’infarto (dopo 7 gg  troponine cardiache) enzimi indicativi di pancreatite (amilasi, lipasi) D-D dimeri Emocromo (flogosi o anemizzazione) ECG a 12 derivazioni (dopo 7 gg?) test da sforzo (se non controindicato) Se gli enzimi sono negativi  episodio anginoso; se enzimi positivi  SCA (STEMI o non-STEMI); ripeti esami. Prova da sforzo(ecg) controindicata: infarto due gg prima. Se non posso fare ecg da sforzo faccio eco da sforzo o scinti da sforzo.

Caso clinico

Caso clinico Esami di secondo livello: Coronarografia Indagini atte ad individuare patologie gastroenetriche se indicate dagli esami di primo livello. Se il pz è ad alto rischio, la coronarogrf la faccio subito. È terapeutica quando la lesione è aggredibile per via endovascolare.

Caso clinico 3) cosa dicono le linee guida? GUIDELINES CHEST PAIN, ESC 2002 cfr. cause extracardiache. UNIVERSAL DEFINITION OF MYOCARDIAL INFARCTION, ESC 2007

Figure 2 Algorithm for the diagnosis of acute chest pain.

Clinical decision making CHEST PAIN Clinical decision making When confronted with a patient suffering from acute chest pain the first important task is to decide whether the patient has a life-threatening disease or not. This judgement is based on the patient’s previous history, actual symptoms, clinical signs on admission, ECGfindings, and other laboratory and investigational findings. Thus, the physician is confronted with a large amount of information and is required to make a relatively quick decision. It has been suggested that all this information might be more effectively handled by a computer, and decision supported algorithms have been constructed and evaluated in comparison with physicians judgements in terms of sensitivity and specificity for the detection of acute myocardial infarction.

Blocco branca sx(bbs) in due derivazioni consecutive.

Caso clinico 4) qual’è la diagnosi corretta e perchè? Dolore toracico acuto di sospetta pertinenza cardiaca (SCA), da confermare con ulteriori indagini. PERICARDITE: dolore descritto come trafittivo che aumenta in inspirazione, con tosse e si riduce in posizione seduta. Ecg: sovraslivellamento ST diffuso, seguito da inversione onda T. Caratteristica inversione del PR.

Se STEMI o NSTEMI verrà stabilito dai risultati degli esami. Caso clinico DISSEZIONE AORTICA acuta: frequente negli ipertesi, ingravescente, potenzialmente fatale. Non compatibile con la clinica del pz. Quindi si tratta presumibilmente di SCA (inferiore?) in paziente con multipli fattori di rischio: obeso, iperteso,dislipidemico, polivasculopatico. Se STEMI o NSTEMI verrà stabilito dai risultati degli esami. Clinica: non campi 7 gg con una dissezione aortica. Diagnosi di infarto con almeno due di tre di qst fattori:ecg, dolore tipico di durata >2h, aumento enzimi. Nausea: reaz vagale; astenia: dovuto all’infarto; insonnia:secondario ad un quadro di congestione polmonare

Caso clinico 5) di cosa dovreste occuparvi prima di passare a decisioni terapeutiche? Fondamentale è la stratificazione del rischio dei pazienti con SCA di andare incontro ad IMA/ischemia ricorrente o morte cardiaca improvvisa. Dalle linee guida ESC (2007), riportiamo quanto segue…

LA STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO DOVREBBE BASARSI SULLA COMBINAZIONE DI: -STORIA CLINICA -SINTOMI -ECG -BIOMARKERS -RISK SCORE: calcolato in base a età, FC, pressione sistolica, livello sierico di creatinina, slivellamento ST, Killip class, elevati biomarkers cardiaci. IL PAZIENTE MB SEMBRA POTER ESSERE CLASSIFICATO COME RISCHIO INTERMEDIO. Killip class: sistema in 4 classi utilizzato per classificare i pazienti con scompenso. Classe 1=meno possibilità di morire entro 30 gg.

CORRETTA DIAGNOSI DEL CASO CLINICO INFARTO MIOCARDICO RECENTE PARETE INFERIORE COMPLICATO DA ANEURISMA DEL VENTRICOLO SINISTRO STORIA CLINICA; ESAME OBIETTIVO; COME CONFERMA: Ecg, Rx torace, ecocardiogramma

DI COSA PREOCCUPARSI PRIMA DI PASSARE ALLA TERAPIA 1) Sintomi residui 2)Presenza di complicanze obiettivabili conseguenza dell’ IMA 3) Presenza e tipologia di comorbidita’ 4)Compliance del paziente 5)Residua funzione ventricolare sinistra 6) Eventuale presenza di aritmie e loro tipologia 7) Tipo di attivita’ ed hobby del paziente

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