Dagli ospedali per intensità di cure alle case della salute, le competenze infermieristiche per i nuovi bisogni della collettività Nuovi modelli organizzativi e assistenziali per la gestione integrata delle patologie croniche in Emilia Romagna Maria Rolfini Direzione generale sanità e politiche sociali Assessorato politiche per la salute Ferrara, 23 Marzo 2013

NUOVI SCENARI Evoluzione del contesto sociale Evoluzione del contesto sanitario Aumento malattie cronico-degenerative Bisogni sempre più complessi Presa in carico a lungo termine Evoluzione organizzativa dei servizi sanitari

LE CURE PRIMARIE Le cure primarie rappresentano uno degli elementi centrali di qualsiasi sistema sanitario: costituiscono la forma di assistenza sanitaria più vicina ai luoghi di vita delle persone e la naturale porta di accesso al sistema.

…..LE CURE PRIMARIE In questo contesto per sviluppare nuove e più coerenti risposte ai bisogni dei cittadini, vanno ricercati modelli organizzativi e assistenziali che sviluppino modalità di lavoro integrato, permettendo così a ciascun professionista di essere valorizzato ed esprimere al meglio la propria specifica competenza.

……LE CURE PRIMARIE I modelli organizzativi che si stanno diffondendo per la gestione delle malattie croniche (i.e. chronic care model, disease e case management) sono sistemi organizzati, integrati, proattivi che pongono al centro dell’intero sistema, il paziente, la famiglie ed i care-givers; garantiscono percorsi assistenziali che sviluppano, qualificano e specializzano la rete dei servizi. Tali modalità assistenziali possono essere meglio sviluppati all’interno delle case della salute.

Gli elementi chiave per il successo Il riconoscimento che le cure primarie devono essere il punto centrale dei processi assistenziali con forti collegamenti con il resto del sistema. L’erogazione di un’assistenza focalizzata sui bisogni individuali della persona, nel suo specifico contesto sociale. Un’assistenza basata sulla popolazione, sulla stratificazione del rischio e su differenti livelli di intensità assistenziale. Il passaggio da un’assistenza “reattiva” a un’assistenza “proattiva”.

Gli elementi chiave per il successo Presenza di sistemi informativi evoluti, misurazione e rendicontazione periodica su processi e risultati. Investire sull’auto-gestione dei pazienti e dei caregivers.  Disporre di linee guida elaborate da gruppi multi professionali in grado di tener conto della co-morbilità e della complessità assistenziale.  Basarsi su team multiprofessionali che puntano al miglioramento continuo-formazione Un unico punto fisico di riferimento per i cittadini

LE CASE DELLA SALUTE Obiettivo strategico della Regione Emilia-Romagna : LE CASE DELLA SALUTE Realizzare in modo omogeneo su tutto il territorio strutture sanitarie e sociosanitarie, che siano un punto di riferimento certo per i cittadini e alle quali ci si può rivolgere in ogni momento per trovare una risposta ai propri problemi di salute In queste strutture il cittadino trova sempre un medico di famiglia e un infermiere durante l’intera giornata per risolvere i problemi ambulatoriali urgenti.

LE CASE DELLA SALUTE La scelta di dare visibilità e struttura, di dare una “casa” ai nuclei di cure primarie è una scelta radicale sia nei confronti dell’organizzazione aziendale sia nei confronti dei cittadini L’approccio sistemico alla salute e all’organizzazione dei servizi di cure primarie proprio della Casa della Salute e l’introduzione di modelli proattivi di gestione della cronicità, sono elementi fondamentali per migliorare le scelte assistenziali dei professionisti e offrire servizi di elevata qualità, adeguati ai bisogni espressi dai cittadini

Le reti integrate di servizi la casa della salute è il nodo di una rete integrata di servizi, con relazioni cliniche e organizzative strutturate con gli altri nodi della rete (assistenza domiciliare, ospedaliera, salute mentale). Le relazioni organizzative tra i diversi setting assistenziali sono presidiate dall’infermiere (care manager) che svolge questo ruolo per gruppi di assistiti omogenei selezionati per patologia o per target di popolazione. I profili di cura definiti dai professionisti (le reti cliniche) sono agiti all’interno della rete organizzativa (disease management e case management).

La casa della salute E’un presidio del Distretto la cui gestione complessiva è affidata al Dipartimento di Cure Primarie. È la sede di accesso e di erogazione dei servizi sanitari, sociosanitari e socio assistenziali rivolti alla popolazione dell’ambito territoriale di riferimento del/dei Nuclei di Cure Primarie

La casa della salute Come gli ospedali, anche queste strutture possono avere diversa complessità. Oltre l’attività di assistenza primaria erogata dal nucleo delle cure primarie (mmg, pediatra di base, infermiere, ostetrica e assistente sociale), possono essere presenti i servizi consultoriali, il poliambulatorio, il centro di salute mentale, i servizi di igiene pubblica, e i centri diurni e residenziali per i diversi target di popolazione.

Tre diverse tipologie di casa della salute: piccola, media grande Oltre l’attività di assistenza primaria erogata dal nucleo delle cure primarie: MMG, PLS, infermiere, ostetrica e assistente sociale (casa della salute piccola), possono essere presenti i servizi consultoriali, il poliambulatorio (casa della salute media), il centro di salute mentale, i servizi di igiene pubblica, e i centri diurni e residenziali per i diversi target di popolazione (casa della salute grande).

Aspetti principali della Casa della Salute accoglienza e orientamento ai servizi sanitari, sociosanitari e assistenziali assistenza sanitaria per problemi ambulatoriali urgenti possibilità di completare i principali percorsi diagnostici che non necessitano di ricorso all’ospedale gestione delle patologie croniche, attraverso l’integrazione dell’assistenza primaria con i servizi specialistici presenti.

Casa della salute come sistema integrato di servizi Strutturazione della casa della salute come sistema che si prende cura delle persone fin dal momento dell’accesso attraverso: L’accoglienza dei cittadini La collaborazione e l’integrazione tra i professionisti La condivisione dei percorsi assistenziali un nuovo approccio ai problemi di salute: medicina d’iniziativa La valorizzazione delle competenze

Sviluppo degli strumenti relativi al governo clinico Il lavoro di equipe: integrazione tra MMG e gli altri professionisti che operano nella struttura dell’area sanitaria e sociale Lavoro per obiettivi La valutazione delle attività La condivisione di percorsi assistenziali integrati La valutazione multidimensionale La comunicazione La formazione multiprofessionale continua La responsabilizzazione sull’uso delle risorse Qualità e accreditamento

I riferimenti normativi DGR n. 291/2010: linee di indirizzo per la realizzazione e l’organizzazione funzionale delle case della salute DGR n°427/2009: linee di indirizzo regionali di attuazione del Piano Sociale e Sanitario 2008-2010 per l’ulteriore qualificazione delle cure primarie attraverso lo sviluppo delle professioni sanitarie assistenziali

La promozione dello sviluppo delle cure primarie….. ….si sta realizzando anche attraverso un’ulteriore crescita culturale e di valorizzazione delle competenze delle professioni sanitarie assistenziali; la DGR n°427/2009 delinea i modelli organizzativi che fanno riferimento alle reti integrate di servizi, alla medicina d’iniziativa, al disease e al case management, per erogare un’assistenza coerente con il bisogno di salute della popolazione .

Le funzioni infermieristiche nella casa della salute Accoglienza, valutazione, orientamento ai servizi Monitoraggio attivo dei pazienti con patologia cronica Monitoraggio attivo dei pazienti “fragili” Educazione sanitaria/terapeutica per singoli pazienti o target di assistiti Coordinamento/raccordo con ADI, Raccordo con poliambulatorio (PDA), con ospedale per ricoveri e dimissioni protette Raccordo coi servizi sociali

…….a che punto siamo Sono presenti esperienze innovative di gestione infermieristica proattiva della cronicità, quali ad esempio scompenso cardiaco, diabete e BPCO, svolte in integrazione con i medici del nucleo di cure primarie/case della salute e gli specialisti. Grazie anche a queste esperienze hanno visto la luce le linee di indirizzo regionali relative alla gestione integrata dello scompenso cardiaco (DGR 1598/2011)

IL PRESENTE E IL FUTURO... Tutte le aziende sanitarie sono impegnate in questo processo di grande cambiamento e innovazione attraverso il quale passa la sostenibilità del nostro sistema di welfare regionale; Struttura, cultura e organizzazione sono gli assi prioritari d’intervento per realizzare il cambiamento

Percorso di formazione regionale per facilitare la presa in carico integrata dei pazienti con patologie croniche

Linee guida regionali per la programmazione 2012 attivazione delle case della salute all’interno della programmazione aziendale Consolidare il ruolo dei NCP nella gestione integrata delle patologie croniche Sviluppo di programmi di medicina d’iniziativa con particolare riferimento a diabete e scompenso cardiaco cronico attivazione di ambulatori infermieristici nelle case della salute /sedi di riferimento dei NCP

Perché un percorso formativo comune azione propulsiva di sostegno al cambiamento impegno sostanziale della Regione, delle direzioni aziendali e dei professionisti Utilizzo di nuovi metodi di apprendimento, in linea con gli indirizzi di programmazione regionale per il 2012 presenza di esperienze e progettualità innovative, locali, con riscontri positivi, fattibili e sostenibili

Obiettivo generale della formazione Facilitare il lavoro in team, evidenziandone i vantaggi per i pazienti, i professionisti, l’organizzazione Obiettivo specifici Favorire e/o consolidare metodi e strumenti di gestione integrata del paziente con patologia cronica “scompenso cardiaco” all’interno delle case per la salute I vantaggi del lavoro integrato condividendo gli obiettivi del paziente Misurare i risultati della gestione integrata nel tempo per: I pazienti (focus) L’azienda I professionisti (MMG, Specialisti cardioligi, medici del dipartimento di cure primarie, Infermieri)

Al corso hanno partecipato in totale 76 professionisti sanitari (destinatari): 22 Medici di Medicina Generale 19 Infermieri 5 Responsabili di Direzione Infermieristica (area territoriale) 4 Coordinatori Infermieristici 17 Medici di Organizzazione 8 Medici Specialisti (7 cardiologi e 1 pneumologo) 1 Pediatra di libera scelta

Metodo formativo e struttura del corso Metodo formativo PBL: metodologia didattica attiva, fondata sull’apprendimento per problemi Il corso è centrato su “casi” sviluppati in 15 giorni con tre giornate di lavoro in gruppo distanziate una dall’altra per consentire le fasi di apprendimento autonomo. I moduli formativi sono stati replicati nelle tre aree vaste

Metodo formativo e struttura del corso 2 In ogni are vasta sono stati formati: infermieri, medici di medicina generale, specialisti cardiologi, medici del dipartimento di cure primarie per ogni AUSL dovevano essere presenti tutte le professioni (requisito per partecipare) professionisti che sono già attivati o si stanno attivando nella presa in carico integrata del paziente cronico all’interno di NCP o Case della salute (requisito per partecipare) 28

Indagine sullo stato di attuazione delle case della salute nel 2011 Le aziende sanitarie della regione hanno definito nel corso del 2011 la programmazione delle case della salute seguendo le linee di indirizzo per la realizzazione e l’organizzazione funzionale contenute nella DGR n. 291/2010

Analisi dell’attività infermieristica nei Monitoraggio DGR 427/09 Analisi dell’attività infermieristica nei dipartimenti di cure primarie Attività anno 2011

AMBULATORI INFERMIERISTICI NELLE CURE PRIMARIE GESTIONE PATOLOGIE CRONICHE

AMBULATORI INFERMIERISTICI NELLE CURE PRIMARIE GESTIONE PATOLOGIE CRONICHE

AMBULATORI INFERMIERISTICI NELLE CURE PRIMARIE GESTIONE PATOLOGIE CRONICHE

AMBULATORI INFERMIERISTICI NELLE CURE PRIMARIE INTERVENTI PER PROBLEMI ASSISTENZIALI

AMBULATORI INFERMIERISTICI NELLE CURE PRIMARIE INTERVENTI PER PROBLEMI ASSISTENZIALI

AMBULATORI INFERMIERISTICI NELLE CURE PRIMARIE INTERVENTI PER PROBLEMI ASSISTENZIALI

ATTIVITA' PER GARANTIRE L'ACCESSO E L'ACCOGLIENZA ALLE CURE -PROGRAMMI DI DIMISSIONE PROTETTA

ATTIVITA' PER GARANTIRE L'ACCESSO E L'ACCOGLIENZA ALLE CURE -PROGRAMMI DI DIMISSIONE PROTETTA

ATTIVITA' PER GARANTIRE L'ACCESSO E L'ACCOGLIENZA ALLE CURE -PROGRAMMI DI DIMISSIONE PROTETTA

GESTIONE INTEGRATA PER DIABETE TIPO 2 E BPCO

PAC/PAF PERCORSI ASSISTENZIALI COMPLESSI PERCORSI ASSISTENZIALI FACILITATI PUNTO DI ACCOGLIENZA (PDA) PERCORSO ORL PERCORSO DERMATOLOGICO PERCORSO GLAUCOMA PERCORSO PER DIABETE PERCORSO CARDIOLOGICO PERCORSO GASTROENTEROLOGICO PERCORSO PEDIATRICO PERCORSO SINCOPE PERCORSO PNEUMOLOGICO PERCORSO ONCOLOGICO PICCOLI INTERVENTI OCULISTICI …

AMBULATORIO DI STOMA TERAPIA

Distretti, Nuclei di cure primarie, popolazione di riferimento Al 31.12.2010 i Distretti sono 38 e i Nuclei di cure primarie 216.

Case della Salute in Emilia-Romagna Area Vasta Emilia Nord Area Vasta Emilia Centro Area Vasta Romagna

Area clinica: assistenza primaria

Area clinica / servizi sanitari