Agenzia per l’emofilia e Centro Regionale Riferimento Coagulopatie Congenite – Dipartimento di Emergenza, Accettazione e Accoglienza, Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi, Firenze L’assistenza domiciliare, un’opportunità per le Malattie Rare - L’esperienza pilota dell’emofilia Roma, 12 settembre 2007….. Massimo Morfini, L’autoinfusione domiciliare: trentanni di esperienza clinica

CRONOLOGY OF TREATMENT OF HEMOPHILIA A 1900’s Plasma 1940’s Fresh Frozen Plasma 1960’s Cryoprecipitate 1970’s FVIII Concentrates 1980’s Virucidal methods & High- Purity Concentrates 1990 FVIII rDNA derived Concentrates 1999 Gene therapy Phase I 2003 Gene therapy on stand by

CRONOLOGY OF TREATMENT OF HEMOPHILIA B 1900’s No therapy 1920’s Fresh plasma 1940’s Fresh Frozen Plasma 1959 PPSB 1968 PPC (II, VII, IX, X) 1970 PPC (II, IX, X) 1988 FIX High Purity Concentrate 1992 FIX Mab purified Concentrate 1995 FIX rDNA derived Concentrate 1999 Gene Therapy Phase I 2003 Limited success of Gene Therapy

RAZIONALE DELLA TERAPIA SOSTITUTIVA Diagnosi specifica Terapia mirata: somministrare solo ed esclusivamente il fattore carente (high purity concentrates) Fattori determinanti il dosaggio (U/kg) : a – emivita biologica del fattore carente (FVIII:10-14h; FIX:12-18h;FVIIa:2-3h) b – livello emostatico massimo (In Vivo Recovery) o minimo (trough level) Modalità di somministrazione: - “on demand”, profilassi primaria o secondaria - a boli intermittenti o per infusione continua - tempestività del trattamento (auto-infusione) - continuità terapeutica

L’auto-trattamento Somministrazione della proteina carente (pre-enzima o enzima attivo) per via endovenosa da parte del paziente stesso o di un assistente da lui delegato (il coniuge, un genitore, un amico, etc.) Protocollo di somministrazione definito dal Centro specialistico - dose/kg - frequenza della somministrazione - al bisogno: subito dopo una emorragia - profilassi primaria o secondaria: ogni 2-3 giorni - immunotolleranza: tutti i giorni

Vantaggi dell’auto-trattamento Massima precocità possibile Maggiore compliance del paziente alla terapia Minore mobilità sanitaria: abolito il pendolarismo, indipendenza dall’ospedale Migliori condizioni cliniche: meno accessi alla degenza o all’ambulatorio Risparmio di risorse economiche Migliore qualità della vita: scuola, lavoro, tempo libero, viaggi

Leggi regionali autoinfusione Data Regione Sede 12.06.1975 Lombardia Centri Trasfusionali 25.11.1976 Puglia 20.04.1977 Emilia Romagna Centri Trasfusionali –Servizi Coagulazione 16.05.1979 Piemonte DEA 28.09.1979 Lazio Centro Emofilia/Ematologia 07.01.1980 Liguria Centro Emofilia 24.05.1980 Toscana 31.07.1984 Veneto Centri Emofilia

Principali caratteristiche comuni a tutte le leggi regionali Delibera regionale: istituisce il corso, validità a tempo indeterminato Delibera della USL/ASL/AOU: nomina la Commissione preposta alla realizzazione del Corso di addestramento all’autoinfusione, alla valutazione finale e al rilascio dell’attestato Composizione della Commissione: Presidente, Ematologo, Trasfusionista, Medico del Centro Emofilia, Direttore sanitario, Assistente sociale, Rappresentante dell’Associazione Emofilici Ammissione al Corso su domanda dell’interessato o dei genitori. Consenso informato degli adulti per accettare un assistente a cui delegare il trattamento domiciliare Certificato di idoneità psico-fisica rilasciato dal Medico curante Durata del corso, teoria e pratica: 20-40 ore Valutazione finale collegiale da parte della Commissione

Corso addestramento all’autoinfusione: parte teorica Principi generali dell’emostasi, fisiopatologia delle coagulopatie congenite, principi della terapia sostitutiva, caratteristiche principali dei concentrati di fatt.VIII/IX da plasma o ricombinanti, effetti avversi della terapia sostitutiva a breve termine (reazioni trasfusionali) e a lungo termine (infezioni virali). Anatomia del sistema venoso, pratica della venopuntura, misure di asepsi

Corso addestramento all’autoinfusione: parte pratica Modalità di ricostituzione dei concentrati di fatt.VIII/IX, differenze dei vari kit di ricostituzione. Misure di asepsi, eliminazione degli aghi e del materiale contaminato da sangue. Tecnica della venopuntura su modellino di braccio in caocciù Tecnica della venopuntura su volontari sani Tecnica della venopuntura e somministrazione del concentrato da parte del paziente stesso o del suo assistente, in occasione di episodi emorragici, al Centro Emofilia

Doveri dei pazienti Rispetto delle regole e delle procedure apprese Informazione al Medico curante e/o al Centro Emofilia dell’avvenuto trattamento domiciliare entro 24 ore (!) Compilazione scheda o diario infusionale Controlli periodici ogni 3-6 mesi al Centro Emofilia

Decadenza dell’autorizzazione Mancato rispetto delle norme previste dalla legge regionale Pericolo per la incolumità del paziente Mancata comunicazione al Centro Emofilia dei trattamenti domiciliari Incongruenza fra Piani terapeutici e trattamenti domiciliari (Mancata consegna al Centro Emofilia dei flaconi usati ?)

Svantaggi dell’autotrattamento Eventi avversi: disponibilità di anti-istaminici e steroidi e.v. Sottostima dei segni e sintomi delle emorragie: rischio emorragie Sovrastima dei segni e sintomi delle emorragie: eccesso di terapia Fuga dal Centro specialistico: perdita di informazioni, rarefazione del follow up Mancata notifica al Centro del trattamento domiciliare Mancata segnalazione di eventi avversi

Il problema dell’accesso venoso Nei primi 18-24 mesi: catetere venoso centrale (CVC), esterno (Broviac) o tunnellizzato (Porth a cat). Complicanze del CVC: - accurata gestione, medicazioni frequenti - peggiore Qualità della vita - nel 50% infezioni e trombosi Dopo i primi 24 mesi: Fistola Artero-Venosa (FAV) Vantaggi della FAV: - non necessita di mantenimento - estrema facilità alla venopuntura - non disturbi della crescita dell’arto - reversibile nell’età adulta