TENDINOPATIE INSERZIONALI TENOSINOVITI PERITENDINITI TENDINOSI

LESIONI TRAUMATICHE DEI TENDINI Anche i tendini possono andare incontro a contusioni (rare, data la facilità con la quale il tendine sfugge all’agente traumatico) e a ferite (relativamente frequenti alla mano). Rottura Sottocutanea E’ dovuta a brusca contrazione muscolare. Colpisce tendini in preda anche a modeste, ma preesistenti, alterazioni degenerative. E’ abbastanza frequente. La lesione può verificarsi nel contesto del tendine, a livello della giunzione muscolo tendinea o in sede di inserzione ossea (entesi), a volte con distacco osseo. In tutte queste localizzazioni la SINTOMATOLOGIA obiettiva è accompagnata dal dato anamnestico di un dolore acuto, a tipo “colpo di frusta”, a livello della regione traumatizzata. La TERAPIA consiste nella sutura dei capi tendinei, o nella reinserzione del tendine nella sua sede anatomica od in zona adiacente, completate da eventuale immobilizzazione.

Le sedi più colpite sono: -il capo lungo del bicipite: il paziente presenta l’arto flesso al gomito, onde rilasciare i muscoli del braccio nella cui faccia anteriore, al terzo medio, si reperta una tumefazione rotondeggiante che contrasta con un infossamento, in sede più prossimale, ben evidenziabile nella flessione nel braccio contro resistenza; -il tendine del quadricipite: ad arto atteggiato in estensione è rilevabile un profondo solco trasversale in sede soprarotulea; il paziente non è in grado di estendere attivamente la gamba; -il legamento rotuleo: alla palpazione si appezza discontinuità di questo legamento, teso tra il polo inferiore della rotula e la tuberosità anteriore della tibia; coesiste impossibilità ad estendere attivamente la gamba; -il tendine di Achille: alla palpazione si apprezza un solco a livello della regione posteriore del terzo inferiore della gamba; coesiste tumefazione; il paziente non riesce a sollevarsi sulla punta del piede.

DAL PUNTO DI VISTA DELLA PATOGENESI SI DISTINGUONO: Tendinopatie inserzionali: affezioni caratterizzate dall’interessamento delle giunzioni osteo-tendinee, sono molto frequenti nello sport. Tenosinoviti ipertrofico-essudative: interessano i tendini muniti di guaine sinoviali, hanno sempre eziopatogenesi meccanica, si manifestano con impronta essudativa sierosa. Peritendiniti: (acute crepitanti-croniche) colpiscono i tendini sprovvisti di guaina sinoviale. Tenosinoviti stenosanti: colpiscono i tendini muniti di guaina sinoviale nei punti ove decorrono in tunnel osteofibrosi o sotto a bandellette. Tendinosi: diverse condizioni possono determinare una degenerazione tendinea (mucoide, ialina, fibrinoide, grassa, calcificata). Sono purtroppo frequenti nello sport e rappresentano il preludio della rottura tendinea. I fattori responsabili sono: processi infiammatori, stimoli meccanici e l’invecchiamento.

Nota Clinica. La lesione del tendine del capo lungo del bicipite. Il tendine del capo lungo del bicipite ha la peculiarità di passare all’interno del solco intertubercolare dell’omero e di essere avvolto da una guaina sinoviale. Il logorio dello scorrimento del tendine all’interno di questo solco può provocare un’infiammazione con conseguente dolore. Inoltre, nelle persone anziane, la degenerazione dell’articolazione scapolo-omerale può a sua volta portare ad una lesione del tendine fino alla sua rottura.

MUSCOLI EXTRAROTATORI I muscoli extrarotatori della spalla sono il sovraspinoso, il sottospinoso e il piccolo rotondo. Nel loro insieme costituiscono la cosiddetta “cuffia dei rotatori” che avvolge la testa omerale interponendosi tra l’articolazione scapolo-omerale situata inferiormente, il deltoide e l’acromion situati superiormente. 1 M. sopraspinoso 2 M. sottospinoso 3 M. piccolo rotondo 4 Borsa sottoacromiale 5 Borsa sottodeltoidea 6 Capo lungo del m. bicipite 7 Capo breve del m. bicipite 1 Calcificazione del tendine del muscolo sopraspinoso 2 Quadro radiografico

PATOLOGIA DELLA CUFFIA DEI ROTATORI Sotto tale dizione è attualmente compresa tutta la patologia dolorosa e invalidante – ma non traumatica – delle strutture periarticolari della spalla. In precedenza questa patologia veniva generalmente raggruppata nelle cosiddette “periatriti-scapolo-omerali” quasi che il loro quadro clinico fosse sempre inquadrabile in un processo infiammatorio localizzato – a seconda dei casi – in una delle varie strutture anatomiche poste tra l’articolazione scapolo-omerale ed il muscolo deltoide (tendini, borse, capsula, fascia sottodeltoidea, etc.). Al contrario, è stato visto che la maggior parte di queste sindromi è da riferire principalmente ad una tendinosi degli estrarotatori della spalla ed in particolare (90% dei casi) alla tendinosi del sovraspinoso nel tratto sottostante l’arco acromio-clavicolare.

Nota Clinica. La lesione della cuffia dei rotatori. Nel loro insieme i muscoli sottoscapolare, sottospinato, sopraspinato e piccolo rotondo prendono il nome di cuffia dei rotatori perché formano un rivestimento muscolo-tendineo attorno all’articolazione gleno-omerale. La loro contrazione è fondamentale nella rotazione dell’arto superiore e danno stabilità all’articolazione. La loro lesione nell’adulto è generalmente di tipo traumatica quando il braccio viene portato violentemente in abduzione o dopo una lussazione traumatica della spalla. Nell’anziano, invece, può avvenire a causa di una tendinite degenerativa causata da disturbi vascolari. In ogni caso abbiamo una importante instabilità dell’arto superiore.

SPALLA DEL LANCIATORE E’ un’affezione dolorosa della spalla frequente nei lanciatori (da cui prende il nome), che colpisce anche atleti praticanti la ginnastica, la pallamano, il tennis, il nuoto, il sollevamento pesi. La spalla del “lanciatore” riconosce come fattore patogenetico quello microtraumatico cronico agente sulle inserzione dei muscoli della spalla, primi fra tutti il sovraspinoso ed il capo lungo del bicipite brachiale. Il tendine del sovraspinoso percorre uno spazio che potremmo definire come un “tunnel” delimitato superiormente e posteriormente dall’acromion, del legamento coraco-acromiale e dell’articolazione acromioclavicolare. Il restringimento di questo spazio è la causa principale della sindrome da conflitto. Quando il braccio è posto in posizione convenzionale l’inserzione del tendine del sovraspinoso è situata anteriormente all’acromion. Questo si accentua nei movimenti di rotazione interna. Movimenti ripetuti specie se in abduzione oltre i 90° ed in anteposizione od in caso di presenza di ostacoli, come un osteofita della superficie inferiore dell’acromion, portano ad un’usura meccanica del tendine, specie se eseguiti con notevole impegno di forza. Anche l’ipercifosi concorre a restringere lo spazio.

TENDINOPATIA ROTULEA PROSSIMALE E’ una patologia da sovraccarico, frequente negli sport di salto (sforzi eccentrici) e nei calciatori, chiamata anche “ginocchio del saltatore” o “jumper’s knee”. Comunemente colpisce la parte prossimale del tendine rotuleo, ma nell’atleta in età evolutiva può interessare l’inserzione distale del tendine. Bisogna inoltre ricordare che possono contribuire anche fattori estrinseci come le superfici del gioco e la tipologia di allenamento. Il “ginocchio del saltatore” o “jumper’s knee”, tipica tendinopatia da sovraccarico funzionale, interessa: nel 65% dei casi l’inserzione del tendine rotuleo al polo inferiore della rotula, nel 25% dei casi l’inserzione del tendine del quadricipite al polo superiore della rotula e nel 10 % dei casi l’inserzione del tendine rotuleo distalmente alla tuberosità tibiale. Questa patologia interessa soprattutto gli atleti che sottopongono il loro apparato estensore del ginocchio ad intensi e ripetuti stress. Gli sport che più registrano l’insorgenza di questa tendinopatia da sovraccarico sono notoriamente il volley, il basket e, recentemente in maggior misura rispetto al passato, anche il calcio.

TENDINOPATIA ACHILLEA Durante la marcia e la corsa la contrazione dei muscoli del polpaccio e del tricipite surale esercitano importanti trazioni sul tendine d’Achille. L’apporto vascolare di questo tendine, soprattutto relativamente al 3° medio, è scarso, ed episodi di transitoria ischemia legati all’esercizio possono determinare sofferenza dei tenociti. Intervengono fattori estrinseci (ripetizioni del gesto atletico, modalità ed intensità dell’allenamento, tipo di calzatura, ecc.) e fattori intrinseci (vizi torsionali, dismetrie degli arti, cattivo appoggio, disequilibrio muscolare, ecc.). I soggetti giovani più esposti alla patologia infiammatoria e traumatica sono di certo gli sportivi (tennisti, calciatori, cestisti, saltatori, sciatori, danzatori, ecc.), mentre nei soggetti meno giovani vengono più spesso colpiti gli sportivi occasionali, che non seguono particolari preparazioni fisiche, coloro che sono esposti a lavoro usuranti, a patologie che favoriscono la degenerazione tessutale (malattie reumatiche, collagenopatia, insufficienza renale cronica) o a farmaci che possiedono una specifica tossicità verso il tessuto collagene (ciclosporine, azatioprina, cefalosporine).

RIFERIMENTI CLINICI Sindrome di Dupuytren. L’aponeurosi palmare può andare incontro ad una retrazione progressiva. La degenerazione fibrosa dei fasci longitudinali del lato mediale porta le ultime due dita in parziale flessione a livello delle articolazioni metacarpo-falangea e interfalangea prossimale. Questa patologia frequentemente è bilaterale e colpisce dopo i 50 anni. La terapia richiede una incisione chirurgica delle parti fibrotiche della fascia per liberare le dita.

RIFERIMENTI CLINICI. Alcune volte sul dorso del polso si forma una cisti (cisti sinoviale). Normalmente ha la grandezza di un piccolo acino d’uva, ma può avere varie dimensioni; contiene muco. E’ un rigonfiamento vicino e spesso in comunicazione con la membrana sinoviale che riveste i tendini situati sul dorso del polso. La flessione del polso la fa aumentare di dimensione e questo la rende dolorosa.