ESAMI FEBBRAIO Lunedì 04/02/08 Lunedì 25/02/08 8:30-11:00 16:30-18:00 Prof Gianluca Perseghin 10 lezioni Esame orale a partire da Febbraio 2008 Libro di testo: Igiene Generale della Scuola e dello Sport di A Boccia e G Ricciardi Idelson-Gnocchi Ed ESAMI FEBBRAIO Lunedì 04/02/08 8:30-11:00 16:30-18:00 Recupero Giovedì 16:30-18:30 Venerdì 8:30-11:30 Lunedì 25/02/08

CALENDARIO DELLE LEZIONI 1) 16/10/07 Definizione di Igiene e principi di Epidemiologia 2) 23/10/07 Epidemiologia malattie infettive 3) 30/10/07 Epidemiologia malattie cronico degenerative: Obesità 4) 6/11/07 Diabete 5) 13/11/07 Diabete e Malattie cardiovascolari 6) 20/11/07 Epidemiologia malattie cronico degenerative: Tumori 7) 27/11/07 Infortuni nello sport e osso 8) 4/12/07 Infortuni nello sport Alimentazione e sport 9) 11/12/07 Igiene negli impianti sportivi Impianti natatori artificiali 10) 18/12/07 Tutela sanitaria delle attività sportive e il doping nello sport

Articolo 4 Circolare MS n 32 del 17 febbraio 1992 Atto di Intesa Stato Regioni Sezione Attività natatorie e di balneazione (allegato 1) Vasche propriamente dette Spazi perimetrali intorno alle vasche Spazi connessi direttamente all’esercizio dell’attività natatoria Dimensioni Rapportata al numero dei frequentatori Nelle vasche bambini: 1.5 mq/persona Morfologia Assenza di pericoli: scale, mancorrenti resistenti alle sostanze chimiche utilizzate in piscina

Articolo 4 Circolare MS n 32 del 17 febbraio 1992 Atto di Intesa Stato Regioni Sezione Servizi Supporto (allegato 2) Reception Deposito abiti Spogliatoi: percorso piedi calzati e piedi nudi (materiali anti scivolamento, dimensioni cabina – 1.6 mq – dotazioni tipo asciugacapelli) Servizi igienici Primo soccorso Locali di deposito Ufficio amministrativo Presidi di bonifica dei frequentatori (immersione completa dei piedi in soluzione di disinfettante di 16 cm di profondità; posto in percorso obbligato)

Articolo 4 Circolare MS n 32 del 17 febbraio 1992 Atto di Intesa Stato Regioni Sezione Servizi Supporto (allegato 2) Figure professionali Responsabile della piscina: risponde giuridicamente Assistente bagnanti: salvataggio, primo soccorso, vigilanza della sicurezza (1 fino a 100 mq, 2 da 100-500 mq) Addetto impianti tecnologici

Articolo 4 Circolare MS n 32 del 17 febbraio 1992 Atto di Intesa Stato Regioni Sezione Servizi Supporto (allegato 3) Impianti circolazione acqua nelle vasche Evitare ristagno Depurazione acqua in immissione Il 50% della portata del ricircolo deve fluire in maniera continua attraverso i sistemi di tracimazione convogliando le acque al sistema di scarico in fognatura Tempi di riciclo: completo riciclo secondo tempi precisati (6 ore per nuotatori, 2 ore per bambini, 4 ore per vasche ricreative ….)

Articolo 4 Circolare MS n 32 del 17 febbraio 1992 Atto di Intesa Stato Regioni Sezione Servizi Supporto (allegato 3) Trattamento - aria - acqua - cabina di trasformazione - generatore ausiliario - batterie Tali locali devono essere preferibilmente fuori terra, con facile accesso anche carrabile Separati da locali attigui, in comunicazione diretta con l’esterno, e ventilati + norme vigenti specifiche

Rischi in piscina Rischi biologici Rischi chimici Rischi fisici Infezioni localizzate Infezioni sistemiche - orecchio - Gastroenteriti cute - Legionellosi Rischi chimici - Irritazione delle mucose - Ingestione accidentale di prodotti Rischi fisici - Traumi - Esposizione al sole - Annegamento - Folgorazioni

Articolo 4 Circolare MS n 32 del 17 febbraio 1992 Atto di Intesa Stato Regioni Rischio biologico Contrarre infezioni Contaminazione acqua da parte di germi rilasciati dai nuotatori (bambini in particolare) Condizioni chimiche e chimico fisiche Condizioni strutturali Cattiva manutenzione Affollamento Stress fisico Infezioni possibili via acqua piscina e servizi (bagni, docce, percorsi)

Studi epidemiologici Non esistono, nel nostro paese, dati epidemiologici relativi alle infezioni associate all’utilizzo di piscine. E’ stato invece pubblicato, nel 2004, uno studio dell’Istituto Superiore di Sanità su “ Rischi e caratteristiche di qualità igienico sanitaria degli impianti natatori”, che identifica i microorganismi trovati nelle acque di piscina e conseguentemente allerta su rischi derivati da cattiva igiene e gestione degli impianti. Studi analoghi sono stati pubblicati negli USA dai Cdc, con monitoraggio della carica microbica rilevata in decine di piscine e parchi acquatici.

Studi epidemiologici Diverse Agenzie Federali americane hanno invece raccolto i dati relativi a epidemie associate all’utilizzo di acqua. Nel 1978 è stata avviata una sorveglianza specifica per le acque ricreative. Nel corso del biennio 2001-2002, gli USA hanno registrato 65 epidemie dovute alla frequentazione di piscine, in 23 Stati, con il coinvolgimento di 2536 persone, 61 ospedalizzazioni e 8 morti. Nel 46,2 % dei casi, le infezioni erano di tipo gastrointestinale, il 32,3 % dermatiti, il 12,3% meningoencefaliti, ed il 9,2% malattie respiratorie acute. Nonostante le epidemie fossero distribuite in tutto l’anno, una maggiore concentrazione è stata osservata nei mesi estivi. Tra gli agenti patogeni delle gastroenteriti, nel 40% dei casi sono stati identificati parassiti come Cryptosporidium, nel 20% dei casi batteri, e nel 16,7% dei casi virus. Tra gli agenti non enterici il più comune è stato Pseudomonas aeruginosa

Epidemie di gastroenterite associate ad acque ricreazionali USA 1978 - 2000 MMWR 22 Nov 2002; 51(No. SS-8)

Epidemie associate ad esposizione ad acque ricreazionali (piscine, ecc Epidemie associate ad esposizione ad acque ricreazionali (piscine, ecc.)USA Biennio 1999 - 2000 33 epidemie 1.392 persone coinvolte Biennio 2001 - 2002 65 epidemie 2.536 persone coinvolte MMWR 22 Nov 2002; 51(No. SS-8)

Articolo 4 Circolare MS n 32 del 17 febbraio 1992 Atto di Intesa Stato Regioni Malattie infettive principali Potenzialmente ogni germe (batterio, virus o micete) Oftalmiche (50%) Gastrointestinali (20) Dermatologiche (30%)

Epidemie associate ad esposizione ad acque ricreazionali (piscine, ecc Epidemie associate ad esposizione ad acque ricreazionali (piscine, ecc.) (USA 1999 – 2000) Agente Episodi Casi Criptosporidium P. 15 1.174 Pseudomonas Ae. 12 161 E. Coli O157:H7 1 7 Campilobacter J. 6 Virus Norwalk Sim. 9 Sconosciuta 2 32 Bromo 3

I Patogeni piu comuni Le infezioni associate al bagno in piscina possono essere di due tipi: enteriche, dovute all’ingestione di acqua infetta, e per contatto, dovuta all’esposizione di pelle e mucose ai parassiti che si possono trovare sulla superficie dell’acqua, o come agglomerati in sospensione. Tra le infezioni enteriche la diarrea è una delle piu’ diffuse e può essere sintomo dell’azione di diversi agenti patogeni, batteri protozoi e virus. Tra i protozoi va segnalata la presenza di Cryptosporidium Parvum e di Giardia Lamblia.

Cryptosporidium Parvum L’infezione colpisce i rivestimenti epiteliali del tratto gastro-intestinale, dei condotti biliari e del tratto respiratorio. Il sintomo principale dell’infezione è un attacco dissenterico che nei bambini può essere associato anche ad anoressia e vomito. Meno frequentemente si manifestano febbre e malesseri generali, e in molti casi le infezioni sono del tutto asintomatiche.

Giardia Lamblia Giardia colpisce l’intestino tenue superiore, soprattutto nei bambini. Sebbene spesso la malattia sia asintomatica si può associare a una varietà di sintomi intestinali come diarrea cronica, crampi e tensione addominale, affaticamento e perdita di peso.

Altre infezioni La Criptosporidiosi e l’enterite da Giardia sono tra le malattie piu comuni trasmesse dall’acqua e quindi legate alla balneazione. Effetti simili, e quindi attacchi dissenterici, possono però essere originati anche dai batteri Escheria Coli, Shigella e da alcuni virus, come i Norovirus. Le infezioni, oltre che per ingestione, possono essere trasmesse anche per contatto con le acque dove sono presenti diverse sospensioni di secrezioni nasali e orofaringee, così come squame della pelle e capelli.

Virus Batteri Adenovirus associato a congiuntiviti e faringiti Molluscipoxvirus e lo human papilloma virus (Hpv), agenti rispettivamente del mollusco contagioso e delle verruche plantari. Batteri Agenti batterici di infezioni cutanee e mucose sono Pseudomonas e Staphylococcus, che causano follicoliti, congiuntiviti ed irritazioni cutanee e delle prime vie respiratorie Nelle superfici attorno alle vasche si annidano invece i Mycobacterium e diversi funghi e lieviti.

Negli impianti, soprattutto nelle zone docce e spogliatoi, può diffondersi grazie all’aerosolizzazione, la Legionella. Anche l’uso dei disinfettanti può essere causa di problemi. Quelli a base di cloro, possono formare composti volatili che vengono inalati dai nuotatori, soprattutto negli impianti coperti e richiedono quindi un accurato monitoraggio delle quantità distribuite, inoltre se presente in quantità eccessive può irritare le mucose, in particolare quelle congiuntivali.

Apparato respiratorio RISCHIO BIOLOGICO Apparato digerente (Contagio oro fecale) Criptosporidium Parvum Giardia Lamblia Escherichia Coli O157:H7 Shigella Norovirus Epatite A Cute – Mucose (contatto ) Adenovirus ( congiuntiviti/faringiti ) Tinea pedis (piede d’atleta) Verruche plantari (HPV) Pseudomonas e./Staphylococcus (dermatiti/follicoliti intx I vie resp) Otite esterna Mycobacterium Marinum Apparato respiratorio Legionella ( Flussi di aerosol )

Cryptosporidium parvum Agente infettivo: protozoo Trasmissione: orofecale Infettività: settimane; oocisti 2-6 mesi in ambiente umido Sintomatologia gastrointestinale Guarigione spontanea in 30 gg

Giardia Lamblia Agente infettivo: protozoo Trasmissione: orofecale (oocisti) Sintomatologia: gastrointestinale Infezione spesso asintomatica

Escherichia Coli Agente infettivo: batterio Serbatoio: uomo, (bovini) Sierotipo: O157:H7 (enteroemorragico) Sintomatologia: gastrointestinale Contagiosità: prolungata (bambini)

Shigella Agente infettivo: batterio Serbatoio: uomo Trasmissione: orofecale Sintomatologia: gastrointestinale Contagiosità: 1 mese dopo guarigione

Norovirus AGENTE INFETTIVO: Virus a singolo filamento Rna ( famiglia CALICIVIRIDAE ) TRASMISSIONE: Direttamente da persona a persona, per via oro/fecale, aerosol,oppure tramite acqua e cibo infetti, ma anche per contatto con superfici contaminate INFETTIVITA’: Periodo di incubazione è di 12-48 ore, mentre l’infezione dura dalle 12 alle 60 ore. SINTOMATOLOGIA: Gastrointestinale e cioè nausea, vomito, soprattutto nei bambini diarrea acquosa, crampi addominali. In qualche caso si manifesta anche febbre. GUARIGIONE: dopo 1 - 2 giorni senza complicazioni

Epatite A AGENTE INFETTIVO: Picornavirus TRASMISSIONE: oro - fecale. Il virus è presente nelle feci per 7/10 gg prima dell’esordio e fino ad una settimana dopo. INFETTIVITA’: Periodo di incubazione da 15 a 50 giorni SINTOMATOLOGIA:in genere la malattia che dura 1-2 settimane si manifesta con febbre, malessere,nausea, dolori addominali ed ittero, accompagnati da elevazioni delle transaminasi e della bilirubina. Non esiste stato di portatore cronico del virus A né nel sangue né nelle feci. A volte si possono avere forme più gravi con decorso protratto ed anche forme fulminanti rapidamente fatali.

Legionella AGENTE INFETTIVO: Batterio SERBATOIO: Organismo ubiquitario che prolifera soprattutto in ambienti acquatici caldi, tra i 32 e 45°C. Si trova anche nei fiumi e laghi ed in generale in tutti gli specchi d’acqua la cui temperatura non è molto bassa, anche se negli ambienti naturali è presente in dosi talmente esigue da non costituire pericolo. TRASMISSIONE: Si trasmette attraverso flussi di aerosol e di acqua contaminata, come nel caso di ambienti condizionati e con l’uso di umidificatori. SINTOMATOLOGIA: Febbre, brividi, tosse secca o grassa;può dare anche dolori muscolari, mal di testa, stanchezza, perdita di appetito, e occasionalmente diarrea. Un’analisi diagnostica evidenzia un malfunzionamento renale e segni di polmonite. INCUBAZIONE: varia tra i 2 e i 10 giorni. Non si trasmette tra persona e persona

Prevenzione Il Trattamento con cloro (1ppm, pH 7,5,25°C ) è l’unico che può garantire un buon livello di igiene dell’acqua della piscina. I tempi di inattivazione dei parassiti in acque additivate di cloro variano (E. coli 0517:H7 richiede meno di un minuto, il virus dell’Epatite A circa 16 minuti, Giardia ne richiede 45 e Cryptosporidium dai 6 ai 7 giorni ) ed è quindi importante monitorare costantemente la qualità dell’acqua, ma anche la temperatura e le quantità di cloro. Gli Operatori devono controllare che il comportamento degli utenti sia adeguato per limitare la diffusione dei parassiti monitorando costantemente le acque. I Cdc americani hanno messo a punto una serie di misure nel caso in cui nelle piscine si rilevi la presenza di feci e di altri liquidi corporei. In generale, in questi casi, dopo aver allontanato tutti i bagnanti è necessario decontaminare la piscina e i filtri utilizzando quantità piu’ di cloro, fino a 2 ppm ed evitando l’utilizzo della piscina per almeno 30 minuti.

Tempo necessario per la disinfezione in acqua clorata * Agente infettivo Tempo (minuti) Escherichia Coli O157:H7 << 1 Virus Epatite A  16 Giardia Lamblia  45 Cryptosporidium Parvum  9.600 (6,7 gg) * cloro residuo libero1 mg/L a pH 7,5 e 25° C

Disinfezione dell'acqua di piscine I microorganismi inquinano le piscine: ogni bagnante aggiunge da 1.000.000 a 1.000.000.000 di microorganismi all'acqua. Anche l'acqua in se contiene microorganismi. Dopo l'ossidazione bisogna aggiungere all'acqua un disinfettante per uccidere i microorganismi patogeni. Requisiti dei disinfettanti I disinfettanti usati per la disinfezione dell'acqua delle piscine devono rispondere a determinati requisiti. Devono essere inoffensivi e non-irritanti per bagnanti e custodi, devono essere attivi in piccole concentrazioni e rimanere in attivita' per lungo tempo. Al contrario dei disinfettanti per acqua potabile, i disinfettanti per piscine devono essere attivo nella stessa vasca, dal momento che si aggiungono costantemente all'acqua inquinanti e microorganismi patogeni, quindi l'acqua deve mantenere una concentrazione disinfettante residua. Il disinfettante deve essere facilmente individuato e misurato e deve essere sicuro da usare.

Metodi di disinfezione per l'acqua di piscine In alcuni paesi, l'ipoclorito di sodio è usato sia per l'ossidazione che per la disinfezione delle piscine. Quando è aggiunto ad acqua l'ipoclorito di sodio aumenta il valore di pH. Ad un valore di pH di 6.5 e' meglio usare il cloro come disinfettante e un ossodante. Spesso viene aggiunto un acido per abbassare il pH. Requisiti sulle condizioni delle piscine I disinfettanti a base di cloro sono fra i disinfettanti e ossidanti il più comunemente applicati per il trattamento delle piscine. Il cloro è solitamente aggiunto come acido ipocloroso (HOCl) o ipoclorito (OCl-). Esso uccide i microorganismi patogeni che sono presenti nell'acqua. Quando è presente troppo cloro, esso può causare l'irritazione delle membrane mucose e degli occhi, come conseguenza di formazione delle clorammine.

Livelli massimi e di soglia per la concentrazione nel cloro. Cloro disponibile: la concentrazione minima nelle piscine è stabilita a 0.5 mg/litro, il livello massimo è stabilito a 1.5 mg/l. Usando acido cianidico (stabilizzatore) i valori minimi e massimi sono stabiliti rispettivamente a 2.0 e 5.0 mg/l. Per piscine esterne e piscine interne più piccole di 20 m2, e' stabilita una quantita' massima di 5.0 mg/l. L'abbassamento della concentrazione di cloro è indesiderabile, perché aumenta il rischio di malattie portate dall'acqua. Si possono usare anche disinfettanti alternativi, che riducono la quantità di cloro necessaria ad una quantita' irrilevante. Il pH è misurato giornalmente e dovrebbe essere compreso fra 6.8 e 7.8. Ad un pH di 7.0, la quantità cloro libero presente è 70%, e tale concentrazione diminuisce al 20% ad un pH 8.0. La temperatura dell'aria e dell'acqua nelle piscine è solitamente alta ed inoltre l'umidità è alta. Ciò influenza l'attività dei disinfettanti ed il comportamento delle sostanze che si formano nella piscina durante la disinfezione.

Cloro attivo libero L'acido ipocloroso (HOCl) e ipoclorito (OCl-) sono le componenti principali del cloro attivo libero. L'acqua delle piscine ha un alto livello di pH e la quantità di cloro gassoso dissolto in forma di cloro attivo libero è trascurabile. Il cloro attivo libero non causa quasi mai irritazioni agli occhi, ma solo a concentrazioni superiori ai 20 mg/l. Il cloro e le sostanze clorurate dissolte disidratano i capelli e la pelle. L'aria sopra la piscina contiene una concentrazione di cloro gassoso comprese fra 0.01 e 0.1 mg/m3, concentrazioni ben lontane dal livello di irritazione dei tratti respiratori. Il cloro libero può causare irritazioni attraverso la formazione di cloro attivo combinato.

Cloro attivo combinato Il cloro attivo combinato è il termine generico usato per indicare i prodotti di reazione tra cloro attivo libero e inquinamenti organici ed inorganici a base di azoto. Tali inquinanti sono formati dai prodotti di escrezione dei bagnanti. Il cloro attivo combinato è una complessa miscela di sostanze parzialmente sconosciute, come combinazioni di urea e cloro, clorammine e creatine di cloro. Gli effetti irritanti del cloro attivo combimanto sono spesso attribuiti alle clorammine (NH2Cl, NHCl2, NCl3), che sono sostanze volatili che fuoriescono parzialmente dall'acqua sottoforma di gas. Come il cloroformio, le clorammine causano il ben noto odore del cloro presente nelle piscine. Le mono cloroammine causano irritazioni degli occhi. A livelli normali di pH nelle piscine, vengono prodotte principalmente monoclorammine. Sia le di- che le tri-clorammine irritano gli occhi e raggiungono gli occhi attraverso l'acqua ed attraverso l'aria sopra lo la piscina. Le triclorammine irritano anche i canali respiratori. Anche altre sostanze organiche clorurate sono sospettate di irritare, soprattutto l'ammonio clorurato, la creatina l'acido ureico. La concentrazione del cloro attivo combinato nelle piscine dovrebbe essere inferiore a 1 mg/l.