Azienda U.L.S.S. n. 9 - Treviso Strumenti per lo screening del delirium e della depressione nel paziente a fine vita Maurizio Barbon Massimo Melo U.O. S. Cure Palliative Azienda U.L.S.S. n. 9 - Treviso

L’INFERMIERE PROFILO PROFESSIONALE Art. 1 comma 2 L’assistenza infermieristica preventiva, curativa, palliativa e riabilitativa è di natura tecnica, relazionale, educativa. Le principali funzioni sola la prevenzione delle malattie, l’assistenza dei malati e dei disabili di tutte le età e l’educazione sanitaria.

L’INFERMIERE CODICE DEONTOLOGICO Art. 6 L’infermiere riconosce la salute come bene fondamentale della persona e interesse della collettività e si impegna a tutelarla con attività di prevenzione, cura, riabilitazione e palliazione. Art. 35 L’infermiere presta assistenza qualunque sia la condizione clinica e fino al termine della vita dell’assistito, riconoscendo l’importanza della palliazione e del conforto ambientale, fisico, psicologico, relazionale, spirituale.

DELIRIUM

DELIRIUM CRITERI PER L’IDENTIFICAZIONE Alterazione della coscienza (diminuisce la consapevolezza e la concentrazione, disattenzione). Modifiche della cognizione (deficit della memoria, pensiero disorganizzato, disorientamento, senza demenza preesistente). Sviluppo di sintomi in un breve periodo di tempo Presenza di fattori contribuenti rilevati dall’anamnesi. Andamento oscillante del delirio. Esordio improvviso.

DELIRIUM FATTORI DI RISCHIO AMBIENTALI Mancanza di riferimenti negli ambienti, rispetto al luogo, al giorno e all’ora. Presenza di dispositivi ed attrezzature non familiari (pompe, monitor, sollevatori). Spostamento della persona da una stanza ad un’altra soprattutto di notte. Contenzione fisica, suoni e luci intensi. Mancanza di occhiali e protesi per la correzione di deficit.

DELIRIUM: ALCUNI TEST Sensibilità: proporzione dei soggetti MALATI che risultano POSITIVI al test capacità del test di individuare correttamente gli individui malati Specificità: proporzione dei soggetti SANI che risultano NEGATIVI al test capacità del test di individuare correttamente gli individui sani VPP:probabilità che al risultato POSITIVO del test corrisponda realmente un individuo MALATO VPN:probabilità che al risultato NEGATIVO del test corrisponda realmente un individuo SANO

Delirium: strumenti di valutazione

(Confusion Assessment Method) Long-CAM (Confusion Assessment Method) Modificazioni improvvise dello stato mentale Ridotta capacità di attenzione Pensiero disorganizzato Alterato livello di coscienza Disorientamento Diminuzione della memoria Percezione alterata Agitazione psicomotoria (parte prima) 8. Rallentamento psicomotorio (parte seconda) Alterazione del ritmo sonno-veglia CAM Sharon K. Inouye, Cristopher H. van Dyck, Cathy A. Alessi et all. Clarifyng Confusion: The Confusion Assessment Method. Annals of Internal Medicine. 1990; 113: 941-948).

Diagnosi e caratterizzazione qualitativa del delirio Long-CAM (Confusion Assessment Method) Utilità Diagnosi e caratterizzazione qualitativa del delirio

(Confusion Assessment Method) short-CAM (Confusion Assessment Method) Modificazioni improvvise dello stato mentale Ridotta capacità di attenzione Pensiero disorganizzato Alterato livello di coscienza

(Confusion Assessment Method) short-CAM (Confusion Assessment Method) Utilità Test positivo: è delirium Test negativo: è un altro deficit cognitivo

Elementi per la diagnosi di delirium CAM Elementi per la diagnosi di delirium Presenza contemporanea di: Criterio 1: Modificazioni improvvise dello stato mentale + Criterio 2: ridotta capacità di attenzione Ciriterio 3: pensiero disorganizzato oppure Criterio 4: alterato livello di coscienza

DRS (Delirium Rating Scale) MDAS (Memorial Delirium Assessment Scale)

MDAS ha più items per la valutazione del deficit cognitivo. DRS-MDAS A CONFRONTO MDAS ha più items per la valutazione del deficit cognitivo. DRS e MDAS mantengono items del DSM III: delirio, allucinazioni, alterazioni del ritmo sonno-veglia, attività psicomotoria. Globalmente, gli item del MDAS sono più correlati ai criteri diagnostici del DSM IV. MDAS non considera fra gli item il tipo di esordio e la variabilità dei sintomi. Questo perché è costruito per essere somministrato più volte durante il giorno. Bosisio M et al. Phenomenology of delirium in Cancer Patients, as described by The Memorial delirium assessment scale (MDAS) and The Delirium Rating Scale (DRS). Psychosomatics 47:6, November-December 2006

DRS-MDAS A CONFRONTO Item più associati alla diagnosi di delirio Livello di consapevolezza ed attenzione (MDAS) Stato cognitivo (DRS e MDAS) Attività psicomotoria e alterazioni del ritmo sonno-veglia (DRS e MDAS) Disturbo del pensiero Item meno associati alla diagnosi di delirio Allucinazioni Delirio Labilità dell’umore Bosisio M et al. Phenomenology of delirium in Cancer Patients, as described by The Memorial delirium assessment scale (MDAS) and The Delirium Rating Scale (DRS). Psychosomatics 47:6, November-December 2006

DELIRIUM STRUMENTI DI VALUTAZIONE RASS Richmond Agitation-Sedation Scale Questa scala valuta il livello di coscienza del paziente e si basa sul presupposto che anche pazienti con una minima risposta agli stimoli verbali (es. paz. in T.I.; paz. ventilato a domicilio: SLA), possono andare incontro a delirio. RASS Ely EW., Truman B., Shintain A., et all. Monitoring sedation status over time in ICU patients: reliability of Richmond Agitation-sedation Scale. JAMA 2003; 289 22:2983-91).

DELIRIUM STRATEGIE ASSISTENZIALI RUOLO INFERMIERISTICO:interventi educativi mirati. L’infermiere: informa relativamente a cos’è il delirio, le cause, i segni e sintomi, il trattamento, valuta il livello di comprensione dei familiari nel corso delle successive visite, rinforzando la conoscenza alle relative problematiche, rispondendo alle domande e reiterando anche le stesse informazioni, educa il care-giver sul trattamento e controlla che le indicazioni date siano state effettuate, verifica sul paziente l’esito delle azioni programmate ed effettuate.

DELIRIUM STRATEGIE ASSISTENZIALI FAMIGLIA: COME PUÒ AIUTARE LA PERSONA CON DELIRIO. Insegnare ad individuare segni di delirio. Spesso è una condizione momentanea e transitoria (può regredire). Ascoltare il delirio……vuole dirci qualcosa; non dispiacersi se il delirio ci offende: il paziente non è in sé. Necessita di assistenza continua da parte della famiglia. Numero visitatori limitato. Mantenersi calmi, con tono di voce tranquillo. Mantenere il paziente orientato nel tempo ricordandogli data, ora e stagione. Adeguare il proprio linguaggio al livello cognitivo attuale del paziente. Ricordare dove si trova. Garantire la presenza di oggetti, foto familiari, l’ascolto musica. Rassicurarlo sullo stato di salute. Mantenere una luce notturna accesa durante il riposo. Salvaguardare il proprio benessere.

DELIRIO STRATEGIE ASSISTENZIALI MULTIDISCIPLINARI

DELIRIUM: COMUNICARE CON IL PAZIENTE Usare frasi brevi e semplici. Parlare lentamente ed in modo chiaro. Usare un tono di voce basso e non urlare Agire con calma. Presentarsi con proprio nome ad ogni incontro e chiamare la persona con il nome o il cognome, a seconda della sua preferenza. Ripetere le domande se necessario, lasciando alla persona il tempo per rispondere. Dire alla persona cosa deve fare ed evitare di dire quello che non deve fare. Ascoltare la persona cercando di comprendere i messaggi, i bisogni e i desideri che sta cercando di comunicare.

DELIRIUM: COMUNICARE CON IL PAZIENTE Tentare di riconoscere e comprendere i sentimenti del paziente confuso. Accettare la realtà nella quale il paziente vive ed i suoi sentimenti, anche se questi non sono coerenti alla realtà contingente. Usare la comunicazione non verbale da sola o insieme alla comunicazione verbale.

DEPRESSIONE

SCREENING DEPRESSIONE ED ANSIA: CON QUALE STRUMENTO? Struttura: Self reported measurement? Interview (single-item or two-item)? Questionario? VAS? Numero degli items? Tempo di somministrazione? Ampia multidimensionalità: ansia, depressione, funzionamento sociale, problemi spirituali? Solo sintomi psicologici? Calcolo del punteggio? Cut-off?

SCREENING DEPRESSIONE ED ANSIA: LO STRUMENTO IDEALE Struttura: Single item interview Breve questionario Pochi items  accettabilità! Breve tempo di somministrazione  accettabilità! Al massimo due dimensioni: ansia e depressione Può comprendere i sintomi fisici di ansia e depressione (criteri DSM IV!) Facile calcolo del punteggio Cut-off ben definito Kelly B et al. Measurement of psychological distress in palliative care. Palliative Medicine 2006; 20: 779-789

SCREENING DEPRESSIONE ED ANSIA: CONFRONTO DI STRUMENTI Kelly B et al. Measurement of psychological distress in palliative care. Palliative Medicine 2006; 20: 779-789

1. Hospital Anxiety and Depression Scale (H.A.D.S.) Due utili strumenti 1. Hospital Anxiety and Depression Scale (H.A.D.S.) Self report measurement Depressione + disturbo di adattamento 7 item x depressione (non includono sintomi fisici) 7 item per dist. adattamento (includono sintomi fisici) 0-21 punti per ogni sottoscala. Total score = 42 Strumento più usato in palliative care setting Cut-off per disturbo di adattamento: 12-13 se total score 6-7 se sottoscala ansia Cut-off per depressione: 16-17 se total score 8-9 se sottoscala depressione

2. “Single item interview” Due utili strumenti 2. “Single item interview” Due possibili domande: “Lei è depresso?” “Ha perso interesse / piacere per le cose?” Tre possibili somministrazioni: Chiedere solo: “Lei è depresso?” Chiedere solo: “Ha perso interesse / piacere per le cose?” Somministrare entrambe le domande (test positivo se risposta positiva ad almeno una delle due domande)

2. “Single item interview” Due utili strumenti 2. “Single item interview” Quali possibili risposte?: “Spesso i pazienti rispondono usando aggettivi e sinonimi per qualificare l’esperienza secondo il loro livello culturale” “Spesso rispondono introducendo concetti diversi da quelli chiesti, ma in linea con i criteri per la depressione” “Sono estremamente triste e molto nervoso” Sono triste e disperata. Mi sento veramente sola!” “Mi chiedo perché devo continuare a vivere” “Non c’è futuro per me!”

2. “Single item interview” Efficacia dei test 1. HADS Depressione: efficacia lievemente minore che non “Single item interview” Disturbo di adattamento: > sensibilità ma <specificità che non “Single item interview” 2. “Single item interview” “Ha perso interesse / piacere per le cose?”: identifica meglio i pazienti depressi che non le altre opzioni di somministrazione (single item or combinated) Disturbo di adattamento: efficacia sovrapponibile per tutte le opzioni di somministrazione Akechi T et al. Screening for depression in terminally ill cancer patient in Japan. J Pain Sympt Manag 31; 1: 5-12

Validità dei test Screening del disturbo di adattamento Akechi T et al. Screening for depression in terminally ill cancer patient in Japan. J Pain Sympt Manag 31; 1: 5-12

Validità dei test Screening della depressione maggiore Akechi T et al. Screening for depression in terminally ill cancer patient in Japan. J Pain Sympt Manag 31; 1: 5-12

Efficacia dei test: discussione Se l’obiettivo dello screening è identificare sia depressione che disturbo di adattamento: HADS + utile di “Single item interview”. Se l’obiettivo dello screening è identificare SOLO la depressione, entrambi i test danno buone performance, ma: per somministrare i quesiti del “Single item interview” occorrono operatori specificatamente formati, in quanto la domanda fa parte di un intervista strutturata del DSM  Capacità di interpretare correttamente le risposte dei pazienti 3. La rapidità di somministrazione del “Single-item interview” suggerisce l’uso in contesti clinici “molto impegnati”. Akechi T et al. Screening for depression in terminally ill cancer patient in Japan. J Pain Sympt Manag 31; 1: 5-12

Due utili strumenti: cosa dicono altri studi Chochinov HM et al. “Are You depressed?” Screening for depression in terminally ill. Am J Psychiatry 1997; 154: 674-676 Lloyd-Williams M et al. Is asking patients in palliative care“Are You depressed?” is appropriate? Prospective study. BMJ 2003; 327: 372-373 Commenti 1. Variabili etnico-culturali possono influenzare la validità dei test (asiatici depressi più probabilmente focalizzeranno su sintomi fisici della depressione) 2. Elementi di bias: gli studi confrontano singole domande, interviste semistrutturate e scale a punteggio. Studi non in “doppio cieco”. Studi eseguiti in popolazione “istituzionalizzata”

VALUTAZIONE DELL’ANSIA E DELLA DEPRESSIONE NEI PAZIENTI OSPEDALIZZATI H.A.D.S. Hospital Anxiety and Depression Scale Zigmon, Sanith, 1983

A. Mi sento teso 3. Per la maggior parte del tempo 2. Per buona parte del tempo 1. Qualche volta, occasionalmente 0. Non mi sento affatto teso D. Riesco a godere delle cose che mi hanno sempre dato piacere 0. Esattamente come prima 1. Non esattamente come prima 2. Solo un po' 3. Per nulla A. Sento una sensazione come di paura, come se stesse per succedere qualcosa di tremendo 3. Sì, ed è molto brutto 2. Sì, ma non è molto brutto 1. Un po', però non mi preoccupo 0. Per nulla D. Posso ridere e vedere le cose dal loro lato comico 0. Sì, come prima 1. Un po', ma non tanto come prima 2. Non molto

A. Mi vengono brutti pensieri 3. Per In maggior parte del tempo 2. Per buona parte del tempo 1. Qualche volta, ma non troppo spesso 0. Solo qualche volta D. Mi sento allegro 3. Proprio per niente 2. Non mollo spesso 1. Qualche volta 0. Per la maggior parte del tempo A. Posso stare seduto comodamente e sentirmi rilassato 0. Certamente, si 1. Di solito sì 2. Non molto spesso 3. Per nulla

D. Mi sento rallentato 3. Praticamente sempre 2. Molto spesso 1. A volte 0. Per nulla A. Ho una sensazione di paura, come una stretta allo stomaco 0. Per niente 1. Qualche volta 2. Abbastanza spesso 3. Molto spesso D. Ho perso interesse per il mio aspetto 3. Completamente 2. Non mi prendo cura di me come dovrei 1. Forse non mi curo abbastanza 0. Mi prendo cura di me come ho sempre fatto A. Mi sento irrequieto e devo continuamente muovermi 3. Moltissimo 2. Abbastanza 1. Non molto 0. Non mi capita mai

D. Guardo alle cose con entusiasmo 0. Allo stesso modo di sempre 1. Un po' meno del solito 2. Molto meno del solito 3. Non mi capita mai A. Mi capita di sentirmi in preda al panico 3. Molto spesso 2. Abbastanza spesso 1. Non molto spesso 0. Non mi capita mai D. Riesco a godermi un bel libro, un bel disco oppure un bel programma radiofonico o televisivo 0. Spesso 1. A volte 2. Non molto spesso 3. Molto raramente o mai

DEPRESSIONE E ANSIA STRATEGIE ASSISTENZIALI PROMUOVERE L’INFORMAZIONE ED IL SUPPORTO PSICOLOGICO Ascolto: permettere al paziente di sfogare i propri sentimenti. Fornirgli le informazioni che desidera. Aiutarlo a cercare il nesso tra ciò che pensa e ciò che prova. TRATTAMENTO ACCURATO DEI SINTOMI FISICI DELLA MALATTIA Rilevare la variazione dei sintomi già in atto. Rilevare la presenza di nuovi sintomi. Rilevare gli effetti collaterali dei farmaci

DEPRESSIONE E ANSIA STRATEGIE ASSISTENZIALI SUPPORTO PARTICOLARE AI PAZIENTI GIA’ ANSIOSI E DEPRESSI PRIMA DELLA MALATTIA ONCOLOGICA Anamnesi medica. SUPPORTARE LA FAMIGLIA Coinvolgimento nel processo di cura ed informare. Considerare i bisogni e i sentimenti provati. Favorire l’espressione di ansie e preoccupazioni: ascolto.

DEPRESSIONE E ANSIA STRATEGIE ASSISTENZIALI SUPPORTO DOMICILIARE Parenti e amici. Servizi sociali. EDUCARE I PARENTI E GLI AMICI AD ESSERE VICINI AL PAZIENTE Offrire il proprio aiuto se richiesto. Informarsi sulla situazione clinica. Valutare le esigenze del malato e dei suoi familiari. Stabilire cosa si può e si vuole fare. Iniziare con piccole cose pratiche. Evitare eccessi. Ascoltare. Coinvolgere altre persone.