Corso Regionale Cure Palliative; aspetti clinici Problemi metabolici e nutrizionali 10 MAGGIO 2013 Albino Ventimiglia Nucleo di Cure Palliative ULSS 2 FELTRE Gino Gobber Unità operativa Cure Palliative APSS TRENTO

L’ASTENIA LA SINDROME ANORESSIA-CACHESSIA contributi di M. Maltoni S L’ASTENIA LA SINDROME ANORESSIA-CACHESSIA contributi di M. Maltoni S. Mercadante M. Muscaritoli C. Ripamonti D. Tassinari

PAZIENTI AFFETTI DA CANCRO: PREVALENZA DI SINTOMI E PROBLEMI (E PAZIENTI AFFETTI DA CANCRO: PREVALENZA DI SINTOMI E PROBLEMI (E. Bruera, Oxford Textbook of Palliative Medicine) ASTENIA 90 % ANORESSIA 85 % DOLORE 76 % NAUSEA 68 % STIPSI 65 % SEDAZIONE-CONFUSIONE 60 % DISPNEA 12 %

Dimensione del Problema: il gioco delle cifre PAZIENTI RICOVERATI CON NEOPLASIA IN FASE TERMINALE Stipsi 48 Disgeusia 50 Depressione 61 Anoressia 61 Nausea 61 Sonnolenza 74 Dolore 78 Secchezza Fauci 82 Fatigue 83 0 20 40 60 80 100 Tranmer JE, J Pain Symptom Manage 2003

Dimensione del Problema: il gioco delle cifre Sintomi fase avanzata Sintomi ultime 2 settimane vita 1 Fatigue Fatigue 2 Dolore Perdita Peso 3 Anoressia Anoressia 4 Nervosismo Dolore 5 Problemi Cavo Orale Dispnea Teunissen et al, JPSM 2007

Sintomi della fase terminale (cortesia di D. Tassinari) Sintomi 2 mesi (%) 1 settimana (%) 24-48 ore (%) Dolore 67 50 38 Astenia 47 71 - Anoressia 46 55 - Perdita peso 44 - - Nausea/vomito 26 34 10 Stato Confusionale 20 50 10 Stato di agitazione - 57 47 Dispnea 28 42 10 Depressione-Ansia 21-44 27-36 - Mioclonie - - 10

UCP ULSS 2 FELTRE PRESA IN CARICO: PROBLEMI EVIDENZIATI ASS. DOM UCP ULSS 2 FELTRE PRESA IN CARICO: PROBLEMI EVIDENZIATI ASS. DOM. HOSPICE DOLORE 60,4 % ASTENIA 47,9 % ANORESSIA 34,4 % SFERA COGNITIVA- EMOZIONALE 31,25 % SIPSI 29,2 % DISPNEA 20,8 % NAUSEA/VOMITO 20,8 % DISAUTONOMIA 17.7 % GESTIONE DELLA FAMIGLIA 4,2 % SFERA COGNITIVA- EMOZIONALE 47,6 % ASTENIA 33,3 % DOLORE 28,6 % DISPNEA 23,8 % ANORESSIA 19 % DISAUTONOMIA 9,5 % NAUSEA/VOMITO 9,5 %

UCP FELTRE assistenza domiciliare gennaio-settembre 2007 SDS (3-4-5) Stanchezza 85,2 % appetito 70 % aspetto e stato d’animo 66,7 % attività intestinale e dolore (frequenza) 51,8 % insonnia e dolore (intensità) 48,1 % concentrazione 37 % nausea (intensità) 33,3 % respiro 25,9 % nausea (frequenza) e tosse 18,5 %

UCP FELTRE hospice, gennaio-settembre 2007 SDS (3-4-5) Appetito 88 % stanchezza, concentrazione e aspetto 84 % insonnia e stato d’animo 76 % attività intestinale 64 % dolore (frequenza) 56 % respiro 52 % dolore (intensità) 44 % tosse 40 % nausea (frequenza e intensità) 16 %

L’ASTENIA

ASTENIA “SENSAZIONE SOGGETTIVA DI DEBOLEZZA, MANCANZA DI ENERGIA O FACILE AFFATICABILITA’ …E’ DIFFICILE SEPARARE UNA SINTOMATOLOGIA ASTENICA SU BASE ORGANICA DA QUELLA SU BASE PSICOLOGICA” RIPAMONTI E MERCADANTE MEDICINA E CURE PALLIATIVE IN ONCOLOGIA Masson 2002

ASTENIA le tre dimensioni sensazioni fisiche difficoltà a svolgere le quotidiane attività sensazioni di tipo emozionale diminuite motivazioni e cambiamenti nel tono dell’umore dimensione cognitiva difficoltà a concentrarsi o a formulare pensieri compiutamente RIPAMONTI E MERCADANTE MEDICINA E CURE PALLIATIVE IN ONCOLOGIA Masson 2002

Definizione del concetto di “fatigue” • La “fatigue” nel soggetto La “fatigue” nel paziente • sano: affetto da tumore (NCCN): – condizione fisiologica di soggettivo e persistente – affaticamento che viene senso di stanchezza recuperata col riposo; associato alla malattia – tumorale o ai suoi condizione fisiologica trattamenti che interferisce inserita nel ritmo sonno- con le comuni attività della veglia dell’individuo. vita quotidiana.

Definizione del concetto di “fatigue” 80 70 60 50 40 30 20 10 Controlli Mammella Prostata NSCLC Avanzato Stone P, et al, Ann Oncol 2000

Dimensione del Problema: il gioco delle cifre Sottopopolazione % · Affetti da tumore 70-80 · In corso di chemioterapia 60-90 · In corso di radioterapia 75-100 · In corso di immunoterapia » 100 · In corso di malattia metastatica >80 · In Hospice 40-50 · In Assistenza Domiciliare 70-80 · In Reparti per Acuti 5 · Al domicilio 10

Grado della “Fatigue”: il problema della misura GRAVITA' PERCEPITA (2 ANNI DAL TRATTAMENTO) Dolore Anoressia Nausea Lieve Disturbi del Sonno Moderata Severa Depressione Ansia Fatigue 0 20 40 60 80 100 Ashbury FD, J Pain Symptom Manage 1998

L’astenia cancro-correlata è un quadro sindromico a genesi multifattoriale frequente in tutte le fasi della malattia tumorale, che persiste anche a distanza di anni dal termine dei trattamenti primari ed in assenza di evidenza di malattia attiva

ASTENIA principali cause di astenia correlata al cancro Depressione (Sindrome ansioso-depressiva) Tipo di personalità (persona neurotica, perfezionista e/o facilmente emozionabile Stress (risposta a stress prolungato) Insufficienze d’organo Disidratazione Riduzione dell’attività fisica … Sindrome anoressia-cachessia e sindrome da denutrizione trattamenti sistemici antineoplastici terapie farmacologiche anormalità biochimiche, ematologiche (anemia), muscolari alterazioni endocrine e/o metaboliche infezioni sistemiche patologie e/o sintomatologie concomitanti disturbi del sonno

CACHESSIA DOLORE DISIDRATAZIONE CITOKINE TURBE METABOLICHE ENDOCRINOPATIE IMMOBILIZZAZIONE FARMACI INFEZIONI FATIGUE CHT-TCT COMORBIDITA’ ANEMIA TURBE IPOSSIA SISTEMA AUTONOMICO TURBE ANSIOSO-DEPRESSIVE

ASTENIA criteri diagnostici per l’astenia correlata al cancro MERCADANTE, RIPAMONTI Presenza di debolezza generalizzata o pesantezza degli arti diminuita concentrazione o attenzione, calo della memoria breve, forte reattività emozionale diminuita motivazione o interesse per le attività normali insonnia, ipersonnia, sonno non riposante, malessere al risveglio desiderio di contrastare l’inattività crescente e difficoltà nelle attività giornaliere Astenia importante, diminuzione dell’energia o aumentata necessità di riposo sproporzionate rispetto a un qualsiasi recente cambiamento nel livello di attività (presente ogni giorno per due settimane nell’arco di un mese)

Strumenti unidimensionali Scala Analogico Visiva (VAS) Rappresentata da una linea di 10 cm ai cui estremi è indicata rispettivamente l’assenza di astenia e la massima astenia immaginata: si chiede al paziente di indicare il suo grado di astenia. Scala Numerica Rappresentata da una sequenza di 11 valori (da 0, assenza di astenia a 10, massima astenia immaginata): si chiede al paziente di indicare con un numero compreso nell’intervallo 0-10 il valore di astenia percepita. Scala verbale Rappresentata da una serie di espressioni che quantificano il grado di astenia (esempio: assente, lieve, moderata, grave, insopportabile): si chiede al paziente di scegliere la espressione che meglio identifica il grado di astenia percepita. Strumenti multidimensionali Piper Fatigue Scale Analizza quattro dimensioni soggettive (cognitiva, comportamentale, sensoriale ed affettiva) e comprende sia scale numeriche che domande aperte nella valutazione. Complessivamente comprende 22 domande su scala numerica da 0 a 10 e 3 domende aperte. E’ considerato uno tra gli strumenti più affidabili per la ricerca clinica. Functional Assessment of Cancer Therapy Rappresenta uno strumento incluso nel pacchetto FACT di valutazione della qualità della vita e comprende sia le 28 domande Fatigue scale (FACT-F) del questionario FACT, sia 13 domande aggiuntive specifiche per la valutazione della astenia. Disegnato per la valutazione della fatigue in corso di trattamenti chemioterapici rappresenta uno strumento largamente impiegato in letteratura, anche se limitato alla sola valutazione del paziente in trattamento per le condizioni secondo cui è stato validato. EORTC-QLQ.C30 sottoscala fatigue Largamente impiegato in letteratura per la valutazione della qualità della vita in corso di trattamento, comprende una sottoscala con 3 domande specifiche per la valutazione della astenia. Analogamente per quanto osservato per il FACT-F, lo strumento è largamente impiegato in letteratura per la valutazione della qualità della vita in corso di trattamento, e presenta il limite di essere stato sopratutto utilizzato in questo subset specifico di pazienti. Schwartz Cancer Fatigue Scale Esiste nella sua forma completa, comprensiva di 28 domande organizzate in quattro dimensioni (fisica, emozionale, cognitiva e temporale), e nella sua forma breve con 6 domande per due dimensioni (fisica e percentuale). Piuttosto lunga ed articolata nella sua forma completa, è invece uno strumento agile nella forma breve. Multidimensional Fatigue Inventory Comprende 20 domande organizzate per 5 domini (fatigue in generale, fatigue fisica, riduzione della attività, riduzione della (MFI-20) motivazione, fatigue mentale). Validato in pazienti in trattamento chemioterapico o radiante, non è stato invece validato al di fuori di questo subset di pazienti. Brief Fatigue Inventory Comprende 9 domande su scala numerica, ed è focalizzato sulla valutazione della entità della astenia e sul suo impatto sulle normali attività della vita quotidiana. E’ molto semplice da impiegare ed in genere gradito al paziente; presenta il limite di valutare la astenia unicamente nella dimensione del suo impatto sulle attività della vita quotidiana. The Cancer Linear Analogue Scale (CLAS o E’ costituito da una serie di domande riguardanti l’impatto di alcuni sintomi sulla qualità della vita del paziente; le risposte ai LASA) quesiti sono date su scala numerica, e indicano, nella loro valutazione complessiva, l’impatto dell’insieme dei sintomi propri di una specifica fase della malattia sulla qualità della vita complessiva del paziente. Lo strumento è semplice da impiegare e fornisce una valutazione complessiva sull’impatto di più quadri sindromici eventualmente presenti contemporaneamente in una specifica tipologia di pazienti. Limiti dello strumento sono una relativamente bassa specificità e la difficoltà nell’impiego in categorie particolari di pazienti quali i pazienti anziani o i pazienti con turbe cognitive.

Astenia-affaticamento-fatigue diagnosi infermieristica Stato autoriconosciuto nel quale la persona prova un forte ed opprimente senso di esaurimento e una diminuita capacità di lavoro fisico e mentale che non sono alleviati dal riposo. Caratteristiche definenti maggiori (80%-100%) Dichiarata mancanza di energia continua e opprimente. Incapacità di mantenere la routine abituale

Astenia-affaticamento-fatigue diagnosi infermieristica Caratteristiche definenti minori (50%-79%) Percepito bisogno di maggior energia per svolgere i compiti di routine. Riferito aumento di disturbi fisici. Labilità o irritabilità emotiva. Limitata capacità di concentrazione.

Astenia-affaticamento-fatigue diagnosi infermieristica Caratteristiche definenti minori (50%-79%) Letargia o disattenzione. Disinteresse per l’ambiente o per l’introspezione. Diminuzione della libido. Predisposizione agli incidenti.

Astenia-affaticamento-fatigue diagnosi infermieristica Correlata a: Chemioterapia. Radioterapia. Stato avanzato di malattia neoplastica. Ansia. Depressione. Stress.

Astenia-affaticamento-fatigue diagnosi infermieristica OBIETTIVO: Miglioramento della tolleranza all’attività fisica e diminuzione del livello di fatigue.

Astenia-affaticamento-fatigue diagnosi infermieristica Criteri di risultato: la persona: Discuterà le cause di affaticamento. Esprimerà le proprie sensazioni sugli effetti dell’affaticamento sulla sua vita. Stabilirà delle priorità per le attività quotidiane. Parteciperà ad attività che stimolano ed equilibrano gli ambiti fisico, cognitivo, emotivo e sociale.

Astenia-affaticamento-fatigue diagnosi infermieristica Criteri di risultato: la persona: Presenterà un abbassamento della soglia di affaticamento. Aumenterà gradatamente la sua partecipazione ad attività fisiche. Riposerà quando si sente affaticato. Riferirà di avere un sonno riposante. Assumerà le quantità consigliate di calorie e proteine.

Astenia-affaticamento-fatigue diagnosi infermieristica Interventi: Gli interventi infermieristici relativi a questa diagnosi sono rivolti a persone il cui affaticamento ha una eziologia che non può essere cambiata. Pertanto l’obiettivo centrale dell’assistenza infermieristica è di aiutare la persona e i famigliari a ridurre o ad adattarsi allo stato di affaticamento.

Astenia-affaticamento-fatigue diagnosi infermieristica Interventi: Identificare i fattori eziologici o contribuenti. Spiegare le cause dell’affaticamento. Permettere alla persona di esprimere i sentimenti che prova circa gli effetti dell’affaticamento sulla sua vita: 1 identificare le attività che risultano difficili. 2 interferenze con le responsabilità di ruolo. 3 frustrazioni.

Astenia-affaticamento-fatigue diagnosi infermieristica Interventi: Aiutare la persona ad identificare le proprie risorse, abilità e interessi: 1 individuare i valori e gli interessi. 2 identificare i campi nei quali ha avuto successo e si è reso utile mettere in risalto i risultati che ha ottenuto nel passato. 3 utilizzare queste informazioni per sviluppare obiettivi realistici a breve termine. 4 aiutarla ad individuare fonti di speranza.

Astenia-affaticamento-fatigue diagnosi infermieristica Interventi: Aiutare la persona a programmare le attività: 1 identificare i momenti di maggior energia. 2 di maggior esaurimento (nella giornata). 3 accertare quali attività la persona considera importanti per mantenere l’ autostima. 4 aiutare la persona a definire le priorità e ad eliminare le attività non essenziali. 5 individuare le attività che può delegare.

Astenia-affaticamento-fatigue diagnosi infermieristica Interventi: Educare la persona a risparmiare energia: 1 svolgere i compiti più importanti nei momenti di maggior energia. 2 pianificare la giornata per evitare di prendere decisioni improvvise. 3 avere gli oggetti necessari a portata di mano. 4 modificare l’ambiente: rampe vs gradini, installare corrimano, alzare il piano delle sedie e del wc (quando necessario) etc.

Astenia-affaticamento-fatigue diagnosi infermieristica Interventi: Educare la persona a risparmiare energia: 5 ridurre la necessità di salire o scendere le scale, o porre una sedia nei pianerottoli. 6 fare pasti piccoli e frequenti (ridurre la fatica digestiva).

Astenia-affaticamento-fatigue diagnosi infermieristica Interventi: Spiegare i benefici psichici e fisici dell’esercizio fisico: sia un riposo eccessivo che insufficiente, sia un’attività eccessiva che insufficiente contribuiscono ad un senso di affaticamento. eliminare i sintomi che possono ridurre l’attività. …”La questione non è se l’esercizio giovi ai malati di cancro; il punto fondamentale è che la mancanza di attività è devastante.”

Astenia-affaticamento-fatigue diagnosi infermieristica Interventi: Spiegare gli effetti dello stress, dell’ansia, della paura sui livelli d’energia: insegnare l’importanza della reciprocità nel comunicarsi le preoccupazioni. ridurre lo stress con attività che procurano piacere. aiutare la persona a parlare della sua malattia, rassicurarla che manterrà il controllo sulle decisioni, ridurre l’incertezza. Valorizzare la vita, trovare un senso.

ASTENIA: PROPOSTE PER IL TRATTAMENTO FATIGUE MISURE GENERALI MISURE SPECIFICHE NON FARMACOLOGICHE: FARMACOLOGICHE: MEDICO- • Counseling; • Corticosteroidi; ASSISTENZIALI: • Fisioterapia; • Progestinici; • Trattamento cachessia; • Terapia occupazionale; • Psicostimolanti; • Trattamento infezioni; • Supporto psicologico; • Eritropoietina; • Trattamento anemia; • … • Altro? • Supporto psicologico; • Supporto trattamento oppiacei; • Trattamento disidratazione • …

ASTENIA ipotesi di trattamento Eliminare i farmaci non necessari che agiscono sul SNC trattare i disturbi del sonno trattare la sintomatologia di tipo depressivo correggere le alterazioni metaboliche correggere l’anemia riposo (pazienti in chemio- e radioterapia) moderato esercizio fisico (componente psichiatrica) interventi di tipo psicologico (pazienti con personalità labile) interventi di tipo comportamentale (pazienti con alterazioni della sfera cognitiva) trattamenti farmacologici

Nuovi approcci terapeutici per un miglioramento della qualità della vita: evidenze di letteratura Cortisonici/Progestinici; Anemia; Antidepressivi; Esercizio Fisico Psicostimolanti; Supporto Psicologico Altre forme di supporto

LA SINDROME ANORESSIA-CACHESSIA

Più dell’80 % dei pazienti neoplastici perde peso La malnutrizione causa il 20-30 % dei decessi (Muscaritoli M.)

Il deterioramento dello stato di nutrizione influenza negativamente la risposta al trattamento, la morbilità, la qualità di vita e la sopravvivenza del paziente oncologico. La perdita di peso è un fattore predittivo negativo indipendente di sopravvivenza nei pazienti neoplastici. (Muscaritoli M.)

Sindrome da anoressia cachessia: definizione • Quadro sindromico caratteristico: – perdita di tessuto adiposo e massa magra – modifiche laboratoristiche secondarie al metabolismo glucidico, proteico e lipidico; – perdita di peso>10% rispetto al peso basale;

SINDROME ANORESSIA-CACHESSIA riduzione dell’appetito astenia nausea cronica modificazione dell’immagine corporea modificazione del Performance Status

Anoressia neoplastica definizione “E’ la perdita del desiderio di alimentarsi o, più modernamente, una patologica, persistente sensazione di sazietà che interferisce negativamente sull’assunzione di cibo” (M. Muscaritoli)

Anoressia neoplastica fisiopatologia Leptina, grelina “Resistenza ipotalamica” Alterazione dei neuroni del circuito neuropeptide Y (NPY-AgRP: stimola l’assunzione energetica. Viene inibito dall’azione delle citokine pro-infiammatorie) Alterazione dei neuroni del circuito POMC/CART (inibisce l’assunzione di cibo; attivati dall’aumento del livello di serotonina ipotalamica)

Cachessia neoplastica definizione “Sindrome multifattoriale caratterizzata da marcata perdita di peso corporeo, massa grassa e massa magra e aumentato catabolismo proteico dovuta ad una sottostante condizione di malattia” (M. Muscaritoli)

SINDROME ANORESSIA-CACHESSIA INCIDENZA “L’incidenza della perdita di peso varia in funzione della neoplasia primitiva, dal 30 % di pazienti con neoplasie ematologiche al 90 % di pazienti con neoplasia gastrica” DE WYS, BEGG, LAVIN PROGNOSTIC EFFECT OF WEIGHT LOSS PRIOR TO CT IN CANCER PATIENTS. EASTERN COOPERATIVE ONCOLOGY GRUOP Am. J. Med, 1980

SINDROME ANORESSIA-CACHESSIA INCIDENZA “L’incidenza varia dal 2-3 % di pazienti in CT adiuvante al 60-80 % di pazienti in hospice” WALSH, DONNELLY, RYBICKI THE SYMTOMPS OF ADVANCED CANCER: RELATIONSHIP TO AGE, GENDER AND PERFORMANCE STATUS IN 1000 PATIENTS Supp. Care Cancer, 2000

Anoressia-Cachessia Effetto del tumore Effetto dell’ospite PIF Effetto dell’ospite IL1, IL6, TNF- LMF IL6 Effetto dei trattamenti a primari e palliativi , INF g Alterazioni del gusto Anoressia-Cachessia Depressione Nausea-Vomito Subocclusione Disfagia Rallentato svuotamento gastrico

Sindrome da anoressia cachessia: definizione (cortesia di D. Tassinari) • Distinzione tra cachessia primaria e cachessia secondaria: – cachessia primaria: quadro sindromico complesso correlato alla interrelazione tumore-ospite; – cachessia secondaria: denutrizione da ostacolo alla alimentazione per via naturale: • denutrizione in senso stretto; • cachessia da allettamento; • cachessia secondaria a fatti infettivi maggiori.

SINDROME ANORESSIA-CACHESSIA alterazioni metaboliche aumento del catabolismo aumento di proteolisi e lipolisi periferiche aumento di gliconeogenesi epatica accresciuto turnover del glucosio e delle proteine accresciuto consumo energetico a riposo

La spesa energetica a riposo (REE, Resting Energy Expenditure) risulta in genere aumentata, per lo squilibrio tra le citochine proinfiammatorie e antiinfiammatorie (Muscaritoli M.)

L’intolleranza ai carboidrati, la resistenza all’insulina (mediata dalle citochine, TNF-alfa) e l’incremento della gluconeogenesi dagli aminoacidi e dal lattato sono di frequente riscontro in corso di neoplasia (Muscaritoli M.)

La perdita della massa grassa è una caratteristica prominente della cachessia neoplastica, con perdite superiori all’85% quando la perdita di peso corporeo totale raggiunge il 30%. Le citochine proinfiammatorie diminuiscono l’attività della Lipoproteinlipasi (LPL) riducendo l’immagazzinamento dei lipidi nel tessuto adiposo. Il Lipid Mobilizing Factor (LMF), derivato dal tumore, stimola il rilascio di acidi grassi e glicerolo dal tessuto adiposo (Muscaritoli M.)

L’atrofia muscolare deriva da un incremento della degradazione proteica e/o da una riduzione della sintesi. La deplezione del tessuto muscolare causa astenia, ridotta funzione fisica, riduzione della qualità della vita e progressiva inabilità; può ridurre la responsività del tumore alla chemio- e radioterapia e comportare maggior tossicità ai trattamenti. (Muscaritoli M.)

L’ipercatabolismo delle proteine muscolari, in particolare delle proteine miofibrillari actina e miosina, è la caratteristica fenotipica principale e più invalidante della cachessia neoplastica. Il ruolo preponderante è svolto dal sistema proteolitico ATP-dipendente della ubiquitina-proteasoma, indotto dal Fattore Inducente la Proteolisi (PIF-Proteolysis-Inducing Factor). (Muscaritoli M.)

SINDROME ANORESSIA-CACHESSIA cause di cachessia secondaria Ridotta assunzione orale Ridotto assorbimento intestinale (malassorbimento, insufficienza pancreatica, diarrea cronica) Stati catabolici (ipertiroidismo, infezioni acute e croniche) Perdita proteica significativa (sindrome nefrosica, paracentesi e toracentesi)

SINDROME ANORESSIA-CACHESSIA: Ridotta assunzione orale Stomatite, alterazioni del gusto iposalivazione disfagia, odinofagia occlusione intestinale, stipsi severa nausea cronica, vomito dolore, dispnea, depressione delirium, alterazione delle funzioni cognitive condizioni socio-economiche e familiari

Anoressia neoplastica screening e valutazione nutrizionale Analoghi visivi e numerici Patient-Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA) Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) Nutritional Risk Screenig

Lo stato nutrizionale del paziente oncologico deve essere regolarmente monitorato Registrazione della perdita involontaria di peso corporeo (perdita >5% negli ultimi tre mesi è clinicamente significativa, >10% è indice di cachessia) Rilevazione dell’Indice di Massa Corporea (IMC, rapporto tra il peso in Kg ed il quadrato dell’altezza in metri)

SINDROME ANORESSIA-CACHESSIA valutazione valutazione clinica (segni clinici, peso corporeo, malnutrizione proteica, ritenzione di liquidi, segni mucosi e cutanei, deficienze vitaminiche e degli oligoelementi) test antropometrici (peso corporeo, spessore cutaneo, circonferenza dell’avambraccio, indice di massa corporeo) test di laboratorio (albumina, attività linfocitaria, creatininuria, transferrina) diario alimentare indicatori

CRF e Cachessia Neoplastica: quali implicazioni terapeutiche?

Nel soggetto adulto sano un digiuno di 60-80 giorni è sufficiente per raggiungere un calo ponderale del 33-37%, critico per la soprovvivenza F. Bozzetti, C. Gavazzi, 2002

“Occorre fare uno sforzo per definire qual è il grado di priorità della somministrazione di un supporto nutrizionale e del mantenimento/ripristino dello stato nutrizionale nel contesto del quadro clinico... Dinanzi ad un paziente cachettico…un supporto nutrizionale può trovare indicazione solo se la prima diretta causa di morte è il digiuno assoluto o quasi e non la rapida progressione della malattia” F. Bozzetti, C. Gavazzi, 2002

SINDROME ANORESSIA-CACHESSIA “considerare con attenzione la presumibile attesa di vita legata alla progressione di malattia. Quando questa sia maggiore dell’attesa di vita media per un processo di ‘morte per fame’ (quantificata in 60-75 giorni per soggetti in piena salute e in 20-30 giorni per pazienti con neoplasia terminale) un supporto nutrizionale deve essere preso in considerazione” CHEREL, ROBIN, HEITZ, RELATIONSHIP BETWEEN LIPID AVAILABILITY AND PROTEIN UTILIZATION DURING PROLONGED FASTING J. Comp. Physiol.1992

FATTORI PROGNOSTICI DI SOPRAVVIVENZA NELLA MALATTIA TUMORALE IN FASE AVANZATA E LORO LIVELLO DI EVIDENZA CLINICA (M. Maltoni, D. Tassinari 2002)

Determinazione del Palliative Prognostic Score (PaP-Score) Score totale = 0-5,5: probabilità di sopravvivenza a 30 giorni > al 70 % Score totale = 5,6-11: probabilità di sopravvivenza a 30 giorni tra il 30 % ed il 70 % Score totale = 11,1-17,5: probabilità di sopravvivenza a 30 giorni < al 30 %

CONSENSUS CONFERENCE EAPC (1° gradino) Condizioni generali e storia di malattia Segni clinici di disidratazione e malnutrizione Presenza di sintomi Prognosi di sopravvivenza Possibilità di conservare la via orale Funzionalità dell’apparato gastroenterico Sostenibilità psicologica Disponibilità delle strutture adatte a questo tipo di supporto

CRITERI DI VALUTAZIONE (Standards, options et reccomandations 2001 pour la nutrition en situation palliative ou terminale de l’adulte porteur de cancer évolutif) Stato nutrizionale Score funzionale (KPS) Qualità della vita Presenza di complicanze Grado di soddisfazione del paziente e della famiglia Valutazione economica

AMERICAN DIETETIC ASSOCIATION (ADA) Il supporto nutrizionale migliorerà la qualità della vita del paziente, aumentando la forza fisica e la resistenza alle infezioni? Il supporto nutrizionale potrà contribuire ad un comfort emotivo, riducendo l’ansia correlata alla cachessia, migliorando la stima di sé legata al beneficio estetico, migliorando la vita di relazione e contrastando la paura dell’abbandono terapeutico?

SUPPORTO NUTRIZIONALE F. Bozzetti, C. Gavazzi Che cosa cambierebbe per questo paziente, ipofagico, e con malnutrizione, se fosse supportato con SN e se il suo stato di denutrizione potesse essere preservato o migliorato? Se il SN è raccomandabile, qual è la via migliore di somministrazione e qual è il regime nutrizionale più idoneo?

Il trattamento della cachessia neoplastica: quali strategie di trattamento • Trattamento eziologico: trattamento del tumore primitivo: – trattamento primario; – trattamento derivativo; • Trattamento patogenetico: modulazione della cascata delle citokine; • Trattamento sintomatico: nutrizione artificiale: – parenterale/enterale; – totale/parziale.

SINDROME ANORESSIA-CACHESSIA terapia approccio nutrizionale (piano dietetico personalizzato; apporto calorico adeguato= 30-35 kcal/kg/die) intervento di counselling alimentare e dietetico (consulenza nutrizionale stabile e adeguato follow-up) Impiego dei nutraceutici [AA a catena ramificata 10-20 mg/die (azione sul triptofano), ac. Eicosapentanoico 2 g/die (effetto antiinfiammatorio), L-carnitina 6 g/die] trattamento farmacologico nutrizione enterale e parenterale

Il trattamento della cachessia neoplastica: il trattamento patogenetico Farmaci efficaci Farmaci probabilmente Farmaci probabilmente efficaci inefficaci · Progestinici; · Talidomide; · Androgeni; · Cortisonici; · Melatonina; · Ciproeptadina; · Procinetici. · Acido eicosapentanoico; · Anti-HT3; · Progestinici + FANS; · Idralazina Solfato; · Interleukina-2 + · Pentossifillina melatonina; · Cannabinoidi; · Altro (Growth- Hormone, Insuline-Like Growth Factor, Adenosina5-Trifosfato, Clenbuterolo…)

SINDROME ANORESSIA-CACHESSIA: terapia PROGESTINICI AD ALTE DOSI MEDROSSIPROGESTERONE ACETATO (500-1000 mg/die per os, 500-1000 mg im la settimana) MEGESTROLO ACETATO (160-320 mg/die) Controindicati in caso di diabete, epatopatia grave, ipercoagulabilità, grave ipertensione Diminuzione dell’anoressia neoplastica Possibile incremento del peso corporeo Inefficaci sul potenziamento della massa magra (muscolo)

SINDROME ANORESSIA-CACHESSIA: terapia CORTICOSTEROIDI AZIONE ANTIEMETICA ED EUFORIZZANTE Inibiscono l’azione delle prostaglandine e la produzione delle citokine inducenti l’anoressia Effetto positivo su appetito e cenestesi Nessun effetto sul peso corporeo Effetti di breve durata

NUTRIZIONE ENTERALE “SOMMINISTRAZIONE DI NUTRIENTI DIRETTAMENTE NELLO STOMACO, NEL DUODENO O NEL DIGIUNO”: VANTAGGI E INDICAZIONI Le miscele nutritive sono somministrate lentamente, favorendo un miglior assorbimento intestinale, riducendo la sensazione di sazietà precoce ed il problema del ritardato svuotamento gastrico in presenza di stenosi del tratto gastroenterico superiore, la nutrizione viene effettuata a valle dell’ostruzione Lesioni ostruttive del primo tratto gastroenterico, intrinseche o estrinseche Disfagia neurologica Disfagia iatrogena Riduzione aspecifica dell’alimentazione orale (infiammazioni e/o infezioni)

SONDINO NASO-ENTERICO COMPLICANZE IMMEDIATE E TARDIVE Posizionamento accidentale nelle vie aeree Epistassi Trauma meccanico Malposizionamento, annodamento, attorcigliamento Irritazione della mucosa nasale Rinofaringolaringite Otite media, sinusite Rottura di varici esofagee Perforazione Reflusso gastroesofageo Sanguinamento gastrico

GASTROSTOMIE COMPLICANZE IMMEDIATE E TARDIVE Peritonite da fuoriuscita di succo gastrico Fistola gastrocolica Infezione peristomale Fascite necrotizzante Macerazione peritubulare

NUTRIZIONE ENTERALE COMPLICANZE MECCANICHE CLINICHE Ostruzione del lume Dislocamento della sonda Polmonite ab ingestis Nausea, vomito Distensione addominale Diarrea (miscela iperosmolare, elevata velocità di infusione, alterazione della microflora intestinale, contaminazioni o intolleranze) Stipsi Complicanze metaboliche

Integrazione Oncologia-Cure Palliative: la Continuità Terapeutica Diagnosi di malattia Morte Definizione di avanzata refrattarietà

Linee guida SINPE in oncologia (2002) Il supporto nutrizionale deve essere effettuato: In pazienti con calo ponderale ≥ 10% negli ultimi 6 mesi, candidati a chirurgia addominale maggiore; In pazienti candidati a trattamento chemio/radioterapico, in cui uno stato di malnutrizione o ipofagia precludono l’esecuzione di un trattamento oncologico corretto; In pazienti liberi da malattia, ma con esiti dei trattamenti chirurgici o chemioterapici a livello delle prime vie digestive o del tratto gastroenterico tali da limitare l’autonomia nutrizionale; In pazienti afagici o con subocclusione intestinale che, pur avendo esaurito ogni possibilità terapeutica oncologica, abbiano un Karnofsky performance status superiore a 50% ed una prognosi di sopravvivenza maggiore di due mesi.

Linee Guida SINPE in oncologia (2002) • La NA è terapia medica, non semplice assistenza. • La NA ha specifiche indicazioni, anche in medicina palliativa, per le quali deve essere garantita a tutti da Centri specializzati; non può mai diventare accanimento terapeutico. • La NA, soprattutto nel malato terminale, richiede la periodica valutazione del rapporto rischio/beneficio. • Nello stato vegetativo persistente, va considerata se di reale beneficio per l’intero organismo e non perché efficace al mantenimento di una funzione biologica. • La NA , nei casi clinici dubbi, può essere prescritta o controindicata, sentito il parere collegiale del medico nutrizionista, dello specialista e del medico di base; eventualmente si può interpellare il Comitato Etico Ospedaliero.

LINEE GUIDA (National Council for Hospices and the Ethics Committee) L’interesse del paziente non deve essere subordinato all’ansia dei familiari Una linea di condotta generale è eticamente indifendibile In prossimità della morte il desiderio di bere o mangiare diminuisce. Una idratazione artificiale può essere ininfluente sul controllo dei sintomi, ma costituire un’intrusione non necessaria Sete o sensazione di bocca secca possono essere causate da farmaci; in questo caso saranno indicate una buona igiene orale ed una revisione del trattamento farmacologico Si deve considerare la possibilità di idratare artificialmente se la disidratazione origina da cause potenzialmente risolvibili L’équipe deve valutare l’utilità di idratare per ogni singolo paziente, su base quotidiana, soppesando benefici e svantaggi

CRITERI DI SOSPENSIONE (Standards, options et reccomandations 2001 pour la nutrition en situation palliative ou terminale de l’adulte porteur de cancer évolutif) Prognosi infausta a breve termine La Nutrizione Artificiale aggrava lo stato generale ed i sintomi Volontà del paziente Grave rischio di complicanze Impossibilità di rientro a domicilio

Cachessia-Anoressia assistenza infermieristica DIAGNOSI INFERMIERISTICA: Nutrizione alterata, inferiore al fabbisogno, correlata ad anoressia secondaria a: A) ( criterio fisiopatologico) aumentato fabbisogno calorico e difficoltà ad introdurre sufficienti calorie secondario a tumore. B) (trattamenti) CH. CT. RT. C) (situazioni personali) stress, paura, depressione, isolamento.

Cachessia-Anoressia assistenza infermieristica DEFINIZIONE: Nutrizione alterata (inferiore al fabbisogno): lo stato nel quale una persona non a digiuno subisce o rischia una perdita di peso correlata ad una insufficiente assunzione di nutrienti o a un loro metabolismo inadeguato in rapporto al fabbisogno metabolico.

Cachessia-Anoressia assistenza infermieristica CARATTERISTICHE DEFINENTI MAGGIORI. (Devono essere presenti) Una persona non a digiuno riferisce o presenta un’ assunzione di alimenti inadeguata, minore della razione giornaliera raccomandata, con o senza perdita di peso; oppure un fabbisogno metabolico realmente o potenzialmente superiore alla quantità di nutrienti assunta, con perdita di peso.

Cachessia-Anoressia assistenza infermieristica CARATTERISTICHE DEFINENTI MINORI. (Possono essere presenti) Perdita di peso involontaria, del peso premalattia, superiore al 5%, negli ultimi 6 mesi. Debolezza e doloribilità muscolare. Irritabilità o confusione mentale. Diminuzione della transferrina serica.

Cachessia-Anoressia assistenza infermieristica Paziente con transito intestinale conservato. Nel paziente terminale l’alimentazione non ha più lo scopo di garantire la sopravvivenza, ma (solo?) di assicurare la maggior qualità di vita possibile, per cui il punto di riferimento deve essere la volontà dell’ assistito e secondariamente il coinvolgimento dei famigliari.

Cachessia-Anoressia assistenza infermieristica Paziente con transito intestinale conservato. Alcuni suggerimenti: - Iniziare misure per assicurare l’apporto dietetico senza aggiungere stress al momento dei pasti, per esempio aumentando il valore nutrizionale dei pasti con aggiunte di latte in polvere, proteine in polvere, olii. - Ridurre l’attenzione al pasto “bilanciato” per puntare di più sul cibo gradito al paziente.

Cachessia-Anoressia assistenza infermieristica Paziente con transito intestinale conservato. -Accertare la presenza di effetti collaterali di terapie in corso o appena eseguite: RT/CT (mucosite, nausea, vomito). -Somministrare e verificare gli effetti dei trattamenti topici e sistemici per il dolore orofaringeo.

Cachessia-Anoressia assistenza infermieristica Paziente con transito intestinale conservato. -Somministrare e verificare gli effetti dei trattamenti per la nausea, vomito, il rallentato svuotamento gastrico e per il controllo dell’acidità. -Accertare la presenza di stipsi e prevenirla su base continua, anche quando l’apporto alimentare è minimo.

Cachessia-Anoressia assistenza infermieristica Paziente con transito intestinale conservato. -Somministrare i farmaci antidolorifici in tempi che permettano il loro massimo effetto intorno all’ora dei pasti (salvo producano sonnolenza). -Educare a una frequente pulizia della bocca, in particolare dopo i pasti. -Verificare che la dentiera non provochi irritazioni gengivali(può diventare instabile).

Cachessia-Anoressia assistenza infermieristica Paziente con transito intestinale conservato. -Incoraggiare l’assistito a mangiare in posizione seduta. -Eliminare o ridurre odori sgradevoli di cucina o altro che possono indurre nausea, vomito, anoressia. -Tenere l’ambiente sgombro e confortevole.

Cachessia-Anoressia assistenza infermieristica Paziente con transito intestinale conservato. -Enfatizzare il valore sociale del pasto, consumare il pasto in cucina. -Evitare situazioni di stress al momento dei pasti. -Incoraggiare l’assistito a mangiare quando vuole, offrire pasti(spuntini) piccoli e frequenti.

Cachessia-Anoressia assistenza infermieristica Paziente con transito intestinale conservato. -Non presentare porzioni grandi di cibo. -Mantenere almeno l’assunzione di liquidi. -Evitare confronti sulla quantità di cibo assunto. -Evitare di cominciare a chiedere dal mattino cosa desidera mangiare. -Annullare o almeno ridurre il controllo del peso. -Sostenere la famiglia nella convinzione che non sarà il digiuno la causa della perdita del congiunto e a mantenere comunque un atteggiamento positivo.

Cachessia-Anoressia assistenza infermieristica Paziente in N.A. Paziente portatore di PEG, Paziente in TPN. QUALE ATTEGGIAMENTO PSICOLOGICO? Quali le aspettative ?

Cachessia-Anoressia assistenza infermieristica Paziente portatore di PEG: Mettere in risalto l’aspetto positivo del potersi alimentare. -Spiegare all’assistito e ai famigliari le precauzioni da adottare per prevenire: infezione della ferita e irritazione della cute. Aspirazione da rigurgito. Stipsi o diarrea. Rimozione accidentale del sondino.

Cachessia-Anoressia assistenza infermieristica Paziente portatore di PEG: -Educare l’assistito e i famigliari alla gestione della PEG: autonomia = meno paura e meno ansia. -Cosa utilizzare come nutrienti? Miscele nutritive o pasti frullati? -Sostenere l’assistito e la famiglia ad accettare il cambiamento dell’immagine corporea. Favorire il dialogo in merito e offrire ascolto.

Cachessia-Anoressia assistenza infermieristica Paziente in NTP: Mettere in risalto l’aspetto positivo del potersi alimentare. -Spiegare all’assistito e ai famigliari le precauzioni da adottare per prevenire: infezione del sito d’inserimento o della linea venosa. Eccessivo volume di liquidi a causa d’infusione troppo veloce. Immobilità dovuta alla paura di spostare o occludere il catetere.

Cachessia-Anoressia assistenza infermieristica Paziente in NTP: -Educare l’assistito e i famigliari alla gestione della NPT: autonomia = meno paura e meno ansia. - Dare la possibilità di scegliere il momento del giorno in cui farla. -Sostenere l’assistito e la famiglia ad accettare il cambiamento dell’immagine corporea e della limitazione dell’autonomia. Favorire il dialogo in merito e offrire ascolto.

Linee Guida EAPC (1996) • 3 classi prognostiche: • Giorni-Settimane; • Settimane-Mesi; • Diversi mesi. • 8 parametri decisionali: • Condizioni cliniche; • Sintomi; • Attesa di vita; • Stato nutrizionale/idratazione; • Nutrizione spontanea; • Stato psicologico; • Funzionalità gastroenterica; • Bisogni assistenziali.

“In tutte le culture gli atti di mangiare e bere hanno un significato simbolico che trascende il beneficio fisico; la perdita di questi aspetti fa presagire l’avvicinarsi della perdita definitiva, la morte” E. Bruera, N. McDonald 2000

PERDITA DELLA CAPACITA’ DI BERE: PRINCIPALI CAUSE ANORESSIA NAUSEA VOMITO OSTRUZIONE INTESTINALE DISFAGIA SINDROMI NEUROPSICHIATRICI

L’acqua costituisce il 55% -65% del peso corporeo L’acqua costituisce il 55% -65% del peso corporeo. Per 2/3 è contenuta nel distretto intracellulare, 1/3 è extracellulare (di cui 1/4 è il volume plasmatico) Il volume idrico totale è regolato da un complesso sistema di omeostasi

BILANCIO IDRICO: ENTRATE USCITE Liquidi ingeriti Acqua prodotta dal catabolismo tessutale (circa 300 mL al dì) Diuresi (1000-1500 mL/die) Perspiratio insensibilis (650-850 mL/die in un uomo di 70 Kg) Perdite gastroenteriche (circa 200 mL/die)

DISIDRATAZIONE perdita di liquidi intracellulari (incremento dell’osmolarità e della concentrazione di sodio plasmatica) DEPLEZIONE DI VOLUME perdita di sodio dallo spazio extracellulare (intravascolare e interstiziale) che consegue ad emorragie, vomito, diarrea, eccesso di diuretici

QUADRO CLINICO sete, sensazione di bocca asciutta, disfagia, apatia, depressione, cefalea, nausea, vomito, crampi muscolari, agitazione, convulsioni, coma

PARAMETRI BIOCHIMICI elettroliti, osmolarità plasmatica, creatinina, azotemia, ematocrito, emoglobina.

ESAME OBIETTIVO perdita di peso, cute e mucose asciutte, ridotto turgore cutaneo, ipotensione posturale, tachicardia. Ridotto introito di liquidi, sensazione di sete

IDRATAZIONE PARENTERALE NEL PAZIENTE NEOPLASTICO IN FASE AVANZATA: CONTRO E PRO Il paziente in coma non percepisce i sintomi della disidratazione il processo del morire può essere prolungato minore idratazione=riduzione della diuresi= niente catetere riduzione delle secrezioni gastrointestinali e del vomito minori sintomi respiratori meno edemi ed ascite la disidratazione può essere un sedativo naturale l’idratazione parenterale può essere fastidiosa e limitante sull’autonomia del paziente L’idratazione riduce la sofferenza senza prolungare la sopravvivenza La disidratazione può produrre sintomi fastidiosi (agitazione, confusione) La perdita della capacità di bere dovrebbe automaticamente portare alla idratazione per via parenterale L’idratazione deve essere considerata uno standard minimo di cura Negare l’idratazione al paziente morente può portare a negare trattamenti ad altri gruppi di pazienti compromessi G.C. Lonati 2002

QUADRO CLINICO “è universalmente riconosciuto che la disidratazione può produrre confusione e agitazione anche in pazienti non terminali. Essendo delirio e agitazione psicomotoria tra i sintomi più frequenti nei pazienti neoplastici in fase avanzata, è intuibile come in loro presenza vada considerata l’esistenza o meno di un quadro di disidratazione” G.C. Lonati 2002

QUADRO CLINICO “Un carente apporto di liquidi può condurre ad un’insufficienza renale di origine prerenale. In questa situazione si potranno concentrare metaboliti attivi degli oppioidi con confusione, mioclonie, convulsioni” R. Feisinger, E. Bruera, 1994

IDRATAZIONE aspetti tecnici Peg Sondino nasogastrico Accesso venoso periferico Accesso venoso centrale Ipodermoclisi Rettoclisi

Meccanismi patogenetici delle alterazioni metaboliche legate alle neoplasie Invasione delle ghiandole endocrine Produzione neoplastica di sostanze che interferiscono col metabolismo

Meccanismi patogenetici dell’ipercalcemia neoplastica Prodotti derivati dalla neoplasia che agiscono a livello degli organi legati al metabolismo del calcio (proteina correlata al paratormone, calcitriolo) Azione diretta del tumore con sostanze che stimolano gli osteoclasti (attivazione degli osteoclasti, produzione di enzimi favorenti la lisi ossea)

Clinica dell’ipercalcemia neoplastica Segni e sintomi neurologici e psichiatrici (depressione, irritabilità, ipostenia muscolare, confusione, delirio, coma) Manifestazioni renali (poliuria, polidipsia,ipercalciuria, nefrocalcinosi) Disturbi gastrointestinali (anoressia, stipsi, nausea,vomito) Disturbi cardiovascolari(aritmie, ipertensione) Dolore

Meccanismi patogenetici della sindrome da inappropriata secrezione di ADH Secrezione ectopica di ADH (prodotto dal cancro, infezioni) Aumentata produzione ipotalamica (patologie neurologiche) Farmaci

Clinica della sindrome da inappropriata secrezione di ADH Astenia e Anoressia Nausea Diarrea Cefalea Confusione, letargia, coma Psicosi

Principi di terapia della sindrome da inappropriata secrezione di ADH Eliminazione delle cause Restrizione idrica Soluzioni saline ipertoniche Intervento farmacologico