Terapia farmacologica del delirium nel paziente a fine vita: Dr. Massimo Melo

TERAPIA DELIRIUM: STRATEGIA Identificazione precoce : Educazione dei familiari a riferire sui primi sintomi test di screening, somministrabile dall’infermiere Diagnosi eziologica: Progressione naturale della patologia? Se si, solo controllo dei sintomi Ricerca comorbosità (sepsi, insufficienza d’organo, CID, anemia, iper-ipoglicemia, ipotiroidismo) Ricerca la disidratazione, ricerca la disionia Anamnesi farmacologica. Effetti collaterali, effetti delle interazioni, brusca sospensione, sindrome da astinenza. Condivisione con la famiglia: cos’è il delirio, origine, possibilità terapeutiche. Condividere il “livello di aggressività” delle cure Terapia Eziologica: rimozione-bilanciamento delle cause Sintomatica: controllo dei sintomi Prevenzione della ricomparsa: riduzione dei fattori di rischio

Strategia terapeutica: trattare i sintomi ed investigare sulle cause Quale farmaco?

Strategia terapeutica: trattare i sintomi ed investigare sulle cause Quale farmaco: Per ridurre l’entità dei disturbi percettivi è necessario usare un farmaco antipsicotico. Non ci sono studi che supportano l’adozione di una data posologia di un certo antipsicotico. L’aloperidolo rimane il farmaco più usato e studiato (comunque pochi trials clinici) per la terapia del delirium. Farmacodinamica: antidopaminergico (anti D2), con limitate proprietà anticolinergiche. Bush S, Bruera E. The assessment and Management of deliurium in Cancer Patients. The Oncologist 2009; 14: 1039-1049

Strategia terapeutica: trattare i sintomi ed investigare sulle cause Confronto: aloperidolo, cloropromazina, lorazepam Aloperidolo e cloropromazina: stessa efficacia. Piccolo ma significativo deficit cognitivo con cloropromazina. Lorazepam: da non usare come singolo agente per importanti effetti avversi (eccessiva sedazione, aumento della confusione, disinibizione, atassia). Breitbart W et al. A double blind trial of haloperidol, chloropromazine and lorazepam in the treatment of delirium in hospitalized AIDS patients. Am J Psychiatry 1996; 152: 231-237

Strategia terapeutica: trattare i sintomi ed investigare sulle cause Lorazepam Fattore di rischio indipendente per lo sviluppo di delirium nei pazienti in ICU Pratik P et al. Lorazepam Is an Indipendent Risk Factor for Transitioning to Deliriun in Intensive Care Unit Patients. Anesthesiology 2006; 104: 21-6

Strategia terapeutica: trattare i sintomi ed investigare sulle cause Confronto: aloperidolo, risperidone, olanzapina, placebo “aloperidolo alla dose di 3,5 mg/die è ugualmente efficace a risperidone e olanzapina” Lonergan E et al. Antipsychotics for delirium. Cochrane Database Syst Rev 2007;(2):CD005594. DOI: 10.1002/ 14651858.CD005594.pub2.

Aloperidolo: farmacocinetica Facilità di somministrazione: os/s.c./i.m./e.v. Biodisponibilità per os: 60%  la stessa dose, per via parenterale, ha efficacia doppia rispetto alla dose orale. La somministrazione parenterale riduce il rischio di effetti collaterali extrapiramidali. Starting dose: 0,5-2 mg/die. Dose media efficace: 2-10 mg/die. Nel delirium ipoattivo, basse dosi continuativamente. Non studi per determinare le dosi nei diversi tipi di delirio. Utile “ruotare” la via di somministrazione, per limitare il rischio di effetti collaterali.

Trattamento del delirium iperattivo refrattario agli antipsicotici Obiettivo: trattare il sintomo Ne deriva: Proteggere il paziente da una sofferenza evitabile Proteggere la famiglia da un trauma psicologico evitabile Tecnica: sedazione palliativa Farmaco: benzodiazepina (midazolan) per e.v. continuativamente

Trattamento del delirium: fattori prognostici Nel 50% dei casi è reversibile L’episodio è più facilmente reversibile se il fattore precipitante è Tossicità da oppioidi Effetto collaterale/withdrawal/sindrome da astinenza ipercalcemia Scarso successo terapeutico se Delirium + demenza Encefalopatia metabolica/ipossica CID

E’ importante riconoscerne l’eziologia: Trattamento Spiegazione, tranquillizzazione

Parkinsonismo: sindrome da carenza di dopamina nel corpo striato Tratti striati: importanti per il controllo dei movimenti volontari Acetilcolina: neurotrasmettitore eccitatorioproduzione del movimento Dopamina: neurotrasmettitore inibitorio  controllo del movimento Squilibrio dopamina/acetilcolina  EPS Eziologie Perdita di neuroni Farmaci antidopaminergici Farmaci colinergici

Parkinsonismo da neurolettico: clinica Bradicinesia Tremori Rigidità N.B.: Predilezione per gli arti superiori Moderate alterazioni della marcia

D1 D1 D1 D2 D2 D2 D1 D2 D2 D2 D2

EPS ed antipsicotici atipici Olanzapina, risperidone, quetiapina, aripiprazolo Hanno effetto antagonista su recettori 5-HT2A e Muscarinici M1  mitigazione dell’effetto anti D2 EPS può ugualmente verificarsi, ma ad alte dosi, specialmente con il risperidone a dosi > di 6 mg/die Olanzapina: ha come effetto collaterale maggiore la sedazione  utile nel delirio iperattivo Boettger S, Breitbart W. Atypical antipsychotics in the management of delirium: A review of the empirical literature. Palliat Support Care 2005;3:227–237.

Altri problemi degli antipsicotici atipici Alto rischio di eventi cerebrovascolari in pazienti anziani con demenza, specialmente se trattati con risperidone Schneider LS, Dagerman K, Insel PS. Efficacy and adverse effects of atypical antipsychotics for dementia: Meta-analysis of randomized, placebo-controlled trials. Am J Geriatr Psychiatry 2006;14:191–210. Aumento della mortalità se usati negli anziani (come anche per gli antipsicotici classici) U.S. Food and Drug Administration. Conventional Antipsychotics – Healthcare Professional Sheet Text Version. Silver Spring, MD: U.S. Food and Drug Administration, 2008. Available at http://www.fda.gov/ Drugs/ResourcesForYou/HealthProfessionals/ucm124830.htm, accessed September 2, 2009.

Acatisia Tradotto dal greco: “incapacità a stare seduto”. Definizione: “Sensazione interiore di irrequietezza, seguita dalla necessità di muoversi”. Diversamente dalla discinesia, questa comporta “l’aumento dei movimenti normali”. Esempi: marcia sul posto, camminare avanti e indietro, movimenti ripetitivi degli arti. In diagnosi differenziale con: sindrome delle gambe senza riposo. Patogenesi: carenza di Dopamina. Eziologia: idiopatica, lesioni cerebrali, farmaci antipsicotici, antidepressivi (fluoxetina, sertralina, trazodone), BDZP.

Acatisia Acuta: entro 3 mesi da inizio trattamento Tardiva: dopo 3 mesi da inizio trattamento Da sospensione: entro 6 settimane dalla sospensione del trattamento ….. QUALE PAZIENTE? Aloperidolo per controllo nausea Controllo agitazione in “problema cerebrale” (lesione primitiva, lesione secondaria, delirium) Fenotiazina usata impropriamente come ipnoinduttore

Attenzione: acatisia tardiva (discinesia tardiva) Nel 13% dei pazienti in trattamento a lungo termine Spesso si manifesta con la riduzione/sospensione degli antipsicotici Importante: non scompare a seguito della sospensione dei neurolettici Non risponde al trattamento con oppiacei o beta bloccanti Clinica-forma oggettiva: come acatisia acuta + (talvolta) movimenti complessi e stereotipati del tronco e degli arti che possono essere soppressi volontariamente solo per brevi momenti Clinica-forma soggettiva: il paziente avverte la difficoltà a mantenere una certa posizione e/o la necessità insopprimibile di muoversi, ma non la trasforma in movimento. ……. ma in quale paziente? Aloperidolo per controllo nausea in occlusione intestinale, IRC Aloperidolo per controllo agitazione in “problema cerebrale” Aloperidolo per controllo “tonico” (improprio) nausea da oppioidi Fenotiazina usata impropriamente come ipnoinduttore

Distonie Distonie secondarie-jatrogene: farmaci antidopaminergici. Fenotiazine, L-DOPA, metoclopramide, flunarizina, cinnarizina. ACUTA: dopo assunzione di neurolettici (poche ore-pochi giorni), aumento-riduzione del dosaggio, sospensione degli anticolinergici, specialmente in soggetti predisposti. Nel 90% dei casi compaiono entro i primi 3 giorni dall’evento. TARDIVA: dopo assunzione di neurolettici (mesi-anni), o dopo la loro sospensione. Possibile anche per basse dosi di neurolettici. Non prevedibile! Durata delle crisi: pochi secondi-alcune ore. Tipica l’insorgenza nel pomeriggio-sera. Più frequenti nei giovani. Sede: più frequente la faccia, collo, parti superiori del corpo. Fonte di grande preoccupazione in paziente e familiari.

Distonie Test: la risposta clinica positiva alla somministrazione e.v. di un anticolinergico ( biperidene 2 mg) o un antistaminico (difenidramina 25-50 mg) è diagnostica! (alternativa: diazepam e.v.) Strategie di prevenzione: associare anticolinergici nelle prime fasi della terapia, che andranno gradualmente dismessi Quali pazienti? Aloperidolo per controllo nausea in occlusione intestinale, IRC Aloperidolo per controllo agitazione in “problema cerebrale” Aloperidolo per controllo “tonico” (improprio) nausea da oppioidi Fenotiazina usata impropriamente come ipnoinduttore

Strategie terapeutiche: Distonie tardive Potenzialmente irreversibile. Molto invalidante. Fattori di rischio: età avanzata, sesso femminile, diagnosi psichiatrica di disturbo dell’umore, concomitante patologia neurologica, diabete, abuso di alcool, comparsa precoce di disturbi extrapiramidali nel corso di terapia con neurolettici. Diverse forma cliniche: torcicollo spasmodico, blefarospasmo, “sindrome di Pisa”, crisi oculogire, rotazione della pelvi, cammino a dromedario o propulsivo, disfonia spasmodica, distonia della lingua, bruxismo diurno, mioclono tardivo. Strategie terapeutiche: Clozapina: unico neurolettico con rischio nullo/minimo per distrurbi del movimento. Potente colinergicorischio di aumento di confusione. Altri neurolettici di seconda generazione: efficaci come aloperidolo, ma meno effetti extrapiramidali, a dosi moderate.

BDZP per la riduzione del sintomo: EPS & C. in Delirium trattato con antipsicotici, : strategie di trattamento Determinare l’eziologia Valutare la sospensione-riduzione dei farmaci Controllare i sintomi Terapia Riduzione/sospensione/sostituzione dei farmaci antidopaminergici. Uso di anticolinergici, antistaminici, dopaminergici, beta bloccanti (se discreta aspettativa di vita). Se non possibile ridurre-sospendere l’antipsicotico: BDZP per la riduzione del sintomo: N.B.: la prescrizione degli antipsicotici di II^ generazione va fatta dallo psichiatra, su piano terapeutico.

Terapia EPS & C : alcuni farmaci