Signor Pietro, 72 anni, ADK della prostata avanzato 2003 TURP con biopsia: ADK prostatico, Gleason score 7 (4+3); esegue prostatectomia radicale con staging negativo Follow-up. 1

asintomatico; restaging negativo, PSA . Gennaio 2005 asintomatico, PSA , recidiva locale di ADK: RDT sulla loggia prostatica e scavo pelvico (66 Gy) Gennaio 2008 asintomatico; restaging negativo, PSA . 2

Novembre 2008 Lieve dolore in regione sacro-coccigea Ecografia addome: diffuse lesioni ipoecogene epatiche di sospetta natura metastatica Rx lombo-sacrale: lesione osteoaddensante in D12 Terapia analgesica in atto: Tramadolo + paracetamolo al bisogno, con beneficio. 3

Il dolore oncologico Alla diagnosi presente nel 25-30% dei pazienti In corso di trattamenti nel 50% 85-90% nella fase avanzata-terminale Dolore: nocicettivo 39% misto 41% neuropatico 10% Basically there is a huge number of patients. However: patients may not be diagnosed patients are not adequately treated References : 1- Davis’ book cancer related breakthrough pain Oxford university press 2006 4

Causa del dolore Tumore di base (78%) Trattamenti e Procedure (19%) - chemioterapia (es.mucosite, neuropatia..) - chirurgia (toracotomia)‏ - radioterapia (proctiti, esofagiti etc)‏ - biopsie, drenaggi, cvc, etc. Comorbidità (3%) - nevralgie post-herpetiche, neuropatie diabetiche, artropatie infiammatorie o degenerative

2009

Dolore oncologico Caso clinico Legenda I titoli in rosso sono corrispondenti alle diapositive che descrivono il caso clinico Quelli in blu sono gli inserimenti per la discussione 7

Consulenza Valutazione del dolore: da circa due settimane dolore NRS 4-5, trafittivo, in regione sacro- coccigea; tenesmo rettale (da quando ha eseguito RT) con bruciore dopo la defecazione; Esame obiettivo: epatomegalia, ER dolorosa Valutazione della terapia antalgica: ossicodone + paracetamolo al bisogno efficace 8

Commentando la consulenza … Alcuni spunti su cui INFERMIEREe Med possono riflettere: il dolore è stato valutato in modo corretto e sufficiente (andamento temporale, fattori scatenanti/allevianti, sede del dolore/irradiazione, tipo di dolore …)? la misurazione dell’intensità del dolore è stata effettuata correttamente (VAS, scala numerica, scala verbale …)? la terapia instaurata è corretta (ATC, al bisogno…) ? quali effetti collaterali è opportuno monitorizzare (nausea, stipsi, sonnolenza, mioclonie…), quali i segni di sovradosaggio?

Rilievo e misurazione del dolore

Intensità del dolore: NRS (quando misurare il dolore)‏ Dolore lieve: 1-3 Dolore moderato: 4-6 Dolore severo: 7-10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Nessun dolore Massimo dolore che si può immaginare 1 5 10

Valutazione del comportamento del dolore Dolore nelle ultime 24 ore Chiedere al paziente se il dolore aumenta in relazione ai movimenti, alle posizioni, alle funzioni fisiologiche, alle fasi della giornata…

EFFETTI COLLATERALI Gastrointestinali, vigilanza: nausea, vomito, stipsi, sonnolenza, confusione La depressione respiratoria non è un problema se il dosaggio viene incrementato gradualmente Segni di sovradosaggio: miosi serrata, sonnolenza accentuata, rallentamento respiratorio

Consulenza TC torace addome: multiple metastasi epatiche recidiva perirettale- presacrale di 3,8 x 5,0 cm metastasi ossee addensanti ala iliaca dx, emisoma D6, D12 e D8 Agobiopsia epatica: Ca scarsamente differenziato origine ignota Colonscopia: compressione ab- extrinseco del retto Consulenza 14

Consulenza Discussione collegiale con il radioterapista: non possibile RT per precedente trattamento nella stessa sede Proposta la chemioterapia 15

Prima rivalutazione (Marzo 2009)‏ Valutazione del dolore: assente (non assume più i farmaci antidolorifici)‏ Esame obiettivo: Miglioramento dell’epatomegalia PSA in diminuzione Continua ChT sino a progressione o tolleranza 16

Commentando la prima rivalutazione… Alcuni spunti su cui riflettere: Sono opportuni il controllo dell’alvo, l’enteroclisma, la mobilizzazione (suggerimenti/indicazioni paziente/famiglia sulla gestione)? la valutazione della terapia analgesica è stata corretta (quale riduzione della intensità del dolore deve ottenersi per una qualità di vita accettabile)? Una riduzione del 30% rispetto al dolore di partenza viene considerata una buona risposta alla terapia Dolore iniziale Riduz dolore Dolore finale 10-7 3 7-4 6-4 2 4-2 3-1 1 2-0

Seconda rivalutazione (Luglio 2009)‏ Valutazione del dolore: da una settimana ripresa del dolore sacrale, NRS 5, trafittivo, continuo Si consiglia: ossicodone + paracetamolo ogni 8 ore + al bisogno, con profilassi della stipsi e dell’emesi Stop ChT e continua LH-RH analogo 18

Commentando la rivalutazione … Alcuni spunti su cui riflettere: scelta terapeutica: sono state valutate correttamente tempi e via di somministrazione del farmaco, tollerabilità, interazioni farmacologiche in relazione al tipo di paziente ed al comportamento del dolore? Educazione del paziente/famiglia (uso NRS, gestione e trattamento continuativo degli effetti collaterali) ?

SCHEMA WHO 1996 Dolore Intenso NRS 7-10 Dolore Moderato NRS 4-6 Lieve NRS 1-3

E’ ancora valida la scala WHO? La scelta del trattamento deve considerare l’intensità/tipologia del dolore o la sequenzialità farmacologica? oppure 3 2 1

Come proseguire? Una volta ottenuto un adeguato controllo del dolore, è opportuno prescrivere formulazioni a lento rilascio E’ necessario mantenere sempre una dose di oppioide a pronto rilascio (in genere 1/6 della dose assunta nelle 24 ore) o di oppioide ad azione “fast” quale “dose di soccorso” per l’eventuale insorgenza di Breakthrough cancer Pain (BTcP) Educare paziente/famiglia (assunzione analgesici al bisogno, esporre eventi prevedibili, tenuta diario dolore)

Settembre 2009 il paziente accede all’ambulatorio per: Valutazione del dolore: improvviso dolore NRS 7, continuo, trafittivo-urente, al rachide DL, inefficace ossicodone e paracetamolo ogni 8 ore + al bisogno (3-4 volte/die)‏ Si consigliano: Accertamenti e ossicodone SR + morfina a pronto rilascio 10 al bisogno; inizia acido zoledronico 23

Accertamenti Esegue Rx rachide D/L/S: stazionario (area addensante in D12); riduzione soma di D8 da verosimile ernia intraspongiosa Eco addome: netta progressione di numero e dimensioni delle metastasi; comparsa di linfonodi ilo epatico, paraortici ed iliaci PSA in aumento Viene richiesta RMN del rachide 24

Settembre 2009: paziente ritorna all’ambulatorio Rivalutazione del dolore: dolore NRS 9 rachide D-L-S e perineale, irradiato all’arto inferiore dx (il paziente automantenuto ossicodone + paracet) RMN rachide: metastasi ossee diffuse D-L-S; crollo muro posteriore soma D8 con invasione nel canale midollare Si consiglia: ricovero ospedaliero (il paziente rifiuta); ossicodone, titolazione in itinere con morfina a pronto rilascio al bisogno 25

EDUCAZIONE Infermiere: istruzioni per il monitoraggio funzioni sfinteriali (alvo, vescica) Med: istruzioni sull’evoluzione del quadro neurologico (deambulazione, dolore addominale, subocclusione)

Primo ricovero ospedaliero per dolore non controllato Ottobre 2009 Primo ricovero ospedaliero per dolore non controllato Valutazione del dolore: a casa, dolore migliorato (NRS 6-7), ma ancora presente (ossicodone); scarsa compliance nella gestione della terapia al bisogno EO neurologico neg. aa. inferiori Si prescrive: ossicodone SR 60 mg x 2 e morfina solfato IR 40 mg a.b.; Dimesso con dolore DLS e sciatico dx NRS 2, non effetti collaterali 27

Breakthrough cancer Pain (BTcP)‏ Esacerbazione transitoria del dolore, di intensità moderata/elevata, che insorge spontaneamente o a seguito di un fattore scatenante, in pazienti con dolore di base controllato per la maggior parte della giornata Three subtypes of BTcP may be defined: Incident (or precipitated) BTcP is related to specific events and can be subdivided into 3 categories: volitional, precipitated by a voluntary act (eg walking)‏ non-volitional, precipitated by an involuntary act (eg coughing)‏ procedural, related to a therapeutic intervention (eg wound dressing)‏ Spontaneous (or idiopathic) BTcP occurs unexpectedly and cannot be predicted End-of-dose failure BTcP is related to declining analgesic levels. This type of pain is an indication that the ATC treatment should be reassessed, and is considered not to be a type of BTcP Reference Davies A. Current thinking in cancer breakthrough pain management. Eur J Palliat Care 2005;12 (Suppl):4–6. O Zeppetella G. - Curr op in Supp & Pall care, 2009. 28

Caratteristiche del BTcP Quadro temporale Episodi (mediana) – 4/die Comparsa del picco – da 3 a 5 minuti Durata mediana – 30 minuti In term of temporal pattern, BTCP is severe and abrupt. Reference: R.K. Portenoy et al. / Pain “breakthrough pain: definition, prevalence; characteristics” 41 (1990) 273–281 A. Caraceni 29

OPPIODI: temporalità di azione Indicati per il controllo del BTcP Azione Rapida: Morfina Cloridrato ev. Fentanyl transmucosale (buccale e nasale)‏ Azione Pronta: Morfina Solfato I.R. Metadone Ossicodone I.R. Tramadolo Codeina Azione Prolungata: Morfina Solfato S.R. Buprenorfina transdermico Fentanyl transdermico Ossicodone S.R. (orale)‏ Idromorfone (orale)‏ La rapidità di azione e la durata dell’effetto antalgico sono caratteristiche differenti per ciascun oppioide utilizzato in clinica (si veda il Modulo specifico sugli oppioidi). 30 30

Depressione respiratoria Evento inverosimile alle prescrizioni terapeutiche Provocata da una riduzione, dose-dipendente, della risposta dei centri respiratori bulbari agli stimoli ipossiemici ed ipercapnici. Presenza di insufficienza d’organo senza adeguamento del dosaggio dell’oppioide. Segni clinici di allerta: sonnolenza, diminuzione della frequenza respiratoria, mioclonie, prurito intenso. Antidoto: NALOXONE 0,4-2 mg IV, IM, SC.

Ricovero ospedaliero – Ottobre 2009 Discussione collegiale con anestesista, neurochirurgo e radioterapista non indicazioni a catetere SA, chirurgia, RT e vertebroplastica (lesioni vertebrali diffuse) corsetto armato (IP: educazione all’uso) Paziente chiede ulteriore trattamento antineoplastico chemioterapia “standard” (mitoxantrone) protocollo sperimentale 32

Secondo ricovero ospedaliero per dolore non controllato Novembre - Dicembre 2009 Secondo ricovero ospedaliero per dolore non controllato e tossicità della chemioterapia Valutazione del dolore: rachialgia e sciatalgia NRS 8-10, continue + incident, con ossicodone 60 mg x 2; EO neurologico neg aa. Inferiori incremento ossicodone sino a 80 mg x 3 + oramorph 90 mg al bisogno; per dolore instabile si somministra morfina infusione continua ev 80-90/die + ketorolac 30-60/die, morfina 20 sc al bisogno + desametasone 4-8 mg x 2; somministrazione di morfina prima del movimento; con dolore stabilizzato a NRS 3, rotazione a fentanyl cerotto transdermico a dosaggi equianalgesici (150 µg/h)‏ 33

Valutando la terapia del dolore... Alcuni spunti su cui riflettere: Oppioide SR ogni 8 ore Razionale infusione continua di morfina ev Razionale uso del Ketorolac (off label)‏ Razionale uso steroide (deficit neurol?)‏ Razionale del transdermico (effetti collaterali, disfagia?) e del dosaggio di rotazione.

Malattia in progressione (PSA 923)‏ Sospeso mitoxantrone per tossicità Novembre - Dicembre 2009 Secondo ricovero ospedaliero per dolore non controllato e tossicità della chemioterapia Malattia in progressione (PSA 923)‏ Sospeso mitoxantrone per tossicità midollare mucose da chemioterapia Discussione col paziente, i familiari e il MMG e decisione per trasferimento in Hospice Exitus per progressione e cachessia neoplastica in Hospice nel gennaio 2010 35