LA PROFILASSI POST-ESPOSIZIONE (PEP) Rosario La Rosa* Benedetto Maurizio Celesia** * U.O. Mal.Inf.-Azienda Ospedaliera Universitaria Vittorio Emanuele Ferrarotto S.Bambino **U.O.Mal.Inf. Università - Azienda Ospedaliera Garibaldi S.Luigi Ascoli Tomaselli Catania

CONSAPEVOLEZZA DEL RISCHIO DEFINIAMO PERSONALE SANITARIO… …medici, infermieri, ausiliari socio sanitari, ostetriche, laboratoristi, studenti, contrattisti, specializzandi, volontari… la cui attività comporta contatto con il paziente o con il sangue e con altri liquidi biologici provenienti dal paziente durante l’attività assistenziale, di laboratorio, di sanità pubblica…

Si definisce esposizione a rischio: Esposizione percutanea (puntura d’ago o ferita da taglio con oggetti taglienti) Oppure Esposizione di mucosa o cute non intatta (cute non integra, con abrasioni, o affetta da dermatite) a sangue infetto, tessuti, o altri fluidi corporei potenzialmente contaminati da agenti infettanti.

INCIDENTE OCCUPAZIONALE

PREVENZIONE PRIMARIA …EVITARE L’ESPOSIZIONE OCCUPAZIONALE AL SANGUE E’ LA VIA PRIMARIA PER EVITARE LA TRASMISSIONE…

Usare oggetti taglienti con cautela PROTEGGERSI Usare oggetti taglienti con cautela Usare oggetti taglienti (aghi, siringhe, butterfly, cannule, aghi di sutura, bisturi) in un contesto sicuro ed in prossimità di adeguati contenitori per i rifiuti speciali Eliminare gli oggetti taglienti subito dopo l’uso negli appositi contenitori Usare quando possibile “sistemi di sicurezza” (sistemi sottovuoto, siringhe con ago retrattile etc) PROGRAMMARE PER TEMPO I PROPRI GESTI

SIROH-EPINET: PRESIDI IMPLICATI NELLE ESPOSIZIONI PERCUTANEE

PROTEGGERSI La prevenzione primaria Gli operatori sanitari dovrebbero AVERE UNA GRANDE FAMILIARITA’ con le PRECAUZIONI STANDARD. Lavare frequentemente le mani soprattutto prima e dopo aver prestato assistenza al paziente Usare sempre il materiale per la protezione personale (PPE): guanti, camici, calzature, soprascarpe, occhiali e maschere appropriate alla situazione di assistenza al paziente (sicurezza, economia, rispetto). I guanti devono essere indossati ogni volta che deve essere effettuato qualunque tipo di accesso venoso o arterioso

“EQUAZIONE DEL RISCHIO” R= P x FE x ET x S R: Rischio di infezione per via ematica P: prevalenza di pazienti infetti FE: frequenza di esposizione ET: efficacia di trasmissione S: suscettibilità dell’operatore

PREVALENZA DELLE INFEZIONI DA HBV HCV ED HIV IN ITALIA POPOLAZIONE GENERALE POPOLAZIONE AFFERENTE STRUTTURE SANITARIE OPERATORI SANITARI HCV 3-16% 4% 2% HBV 1-2% HIV 0.1% 1% <0.1% ISS CONSENSUS CONFERENCE SU HIV HBV HCV

AREA OPERATIVA, QUALIFICA E RISCHIO DI ESPOSIZIONI PERCUTANEE

QUANTIFICARE IL RISCHIO Il Rischio di infezione appare più elevato quando si verifica: Una esposizione a elevate quantità di sangue o altri fluidi infettanti Una esposizione al sangue di un paziente in avanzato stato di malattia. Una esposizione percutanea profonda Una esposizione con ago cavo, sporco di sangue .

CONTAMINAZIONE AMBIENTALE HBV è in grado di sopravvivere in una chiazza di sangue secco su di una superficie in ambiente chiuso (una stanza) fino ad una settimana. (trasmissione parenterale inapparente). HCV ha una bassa sopravvivenza nell’ambiente e la contaminazione ambientale con sangue HCV+ non comporta rischio di infezione per il personale sanitario. HIV sembra dotato di scarsa resistenza nell’ambiente esterno….

IL RISCHIO DI INFEZIONE DOPO UNA ESPOSIZIONE È VARIABILE Dopo CONTATTO PERCUTANEO il rischio di infezione: Per epatite B (HBV) sierologica clinica HBsAg + e HBeAg+ è circa 37%-62% 22-31% HBsAg + e HBeAg- è circa 23%-37% 1-6% Per epatite C (HCV) è approssimativamente 1.8% (range 0%-7%) Per il virus dell’immunodeficienza umana (HIV) è approssimativamente 0.3%

QUANTIFICARE IL RISCHIO Il tasso di trasmissione dopo esposizione a mucose o cute non intatta è più basso di quello dopo esposizione percutanea. Ad esempio per HIV dopo contatto con membrane mucose scende al 0.09% e per cute non intatta è ancora più basso

PREVENZIONE PRIMARIA PROFILASSI POST- ESPOSIZIONE

LE LINEE GUIDA

TRATTARE IL SITO DI ESPOSIZIONE PEP Step 1: TRATTARE IL SITO DI ESPOSIZIONE Usare sapone e acqua per lavare l’area esposta al fluido potenzialmente infettante appena possibile dopo l’esposizione Sciacquare le membrane mucose esposte con acqua Sciacquare gli occhi esposti con acqua e/o soluzione salina NON APPLICARE agenti caustici, o iniettare agenti antisettici o disinfettanti nella ferita

REGISTRARE E DOCUMENTARE PEP Step 2: REGISTRARE E DOCUMENTARE COMUNICARE IMMEDIATAMENTE L’ESPOSIZIONE OCCUPAZIONALE; Le circostanze dell’esposizione e la gestione della PEP dovrebbero essere registrate in apposite schede Data e tempo di esposizione Dettagli sull’incidente: dove e come, sito di esposizione, tipo di strumentario utilizzato Dettagli sull’esposizione: tipo e quantità di materiale biologico, severità dell’esposizione Dettagli sulla fonte di esposizione: Se il materiale fonte è contaminato da HIV, HBV o HCV; se il paziente fonte è HIV+, determinare stadio di malattia, viral load, storia di terapia antiretrovirale e informazioni sulle resistenze Dettagli sull’operatore esposto: vaccinazione HBV, risposta alla vaccinazione, altre condizioni mediche incluso gravidanza ed allattamento DOCUMENTARE COUNSELING,MANAGEMENT POST ESPOSIZIONE E FOLLOW-UP

VALUTARE L’ESPOSIZIONE PEP Step 3: VALUTARE L’ESPOSIZIONE L’evento “esposizione” dovrebbe essere attentamente valutato per la sua potenzialità di trasmettere HBV, HCV o HIV basando l’analisi su: Tipo di sostanza biologica coinvolta Via di contaminazione Severità dell’esposizione

HIV in Body Fluids sangue 18,000 sperma 11,000 fluidi vaginali 7,000 liquido Amniotico 4,000 Saliva 1 Numero medio di particelle HIV per ml di liquido biologico

VALUTARE L’ESPOSIZIONE PEP Step 3: VALUTARE L’ESPOSIZIONE Una significativa esposizione ad ognuno dei seguenti fluidi biologici implica un elevato rischio di trasmissione di agenti patogeni e richiede ulteriori valutazioni : Sangue Sperma Secrezioni vaginali Liquido Cerebrospinale (LCR) Liquido sinoviale Liquido pleurico Liquido peritoneale Liquido pericardico Liquido amniotico

VALUTARE L’ESPOSIZIONE PEP Step 3: VALUTARE L’ESPOSIZIONE Liquidi e fluidi biologici che non implicano di per se un rischio, a meno che non siano visibilmente contaminati da sangue, includono: urine •sputo •saliva •feci •vomito •secrezioni nasali •lacrime sudore

FATTORI DA CONSIDERARE NELLA VALUTAZIONE DEL FOLLOW-UP : . Tipo di esposizione Percutanea • membrane mucose • Cute non intatta • Morso con esposizione a sangue di altre persone coinvolte. Tipo e quantità di fluidi/tessuti Sangue • Fluidi contenenti sangue • Fluidi o tessuti potenzialmente infettanti • Contatto diretto con virus concentrato

FATTORI DA CONSIDERARE NELLA VALUTAZIONE DEL FOLLOW-UP: . Infezione nel paziente fonte Se HBsAg+, valutare la presenza di HBeAg Se anti HCV+ considerare il dosaggio di HCV viral load • Se anti HIV+ considerare HIV viral load e stadio clinico del paziente Suscettibilità dell’operatore esposto • Vaccinazione per HBV e risposta alla vaccinazione • Stato al basale di HBsAg ed anticorpi anti-HBs, anti-HCV e anti-HIV Il test per HbsAb, anti-HCV, e anti-HIV dovrebbe essere effettuato prima possibile (preferibilmente entro 72 ore)

Primi eventi in corso di infezione da HIV esposizione PEP 24-48 ore 3-4 giorni > 5 giorni

Integrazione DNA virale con DNA cellulare

BASSA ADERENZA RESISTENZE INADEGUATA CONCENTRAZIONE FARMACO FALLIMENTO TRASMISSIONE TERAPEUTICO CEPPI RESISTENTI

NON ESISTONO RACCOMANDAZIONI ESPOSIZIONE AD HCV NON ESISTONO RACCOMANDAZIONI PER LA PEP HCV Gli operatori sanitari esposti dovrebbero comunque ricevere: Un appropriato counseling Test Follow up

ESPOSIZIONE AD HBV La PEP HBV dovrebbere essere iniziata IMMEDIATAMENTE (preferibilmente entro 24 ore)

ESPOSIZIONE AD HBV

La PEP HIV dovrebbe essere iniziata PRIMA POSSIBILE ESPOSIZIONE AD HIV La PEP HIV dovrebbe essere iniziata PRIMA POSSIBILE Non è noto l’intervallo massimo di tempo entro cui la PEP deve essere iniziata. L’efficacia si riduce sensibilmente dopo 24-36 ore dall’esposizione. In particolari condizioni un inizio più tardivo può essere considerato

La PEP HIV dovrebbe essere iniziata PRIMA POSSIBILE ESPOSIZIONE AD HIV La PEP HIV dovrebbe essere iniziata PRIMA POSSIBILE Rivalutare l’operatore esposto entro 72 ore dopo l’esposizione, soprattutto se sono disponibili informazioni addizionali sul paziente fonte. Somministrare la PEP per 4 settimane, se tollerata. Se il paziente fonte è risultato HIV-negativo, la PEP dovrebbe essere interrotta.

SONO STATI DESCRITTI ALMENO 21 CASI DI FALLIMENTO DELLA PEP HIV DOPO INCIDENTE OCCUPAZIONALE ED UNO DOPO ESPOSIZIONE SESSUALE

RACCOMANDAZIONI PER IL MANAGEMENT DEL PERSONALE SANITARIO POTENZIALMENTE ESPOSTO A HBV, HCV, O HIV L’accesso ai servizi che forniscono la profilassi post-esposizione dovrebbe essere consentito durante tutte le ore lavorative, incluso notte e week-end. HBIG, vaccinazione HBV, e farmaci antiretrovirali per la PEP HIV dovrebbero essere disponibili per l’immediata somministrazione (attraverso servizi in loco o attraverso una rete di collegamenti e/o convenzioni con altre strutture esterne ove sia presente tale servizio). Gli operatori sanitari dovrebbero essere educati a comunicare immediatamente l’esposizione occupazionale, anche perchè HBIG, vaccinazione HBV e PEP HIV hanno maggiore probabilità di essere efficaci se somministrate il prima possibile dopo l’incidente

FOLLOW UP PEP Step 6: OPERATORI ESPOSTI A HIV Follow-up dopo esposizione ad HIV : • Effettuare la ricerca degli anticorpi anti HIV 6, 12 e 24 settimane dopo l’esposizione • Estendere il follow-up a 12 mesi se si verifica una infezione da HCV • Se viene prescritta la PEP, monitorare la eventuale tossicità farmacologica. Counseling dopo esposizione ad HIV: • Durante il follow up evitare donazioni di sangue, plasma, organi, tessuti o sperma. Utilizzare sistemi di barriera durante i rapporti sessuali, non condividere materiale iniettivo ed astenersi da comportamenti a rischio Offrire un counseling psicologico se necessario Informare l’operatore sui segni e sintomi della sindrome retrovirale acuta

PEP Step 6: FOLLOW UP OPERATORI ESPOSTI A VIRUS EPATITICI (HCV) Follow-up dopo esposizione ad HCV: Ripetere test per anti-HCV e ALT almeno 4-6 mesi dopo l’esposizione; confermare i risultati positivi con test supplementari • Testare per HCV RNA a 4-6 settimane per diagnosi precoce Counseling dopo esposizione ad HCV: Durante il follow up evitare donazioni di sangue, plasma, organi, tessuti o sperma • Le linee guida non raccomandano modifiche nei comportamenti sessuali, gravidanza, allattamento, o attività professionale • Offrire un counseling psicologico se necessario .

OPERATORI ESPOSTI A VIRUS EPATITICI (HBV). PEP Step 6: FOLLOW UP OPERATORI ESPOSTI A VIRUS EPATITICI (HBV). Follow-up dopo esposizione ad HBV: : Testare per anti-HBs 1-2 mesi dopo l’ultima dose di vaccino; Anti-HBs non possono essere accertati se HBIG sono state somministrate entro 6-8 settimane Counseling dopo esposizione ad HBV Durante il follow up evitare donazioni di sangue, plasma, organi, tessuti o sperma. Utilizzare sistemi di barriera durante i rapporti sessuali, non condividere materiale iniettivo ed astenersi da comportamenti a rischio Offrire un counseling psicologico se necessario .

ESPOSIZIONE NON OCCUPAZIONALE

MODALITA’ DI ESPOSIZIONE E RISCHIO DI INFEZIONE DA HIV

PEP ED “ESPOSIZIONE NON PROFESSIONALE” POICHE’ LA PEP CON FARMACI ANTIRETROVIRALI non è efficace nel 100% dei casi nel prevenire la trasmissione presenta un certo rischio per eventi avversi e tossicità LA PEP DOVREBBE ESSERE OFFERTA SOLO NEL CASO DI ESPOSIZIONI OCCASIONALI (puntura con ago infetto, rottura condom, violenza sessuale etc). LA PEP NON DOVREBBE ESSERE OFFERTA a persone con comportamenti caratterizzati da frequenti esposizioni a rischio (partner sessuali discordanti che raramente utilizzano il condom o tossicodipendenti che condividono materiale iniettivo) Valutare l’opportunità di interventi di harm reduction (riduzione del danno).

PEP MODALITA’ DI ESPOSIZIONE E ANALISI COSTO EFFICACIA Negli Stati Uniti la PEP è stato valutata in differenti scenari: - cost-effective nel ridurre il rischio di infezione solo nelle situazioni in cui il partner sessuale era sicuramente HIV+ o dopo rapporti anali recettivi non protetti con omosessuali o bisessuali con situazione sierologica non nota

LA PEP DOVREBBE ESSERE OFFERTA ENTRO 72 ORE DALLA ESPOSIZIONE A RISCHIO…

PER 4 SETTIMANE, SE TOLLERATA! MONITORARE LA TOSSICITA’ REGIMI ANTIRETROVIRALI PER LA PEP NON OCCUPAZIONALE HIV PER 4 SETTIMANE, SE TOLLERATA! MONITORARE LA TOSSICITA’ TESTARE A 4-6, 12 E 24 SETTIMANE

Prevenire è sempre meglio che curare… …e costa anche meno!!!