La valutazione degli interventi ospedalieri e di salute pubblica in Africa: esperienze dal campo Fabio Manenti Medici con l’Africa CUAMM

“PRIMA LE MAMME E I BAMBINI” PROGRAMMA INTEGRATO NEI DISTRETTI DI GORO, WOLISSO AND WONCHI, ETIOPIA

Elementi del programma: -rafforzamento dei sistemi sanitari, agendo ai 3 livelli del sistema -collaborazione di attori pubblici e privati -partenza dai bisogni e dall’analisi della situazione (survey) -agire attraverso interventi basati sulle evidenze (ricerche operative) Cooperazione Italiana - MAECI Fondazione CARIPARO, Fondazione CARIPLO, Fondazione CARIVERONA, Fondazione SAN PAOLO, CEI St. Luke Catholic Hospital – Wolisso, Oromia Regional e Zonal Health Bureau, Ethiopian Catholic Church

Razionale  l’utilizzo dei servizi materno –neonatali e infantili nei distretti interessati era molto basso IndicatorCoverage 1First ANC Coverage70% 2Proportion of Births attended by Skilled Provider13% 3Post Natal Coverage30% 4Pentavalent third dose immunization coverage (<1yr)80% 5Measles immunization coverage (< 1yr)79% 6Full immunization coverage (< 1yr)75% 7 Proportion of infants protected at birth against neonatal tetanus 72%  OBIETTIVO: contribuire a migliorare lo stato di salute della popolazione, riducendo mortalità e morbidità materna, neonatale e infantile

Strategia: rafforzamento del sistema sanitario Ospedale Comunità Strutture sanitarie periferiche agire sui 3 livelli del Sistema sanitario a “ridurre le barriere all’accesso” Incontri con le comunità, gruppi di donne, leaders Supporto, supervisione e formazione degli agenti comunitari

Strategia: rafforzamento del sistema sanitario Ospedale Comunità Strutture sanitarie periferiche agire sui 3 livelli del Sistema sanitario a “ridurre le barriere all’accesso” Formazione del personale Acqua, energia, equipaggiamenti Ufficio Zonale, supervisione

Strategia: rafforzamento del sistema sanitario Ospedale Comunità Strutture sanitarie periferiche agire sui 3 livelli del Sistema sanitario a “ridurre le barriere all’accesso” Ambulanza gratuita Casa di attesa per gravide Unità di neonatologia Parto gratuito Formazione

Baseline( Feb, 2013) and End line (Feb, 2015) surveys KAP survey per migliorare conoscenze e pratiche circa uso dei servizi MNCH Indicators BaselineEnd lineIncrement % of mothers who are knowledgeable on the number of ANC visits % of mothers who mentioned at lease three danger signs of pregnancy % of mothers who strongly agree that a woman should plan ahead on the place % of mothers who prepared themselves for delivery( > 2 arrangements) % of mothers who started breast feeding their newborn in less than 1 hr of delivery Ragioni di non utilizzo dei servizi sanitari per il parto Ambulanza gratuita, Casa d’attesa

Available from 2012 Available from 2014 Not available BEmONC surveys (AMDD-Columbia University tool) : valutazione delle 7+2 prestazioni funzionali Prima e dopo interventi: - formazione del personale - miglioramento delle strutture (equipaggiamenti-farmaci)

Valutazione con strumento OMS, da team esterno e conseguenti attività di miglioramento e rivalutazione a 3 anni di distanza Qualità delle cure ostetriche e neonatali in ospedale St. Luke di Wolisso Punteggio per 17 dimensioni della qualità tra 0 e 3: 0-1 >1-2 >2-3

- le classi piu’ ricche utilizzano di più i servizi anche nei centri di salute e anche dopo la gratuità del servizio - il 30% dei parti ospedalieri sono delle donne della città di Wolisso, dove il 75% appartiene al quintile più ricco (KAP survey)  Il costo del servizio non è l’unica ragione, ne, forse, la principale di non utilizzo del servizio Equità dell’uso dei servizi sanitari per il parto I.R. 4 Baseline survey nei Centri di salute e in ospedale con questionario alle donne che hanno utilizzato il servizio: Centri di salute Ospedale

Equità geografica di accesso e uso dell’ambulanza Mappatura con GIS* delle distanze fisiche (a piedi, a piedi/cavallo e in auto 4WD) dai centri di salute  30% entro 1 ora, 70% entro 2 ore a piedi, per 8 HCs  45% entro 20min, 95% entro 1 ora con 4WD, per 8HCs * Università di Siena, Dipartimento di Scienze della terra, fisiche e ambientali

Uso dell’ambulanza e copertura delle complicanze ostetriche maggiori  Copertura delle complicanze ostetriche maggiori - Distretto di Wolisso: - media 38% (min. 14% max 77%) Uso ambulanza gratuità

Resultati complessivi: copertura del parto assistito

La misurazione degli interventi sui sistemi sanitari nei PVS è possibile attraverso: - la collaborazione con tutti gli attori pubblici e privati, il personale sanitario e le comunità - l’utilizzo di strumenti di conoscenza e comprensione della realtà (ricerche operative e surveys) e il supporto di enti di ricerca e Università - il continuo aggiornamento e adattamento delle attività ai bisogni e mancanze dei sistemi rilevati durante l’implementazione stessa CONCLUSIONI:

Valutazione ospedale rurale in Africa Fabio Manenti Medici con l’Africa CUAMM

1 Come progettare un intervento 2 Come misurare la performance di un ospedale 3 Come pianificare e pareggiare il bilancio di un ospedale: break-even analisis L’ intervento sugli ospedali: strumenti di progettazione, misurazione e pianificazione

Vista la complessità del sistema ospedale e’ necessario uno strumento semplice di valutazione delle dimensioni principali di un ospedale tipo check list e punteggi semplici Ospedale inteso come organizzazione parte del sistema sanitario definito dai 6 blocchi dell’OMS 1) Come progettare un intervento

Governance Health services delivery Health workforce Financing Information Medical products, vaccines & technologies 6 blocchi (definizione WHO)

Governance 1 210Total= Itemyes+/-noNote 1 mission document/constitution 2 Board of Governors 3 role and functions of the BoG 4 Management team 5 role and function of the MT 6 minutes of BoG and MT available indicate which ones: both? 7 annual plan 8 regular meeting with the District Authorities 9 District/regional health Plan known and available to the BoG and MT 10 meeting with the community, local authority for feed back

Health services delivery 2 210Total= Itemyes+/-noNote/Numbers 1 infrastructures: 2vehicles 3- services offered: 4Delivery>750/year<300/year judge according to the area, n. of health facilities ect. 5Caesarean section>75/year<30/year according to the area, n. of health facilities ect. 6- equipment: 7n. of OPD visits /day>150<50per working days 8BOR>80%<60% 9Throughput per bed>52<30 TP= no. of patients discharged/bed capacity 10out reach activitiestype:

Health workforce 3 210Total= Itemyes+/-noNote 1Job descriptions 2Salary scale 3Personnel files 4Contract 5Performance appraisal form 6Continuous medical education 7 Further training policy including career development scheme NB: consider any policy to increase retention of Staff 8General Staff meetingfrequency 9Doctors meeting 10Ward’s meeting

Financing Total= Itemyes+/-noNote 1accounting systemtype: 2auditing of the accounts 3inventory and value of the fix assets 4annual budget 5annual financial report 6known source of incometotal 7known running expenditure,total 8exemption policy 9monitoring of exemption, free care 10evaluation /analysis of cost of service

Information Total= Itemyes+/-noNote 1annual report of activity data 2monthly report of activity data 3Country HMIS in use 4wards register and monthly report 5OPD register and monthly report 6other services monthly report 7computerization of data 8validation of data 9data analysis 10 feed-back on activity & epidemiology to the staff

Medical products, vaccines & technologies 6 210Total= Itemyes+/-noNote 1Pharmacy store 2Hospital Drugs list 3Pharmacist 4Pharmacy technician 5manual of drugs management 6stock cards, records 7 Narcotic and Psychotropic drugs separated management indicate if a separate and locked box for these drugs in each ward is present 8annual inventory 9drugs use guidelines 10out of stock012how frequent?

Accessibilita’ (possibilita’ di utilizzo/costo sul paziente/ società= equità) Qualita’ (livello del servizio) Efficienza (buon uso delle risorse) - 1 o 2 medici / manager / infermiere a garantire la qualità dell’assistenza sopratutto materno-infantile - miglioramento del sistema informativo - supporto finanziario al budget per aumentare accessibilità / trasparenza - monitoraggio della qualità degli output - introduzione di contratti/accordi con le proprietà basate su risultati (definiti da indicatori) e trasparenza (bilanci, fonti e controllo delle entrate) Modello di intervento:

–Le risorse sono limitate e continueranno a rimanerlo –Le attese di comunità, istituzioni e donatori sono tante, come i bisogni –C’e’ una richiesta continua e crescente di “accountability” –C’e’ bisogno di “mostrare” i successi ma anche di giustificare i fallimenti –C’e’ bisogno di essere guidati dall’evidenza (anche) nelle scelte manageriali 2) Come misurare la performance? (e perchè?...)

Dati disponibili: dati su quantita’/volumi di inputs/outputs dati di efficienza (limitati) dati sull’equita’ (limitati/approssimativi) pochi dati sulla qualità Mancano/scarsi: dati di efficacia - outcome dati sull’impatto Come misurare la “performance” di un Ospedale in un PVS?

Inpatient day equivalent (IPDE)= n. giorni di ricovero/anno + 4x n.visite ambulatoriali/anno  piu’ noto ed usato Standard Unit of Output (SUO)* = 15x n. IP + 1x n. OPD + 5x n. parti + 0,5x n. ANC + 0,2x n. vaccinazioni *Dr. D. Giusti, MD, MPH, Organo direttivo, Fratelli Comboniani Indicatori di performance o di volume complessivo delle attività prodotte

Accessibilità: (volumi di attività) seppur simili, il SUO coglie meglio la variazione del volume delle prestazioni più che l’allungamento delle degenze e solamente le visite ambulatoriali.

Efficienza dell’uso delle risorse (costo di una “unità di prodotto”): usando i volumi di prestazioni, il costo diventa piu’ omogeneo, mentre appare molto diverso per giorno di ricovero equivalenti (IPDE) Euro

Produttività del Personale ( unità di prodotto per unità di staff qualificato): Anche qui la valutazione per volumi di prestazioni e’ piu’ omogenea; la grossa differenza per Yirol e’ legata al n. molto basso di staff qualificato: qualità?

Equità (costo a carico del paziente per unità di prodotto): Yirol e’ totalmente gratuito, Matany “carica” circa il 10% Wolisso il 35% Tosamaganga il 28% il livello di fees dipende dalla capacità di finanziamento con “altre risorse” da parte del Management degli ospedali Euro free

E’ uno strumento di analisi finanziaria semplice per pianificare il budget correlandolo alle attivita’ e determinare punti di pareggio (break-even) a un dato livello di attivita’, spese o entrate E’ basato sull’assunzione che entrate e costi variabili/fissi abbiano un trend lineare al livello di attivita’ nel breve termine: y=ax * Dr. Daniele Giusti, Dr. Peter Lochoro, Dr. Andrea Mandelli 3) Come pianificare e pareggiare il bilancio di un ospedale PNFP:  break-even analisis*

In questo modo possiamo calcolare la linea di tendenza delle spese o delle entrate aggiungendo alla parte fissa quella variabile moltiplicata per gli output n. of output $ Costi/entrate fisse Costi/entrate variabili Costi fissi: Costi variabili: Entrate fisse: Entrate variabili: - Salari - Costo amministrativo (90%) - Transporto (90%) - Farmaci e altro materiale sanitario - 10% dei costi amministrativi e di trasporto - Donazioni - Supporto governativo - Income generating activities - Fees

SUO EURO Punto di break a 120mila SUO. Attuale previsione di 60mila SUO: gap di bilancio, circa Euro, ma soprattutto basso livello di attività / accessibilità. Cause: - alti costi a carico dei pazienti  poco utilizzo  poche entrate, insufficienti a coprire gli alti costi fissi (personale) - diffidenza post Ebola Strategia: riduzione fees (da rivedere struttura per promuovere il livello di SUO), aumento donazioni (entrate fisse), controllo dei costi fissi (staff) Esempio di applicazione della break-even analisi: in realtà più per pianificare interventi che applica dai manager degli ospedali

Strumenti semplici sono in grado di dare importantissime informazioni La misurazione della performance e della qualità dei servizi è necessaria ai managers ospedalieri per migliorare i servizi stessi e per rendere conto alla proprietà, al governo e alla comunità dell’uso delle risorse e del raggiungimento degli obiettivi CONCLUSIONI: