Ingestione di caustici: gestione in Pronto Soccorso Stefano De Pietri α, Andrea Vercelli β e Anna Maria Ferrariα α D.E.U. - Arcispedale S.Maria Nuova - Reggio Emilia β D.E.U. - Ospedale Civile - Piacenza

L’iniziativa di SIMEU Emilia-Romagna con AIGO-SIED-SIGE sulle emergenze endoscopiche Giugno 2009: gruppo multidisciplinare intersocietario regionale Percorso evidence-based condiviso Emorragie digestive superiori ed inferiori Ingestione di caustici Ingestione di corpi estranei Impiego in urgenza della ERCP Presentazione febbraio 2010 Adattamento ed implementazione locale nelle province di Reggio Emilia, Ravenna, Modena, Ferrara Recentemente oggetto di pubblicazione su SIMEU Journal Disponibile in formato .pdf sul sito di SIMEU Emilia-Romagna

Dimensioni del problema A partire dagli anni ’60 incremento del rischio di lesioni esofagee e gastriche, con l’avvento dei detergenti liquidi Ministero della Salute (2003): 24363 ricoveri ospedalieri per intossicazioni 5.35% per ingestione di caustici 1.3/100.000 abitanti Mortalità 1.5%, prevalentemente rappresentata da soggetti adulti

Dimensioni del problema SESSO DEU Reggio Emilia (~ 75000 accessi/anno) 1998-2007: 149 accessi per ingestione di caustici ~ 15 casi/anno Pop. Prov.le ~ 500000 (fine 2007) Incidenza: 3/100000 abitanti

Modalità dell’ingestione La prevalenza dei casi accidentali è nettamente sottostimata rispetto alle casistiche dei CAV perché la popolazione in oggetto è rappresentata solo da soggetti adulti di età superiore ai 14 anni La mortalità in questa casistica è del 3.3% circa, a sua volta in linea con la frazione di casi volontari

Uscita dal DEU

Destinazione del ricovero

Dimensioni del problema CAV Pavia (2003-2009) Esposizione a caustici ~15-16% di tutte le richieste di consulenza da ospedali 86% dei casi in ambiente domestico, 10% industriale, 4% da antiparassitari Circa la metà dei casi è rappresentata da “ingestioni” Circa 1/3 volontarie e 2/3 accidentali (di queste ultime la metà erano ingestioni “sospette”) Mortalità: l’esposizione a caustici è responsabile del 20% di tutti i decessi per intossicazione Locatelli C, Gianpreti A - Relazione al Congresso “Emergenze-urgenze endoscopiche: percorsi integrati fra Pronto Soccorso ed Endoscopia digestiva” – Reggio Emilia, 27 febbraio 2010

Dimensioni del problema Casi pediatrici (CAV MI - Niguarda 1998) 51710 richieste di consulenza per intossicazione 20813 (40%) casi pediatrici (82% fra 1 e 4 anni) 915 casi di ingestione di caustici (4.3% di tutte le intossicazioni pediatriche)

Sospetta ingestione di caustico Anamnesi Famigliari/conviventi Colleghi Soccorritori Centrale operativa Recupero contenitore e/o campione di sostanza o materiale rigettato dal paziente Notizie circa la destinazione d’uso della sostanza ingerita Sintomi Scialorrea Disfonia, raucedine, stridore Disfagia, odinofagia Dolore retrosternale o dorsale Epigastralgia, vomito Dispnea Ematemesi Segni Lesioni mucose orofaringee Alitosi

Fattori di rischio (mortalità) Ingestione di acido forte Ingestione volontaria, accidentale deliberata o di grandi quantità Comorbidità Sintomi (in particolare dolore toracico) Tachicardia (anormalità emodinamica) Età avanzata Rigo GP e coll. Endoscopy 2002

Valutazione nel DEU Consultazione: CAV Endoscopista ABC Shock Identificazione del caustico Ingestione Sospetta o accertata Accidentale Accidentale deliberata Volontaria Età del paziente Pediatrico Adulto Sintomi Presenti Assenti Consultazione: CAV Endoscopista La somministrazione di carbone vegetale, antidoti o soluzioni tamponanti, così come la gastrolusi non trovano applicazione; devono essere evitate manovre o posizioni in grado di evocare vomito.

Come al solito iniziamo dall’ABC… Ripristino/mantenimento di: Via aerea (edema dei tessuti) Posizionamento CNF IOT Cricotiroidotomia Respirazione Somministrazione di O2 Ventilazione con AMBU, ecc. Circolazione efficace Accesso/i venoso/i (esami bioumorali) Reintegro volemico (saline, sangue) Il principio è quello ben noto di trattare per prime le condizioni in grado di mettere a repentaglio nell’immediato le funzioni vitali (e quindi la vita stessa) del paziente. N.B.: la presenza di anormalità emodinamica rappresenta un fattore prognostico negativo, predittivo di gravi lesioni. Una volta trattati i problemi in grado di mettere a repentaglio la vita del paziente, la priorità diviene definire sede, estensione e profondità delle lesioni EGDS

Esami bioumorali urgenti…e altro Un ECG dovrebbe essere eseguito, soprattutto se si sospetta la coingestione di altre sostanze o gli effetti sistemici del caustico Leucocitosi neutrofila (WBC> 20000/mm3) nelle prime 12 ore ha significato prognostico negativo Possibile acidosi metabolica Ipocalcemia (ac. fluoridrico e fosforico) Emolisi CID Insufficienza renale ed epatica Tener presenti: Possibile coingestione di altre sostanze (farmacologiche o di abuso) Esecuzione di test di gravidanza nelle donne in età fertile, soprattutto se coscienza alterata Tardive

Shock? La presenza di shock, in particolare se associato a febbre, dolore toracico-dorsale o altri sintomi generali è spesso indice di gravi lesioni a carico di esofago/stomaco Elevata mortalità Trattamento intensivo Studi d’immagine Endoscopia spesso controindicata Spesso trattamento chirurgico In presenza di segni di shock, dovrebbe essere considerato il trasporto del paziente dal territorio ad un centro dotato delle risorse multidisciplinari necessarie: Radiologia con potenzialità TC Endoscopia digestiva Chirurgia in grado di gestire il problema Terapia intensiva

Valutazione tossicologica: informazioni per il CAV Definire la sostanza principio attivo, concentrazione, stato fisico, viscosità pH della sostanza cartina di tornasole 0-12 o 0-14, pHmetro Quantità ingerita Modalità di ingestione (sospetta, accertata, accidentale, accidentale deliberata, volontaria) Tempo trascorso Ultimo pasto (ora, composizione, quantità) Coassunzione di altre sostanze Età del paziente Eventuali comorbidità Stato clinico Fattori determinanti estensione e gravità delle lesioni

Valutazione tossicologica: la risposta del CAV Potenziale lesivo della sostanza (caustico, irritante, tossicità sistemica) Antidoti (es. tiosolfato di sodio) Necessità di decontaminazione per tossicità sistemica Necessità di decontaminazione per persistenza della sostanza a livello gastrico Timing endoscopico

In generale, gli acidi forti… Acidi forti (pH≤ 2): solforico, cloridrico, fosforico, nitrico… Detergenti per WC, detergenti per metalli, batterie auto Liberazione di H+ necrosi coagulativa escare limitazione della penetrazione transmurale

In generale, gli alcali forti… Alcali forti (pH≥ 12): ammoniaca, carbonato di sodio, idrossido di sodio, idrossido di potassio… Detergenti per uso domestico, per lavastoviglie Liberazione di OH- necrosi colliquativa saponificazione dei tessuti tendenza alla rapida penetrazione transmurale ed alla perforazione A volte la completa espressione del danno è tardiva (5-6 giorni)

Agenti ossidanti Gli agenti ossidanti agiscono attraverso reazioni ossidative sui tessuti, con liberazione di O2 Meccanismo lesivo indipendente dal pH

Paziente adulto? Nell’adulto con ingestione anche solo sospettata, non vi è mai indicazione alla sola osservazione Il quesito pertanto è limitato (solo) al timing endoscopico Un snodo decisionale essenziale è legato alla modalità d’ingestione Nell’ingestione volontaria o accidentale deliberata l’EGDS dovrà essere eseguita appena possibile Va esclusa (studi di immagine) la perforazione, che controindica l’EGDS e suggerisce la soluzione chirurgica Se l’ingestione è accidentale I pazienti asintomatici potranno effettuare l’EGDS in urgenza (12-24 ore) I pazienti sintomatici o che abbiano ingerito grandi quantità di sostanza o che necessitino di decontaminazione, seguiranno il destino dei pazienti con ingestione volontaria

Paziente pediatrico? Il bambino con ingestione accertata oppure che presenti sintomi seguirà il percorso dell’adulto Il bambino con ingestione non accertata ed asintomatico potrà seguire (concordandolo con il CAV e con l’endoscopista) un approccio più conservativo basato sull’osservazione EGDS in caso di manifestazioni cliniche

Algoritmo diagnostico

Questa EGDS…non s’ha da fare… Paziente con anormalità respiratoria/circolatoria refrattaria al trattamento Perforazione viscerale Paziente di età inferiore a 15 anni asintomatico e con ingestione non accertata

Destino finale Stato clinico del paziente Stratificazione endoscopica del rischio (Zargar) Grado 1: ricovero breve medico Grado 2: ricovero in ambiente medico Grado 3a: ambiente medico subintensivo/intensivo Grado 3b: ambiente intensivo, trattamento chirurgico Gestione H spoke