Forum multi professionale Università Politecnica delle Marche Ancona 8 aprile 2015 I livelli essenziali di assistenza Assistenza Sanitaria Collettiva Giuliano Tagliavento Agenzia Regionale Sanitaria – Regione Marche

L’inizio di un nuovo percorso per la prevenzione: L.833/78 Art. 19 assicurare ai cittadini i tre livelli di intervento per la salute: prevenzione, cura, riabilitazione Assicurare ai cittadini i tre livelli di assistenza in modo uniforme in tutto il territorio

I tre modelli storici della prevenzione: Modello piramidale della sanità pubblica igienistico/certificativo medico legale Modello piramidale veterinario integrato successivamente dalle direttive europee Modello partecipativo territoriale della prevenzione nei luoghi di lavoro integrato successivamente dalle direttive europee

La prima organizzazione post 833 Nella maggioranza delle regioni, compresa la nostra, nei primi PP.SS.RR. non veniva colta la più importante novità della 833 e dei tempi, ovvero il passaggio al SSN della prevenzione nei luoghi di lavoro in precedenza affidata alle strutture periferiche del Ministero del Lavoro Il ministero della sanità non adeguava (e non adeguerà mai sino ad oggi in modo adeguato) la sua organizzazione a questa nuova richiesta di impegno Il modello proposto era quello nazionale consolidato piramidale basato sulle due professionalità storiche: medico igienistica e medico veterinaria (….…il I ed il II servizio delle nostre prime 24 USL del I° PSR del 1982)

La seconda organizzazione post 833: i Dipartimenti di Prevenzione I DD.LLgs 502/92, 517/93, 229/99 istituiscono i Dipartimenti di Prevenzione e forniscono indicazioni organizzative (1 direzione di dipartimento ed almeno 6 servizi) Nelle Marche la L.R. 26/96, la DGR 528/97 ed il PSR ’98/2000, delineano le modalità per la prima attuazione nella nostra regione La L.R. 13/2003 che istituisce l’ASUR e le successive DGR 54/2004 ed 866/94 forniscono indicazioni per l’evoluzione organizzativa, l’adeguamento del metodo di lavoro e della mission

Problemi storici accentuati negli ultimi anni come conseguenza delle difficoltà economiche dell’Italia Difficoltà delle Direzioni Aziendali nel riconoscere un ruolo efficace dei Dipartimenti di Prevenzione nell’ambito degli obiettivi del SSR Insufficiente finanziamento (monitoraggio LEA accordo 8/8/01): - Italia: valore medio Ass. San. Collettiva ambienti di vita e di lavoro 4.00% - Marche: valore medio 3.70% (compresa Medicina Legale che ricade nella macroarea Assistenza Territoriale) Carichi di lavoro vincolati a pratiche e compiti normati di la cui efficacia ed appropriatezza non sono sempre provate (cfr. anche: Commissione Parlamentare d’inchiesta sul sistema sanitario 1999 e documento consiglio superiore di sanità 22 nov. 2000)

L’accordo sui LEA recepisce soprattutto la storia consolidata delle “3 prevenzioni” nel DPCM 29/11/01 il “livello 1 – assistenza sanitaria in ambiente di vita e di lavoro” è strutturato come “contenitori organizzativi di prestazioni” 1.Profilassi delle malattie infettive e parassitarie 2.Tutela della collettività e dei singoli dai rischi connessi con gli ambienti di vita, anche con riferimento agli effetti sanitari degli inquinanti ambientali 3.Tutela della collettività e dei singoli dai rischi infortunistici e sanitari connessi con gli ambienti di lavoro 4.Sanità pubblica veterinaria (divisa in tre aree) 5.Tutela igienico sanitaria degli alimenti; sorveglianza e prevenzione nutrizionale 6.Attività di prevenzione rivolte alla persona (vaccinazioni e screening oncologici) 7.Servizio medicina legale

In positivo per la prima volta declina l’art. 19 della 833/78 in quanto: - definisce molte importanti ed essenziali funzioni della prevenzione primaria - ne definisce la diffusione su tutto il territorio nazionale in modo uniforme

ma evidenzia carenze logiche di formulazione il concetto di prestazione si adatta bene al contesto assistenziale (visite, esami medici, ricoveri) meno alla sanità pubblica. La prestazione è richiesta e il beneficiario è il richiedente o chi riceve la prestazione, l’intervento di sanità pubblica è invece attivo e, spesso, il beneficiario non è il richiedente o il ricevente, ma la comunità I Servizi del dipartimento svolgono attività di vigilanza e controllo, caso unico tra le strutture del SSR, e quindi la «prestazione» non solo non è richiesta dal singolo, ma determina conflittualità tra interessi di tutela della collettività e del singolo cittadino

ed anche alcune carenze di contenuto La «sorveglianza» di sanità pubblica, essenziale per programmare in base all’andamento dei bisogni espressi e non espressi, non ha dignità di “prestazione” o “servizio” E’ assente la prevenzione delle malattie croniche e di quelle derivanti da comportamenti a rischio Sono presenti in modo copioso certificazioni, idoneità e autorizzazioni, derivanti dall’approccio notarile della antica igiene pubblica, che con difficoltà oggi si è parzialmente riusciti ad eliminare perché inefficaci strumenti di prevenzione.

Le indicazioni nazionali per migliorare……(1) (Accordo Stato Regioni luglio 2002: Linee Guida per la prevenzione sanitaria e per lo svolgimento delle attività del DP delle ASL): La consapevolezza di dover porre l’attenzione sulla modifica degli stili di vita e di miglioramento dell’ambiente obbligano la filosofia della Prevenzione ad un salto di qualità riconducibile a ………………… Operare per obiettivi in una logica di –omogeneità regionale –secondo scale consapevoli di priorità scaturite dalla valutazione epidemiologica Nazionale: definiti dal PSN e dai LEA Regionale: definiti dal PSR in linea con il livello nazionale Locale: elaborati basandosi sull’analisi dei singoli contesti territoriali

Le indicazioni nazionali per migliorare ……(2) (Accordo Stato Regioni luglio 2002: Linee Guida per la prevenzione sanitaria e per lo svolgimento delle attività del DP delle ASL): E’ necessaria una allocazione cospicua di risorse per consentire una coerente formazione degli attori della prevenzione E’ necessaria la interdisciplinarietà professionale al fine di fornire la risposta più efficace possibile ai bisogni di salute E’ necessario, sulla base degli obiettivi, programmare le azioni e verificare i risultati

Le indicazioni nazionali per migliorare …….(3) (Accordo Stato Regioni luglio 2002: Linee Guida per la prevenzione sanitaria e per lo svolgimento delle attività del DP delle ASL): In questa modalità di approccio possono essere identificati i seguenti elementi caratterizzanti: Valutazione dei bisogni ed identificazione dei livelli di rischio Sanità Pubblica basata sulle prove di efficacia Analisi sistemica Comunicazione Assicurazione di qualità

l’azione del sistema per migliorare / le azioni di sistema per migliorare la riforma del titolo V della costituzione del 2000 ed il coordinamento tecnico interregionale per la prevenzione (il federalismo e la «leale collaborazione») le direttive europee (la valutazione e la gestione del rischio / le reti per il controllo) dai primi anni ’90 in poi l’EBP: un movimento di pensiero inarrestabile I Piani Nazionali della Prevenzione (accordi Stato Regioni del 23/3/05, del 29/04/2010 ed infine del 13/11/2014) Il sistema informativo integrato per la prevenzione nei luoghi di lavoro INAIL Regioni del luglio 2002 ed il SINP (art. 8 del D.Lgs 81/08) Il CCM dal 2003 Il PSN 2006 – 2008 (G.U. 139 del 17/6/06) Il programma «Guadagnare Salute» (DPCM ) per il contrasto alle patologie collegate a non corretti stili di vita Il patto per la salute nei luoghi di lavoro (DPCM )

La programmazione regionale per migliorare … (1) Le Leggi regionali 13/03 e 17/2011 : Confermano i Dipartimenti di Prevenzione come strutture preposte all’organizzazione ed alla promozione della tutela della salute della popolazione che: a)assicurano in modo unitario la gestione dei sistemi informativi pertinenti lo stato di salute della popolazione umana ed animale, nell’ambito della rete epidemiologica regionale; b)assicurano, in integrazione con le altre macro-strutture, l’informazione finalizzata alla prevenzione dei rischi per la salute ai cittadini, ai lavoratori, alle associazioni di rappresentanza, alle strutture del servizio sanitario regionale ed agli enti locali. c)sviluppano e coordinano lo svolgimento, in integrazione con le altre macrostrutture, di programmi di promozione della salute e della sicurezza della popolazione. d)garantiscono l’istruttoria tecnico-sanitaria per le funzioni amministrative di competenza della Regione e degli Enti locali. e)garantiscono la programmazione e l’esecuzione delle attività di prevenzione, controllo e vigilanza nei settori di competenza.

La programmazione regionale per migliorare … (2) Le Leggi regionali 13/03 e 17/2011: Nella Direzione generale dell’ASUR è istituita la Direzione tecnica per la prevenzione collettiva, con l’obiettivo di rendere efficiente il sistema a rete dei dipartimenti di prevenzione e collaborare con il livello regionale di programmazione.

La programmazione regionale per migliorare … (3) Il PSR : Adeguamento strutturale dei Dipartimenti di Prevenzione al nuovo assetto istituzionale della sanità marchigiana, Consolidamento del ruolo centrale della funzione epidemiologica e di sorveglianza in sanità pubblica e veterinaria Potenziamento della Promozione della salute quale mission dell'area della prevenzione; Rivisitazione delle procedure e degli adempimenti attuali, al fine di identificare quelli di dubbia o nulla utilità preventiva Sviluppo di un ruolo di governo della rete della prevenzione primaria nella gestione delle emergenze in sanità pubblica Implementazione di metodologie di valutazione e comunicazione del rischio ed alla loro conseguente applicazione nei rapporti con l'utenza; Definizione del modello organizzativo tenendo presente la necessità del rispetto della singola professionalità nell'ottica del team multidisciplinare; Creazione di un sistema a rete dei Dipartimenti di Prevenzione nell'ambito dell'ASUR

La programmazione regionale per migliorare … ….. (6) DGR 1287 del 16/9/2013: indirizzi all’ASUR per l’adeguamento dei Dipartimenti di Prevenzione alla L.R. 13/03 I DP hanno un ambito territoriale di Area Vasta per avere una corrispondenza univoca con i livelli decisionali territoriali e regionali, evitare sovrastrutture poco aderenti ai livelli previsti dall’attuale assetto normativo, migliorare il coordinamento tra le strutture operative; E’ confermata la presenza almeno dei 6 Servizi (U.O.C.) previsti dalle norme nazionali Nel territorio di ciascuna A.V. sono mantenuti i punti di erogazione delle prestazioni LEA mentre funzioni più specialistiche saranno garantite in area vasta per migliorare il livello complessivo di efficacia ed efficienza Il coordinamento forte della rete regionale dei DP è collocato a livello Regionale attualmente mediante due strutture della Agenzia Regionale Sanitaria (PF Veterinaria e Sicurezza Alimentare; PF Prevenzione e promozione della salute nei luoghi di vita e lavoro) Il coordinamento del sistema epidemiologico è posto in capo alla Agenzia Regionale Sanitaria dove è stato istituito l’Osservatorio Epidemiologico Regionale (L.R. 6/2012)

Alcune considerazioni conclusive: I cittadini non vogliono dalla prevenzione “eccellenze” ma una rete che li faccia sentire consapevolmente sereni e protetti. Di conseguenza, chi lavora per la prevenzione, deve sapere che la propria credibilità passa attraverso quella del sistema per cui opera. Gli individualismi non aiutano molto.

La prevenzione molto difficilmente sarà tutti i giorni al centro della attenzione e della considerazione dei cittadini, e quindi dei loro rappresentanti, perché il ritorno della prevenzione non è immediato e difficilmente quantificabile. Di conseguenza, chi lavora in prevenzione, deve continuare a ricercare nel tempo una forte motivazione ideale e avere molta «pazienza».

Nella prevenzione, per raggiungere risultati efficaci, è indispensabile lavorare con persone molto diverse sia per professione che per approccio culturale Chi lavora in prevenzione deve quindi essere sempre molto disponibile, ad ascoltare gli altri e recepirne i bisogni e gli stimoli. Il SSR con i suoi operatori è spesso trainante, ma non è il «detentore» di tutto il sapere ed il saper fare necessari

La prevenzione non necessita di molte risorse economiche ma, in tempi come questi, esiste il rischio reale che le risorse non siano sufficienti rispetto a quanto, nell’ultimo decennio si è avviato. Questo comporterà, anche per la prevenzione, la necessità di rivedere le proprie azioni in funzione di priorità rispetto ai bisogni ed efficacia rispetto ai risultati