L’ATTIVITA’ PROFESSIONALE QUOTIDIANA E IL CODICE DEONTOLOGICO Il consenso informato, il segreto professionale e l’obbligo di testimonianza: tra legge e deontologia Ravenna, 24 ottobre 2015

In passato la giurisprudenza non ha mai riconosciuto un valore giuridico alla disciplina deontologica, dato che quest’ultima esprime “norme interne alla categoria e non invece all’ordinamento generale”

di conseguenza, nelle leggi dello Stato non vi sono richiami espliciti al Codice di Deontologia Medica inoltre, su alcune tematiche il Codice Deontologico ha preceduto la norma giuridica (testamento biologico, protezione dell’embrione, obiezione di coscienza…) per contro, nel Codice di Deontologia Medica in 16 articoli su 79 compare la frase «nel rispetto dell’ordinamento vigente»

su argomenti etici il Codice Deontologico e la Giurisprudenza quasi sempre si incontrano, se pure (talora) attraverso percorsi «indipendenti»

in particolare, si rilevano approcci differenti su temi fondamentali come il consenso e il segreto

medicina “paternalistica” – potere del medico Costituzione Leggi e giurisprudenza Documenti bioetici Codici Deontologici “alleanza terapeutica” – potere del paziente evoluzione della coscienza culturale sociale etica il consenso

atto medico legittimita’ del trattamento sanitario la rilevanza giuridica del consenso rispetto dell’autonomia del paziente INFORMAZIONE CONSENSO

Art. 32 Costituzione «… Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge….» Istituzione del Servizio Sanitario Nazionale Legge 833/1978 Art. 33. (Norme per gli accertamenti ed i trattamenti sanitari volontari e obbligatori) Gli accertamenti ed i trattamenti sanitari sono di norma volontari…

“Qualsiasi forma di trattamento medico chirurgico richiede l’esplicito consenso del paziente (o del suo rappresentante legale), senza che possa aver rilevanza un consenso meramente presunto: risponde quindi del reato di lesioni volontarie (o, in caso di conseguente morte del paziente, di quello di omicidio preterintenzionale), il chirurgo che.... cambia il tipo di operazione e sottoponga il paziente ad un intervento più cruento di quello consentito ed eventualmente intrapreso”. Cassazione Penale, 5 aprile1992 la «sentenza Massimo»

responsabilità non responsabilità GLI ORIENTAMENTI CAMBIANO…

“Commette omicidio colposo e non preterintenzionale il chirurgo che … affronti.. [l’intervento].. senza il preventivo consenso del paziente… causando la morte del soggetto operato”. Cassazione Penale, sent. 9/3 - 12/7/01

Il medico è legittimato a sottoporre il paziente al trattamento terapeutico che giudica necessario a salvaguardia della sua salute... anche in assenza di un esplicito consenso. Tale conclusione è giustificata dall’alto interesse sociale dell’attività sanitaria. Solo la volontà inequivocabilmente negativa manifestata dal paziente, ossia il rifiuto del trattamento terapeutico prospettatogli, vincola il medico a non effettuarlo e ciò anche a rischio della morte del paziente”. Cass. Pen. - sent. 11/7/02

“.. Ove il medico sottoponga il paziente ad un trattamento chirurgico diverso da quello in relazione al quale era stato prestato il consenso informato, e tale intervento, eseguito nel rispetto dei protocolli e della lege artis, si sia concluso con esito fausto, nel senso che dall’intervento stesso è derivato un apprezzabile miglioramento delle condizioni di salute… e senza che vi fossero indicazioni contrarie da parte del paziente medesimo, tale condotta è priva di rilevanza penale…” Corte di Cassazione - Sezioni Unite sent. N del 18/12/2008

Corte di Cassazione, sent. n /2015 "In materia di responsabilità medica la mancanza o l’invalidità del consenso non ha alcuna rilevanza penale dovendosi ritenere che il giudizio sulla sussistenza della colpa non presenta differenze di sorta a seconda che vi sia stato o no il consenso informato del paziente…“

Cassazione Civile, sent. n° del 12/6/2015 Ha stabilito la risarcibilità del danno derivato dalla sola violazione del diritto all’autodeterminazione, anche in assenza di lesioni alla salute. In definitiva, in caso di intervento chirurgico necessario e risolutivo, la C. C. non esclude la violazione del diritto al consenso informato e riconosce il danno risarcibile anche in caso di intervento correttamente eseguito che abbia determinato la guarigione del paziente il consenso rimane fondamentale in ambito civilistico…

PROGETTO DI LEGGE (2015) Disposizioni in materia di responsabilità professionale del personale sanitario (seguito esame C. 259 Fucci, C. 262 Fucci, C Calabrò, C Grillo, C Vargiu, C Monchiero, C Miotto, C Formisano e C D’Incecco) TESTO UNIFICATO ADOTTATO COME TESTO BASE Art. 1 (Definizione di atto sanitario) (…) Presupposto fondante della liceità dell’atto sanitario è il consenso del paziente… … e in nuove prospettive legislative…

informazione comunicazione RELAZIONE la rilevanza deontologica del consenso

“Meno i tuoi malati sapranno la verità, meglio sarà per loro… obbligare i tuoi ammalati a pensare alle loro malattie significa farli immischiare nelle leggi della natura…” Axel Munthe ( )

CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA 1978 Art. 30 Una prognosi grave o infausta può essere tenuta nascosta al malato ma non alla famiglia….

CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA 1989 Art. 39 …. Il medico potrà valutare, segnatamente in rapporto con la reattività del paziente, l’opportunità di non rivelare al malato o di attenuare una prognosi grave o infausta, nel qual caso questa dovrà essere comunicata ai congiunti….

“ … molte volte… era stato sul punto di urlare a tutti: smettetela di mentire! Tanto voi, quanto io stesso sappiamo benissimo che sto morendo, almeno smettetela di mentire ! …”. Tolstoj – La morte di Ivan Il’ič

CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA 1995 Art. 29 Il medico non deve intraprendere attività diagnostica o terapeutica senza il consenso del paziente validamente informato…. la «svolta»…

CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA 1998 (e seguenti) art Autonomia del cittadino “… Il medico, se il paziente non è in grado di esprimere la propria volontà in caso di grave pericolo di vita, non può non tener conto di quanto precedentemente manifestato dallo stesso”.

CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA 2014 Art Consenso e dissenso informato … Il medico non intraprende né prosegue in procedure diagnostiche e/o interventi terapeutici senza la preliminare acquisizione del consenso informato o in presenza di dissenso informato…

oltre ad una certa «incomunicabilità» in sintesi: sul tema del consenso come requisito «vincolante» di liceità dell’atto medico si possono constatare. tra legge e deontologia, tendenze evolutive diverse,…

legge (e sentenze) consenso come presupposto obbligatorio di liceità dell’atto medico deontologia (Codice) /15

il segreto professionale

CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA Art. 10 Segreto professionale (…) La rivelazione è ammessa esclusivamente se motivata da una giusta causa prevista dall’ordinamento o dall’adempimento di un obbligo di legge…. Art.622 Codice Penale (Rivelazione di segreto professionale) Chiunque, avendo notizia per ragione del proprio stato o ufficio, o della propria professione o arte, di un segreto, lo rivela, senza giusta causa, ovvero lo impiega a proprio o altrui profitto, è punito….

quali sono le “giuste cause”? cioè, quando si deve/ si puo’ rivelare il segreto ?

le giuste cause “obbligatorie”

Art.365 Codice Penale “Chiunque, avendo nell’esercizio della propria professione sanitaria prestato la propria assistenza od opera in casi che possono presentare i caratteri di un delitto pel quale si debba procedere d’ufficio, omette o ritarda di riferirne all’Autorità…” … Questa disposizione non si applica quando il referto esporrebbe la persona assistita a procedimento penale”. La regola penale assume valenza deontologica ! l’obbligo di referto…

Art.361 Codice Penale “Il pubblico ufficiale (art. 362: l’incaricato di pubblico servizio) il quale omette o ritarda di denunciare all’Autorità giudiziaria…. un reato di cui ha avuto notizia…”. in questo caso non c’è l’esimente… l’obbligo di denuncia (ex «rapporto»)……

Cass. Pen. – sent. n dell’1/10/2007 «… il medico convenzionato con il servizio pubblico riveste la qualifica di pubblico ufficiale … in quanto svolge la sua attività per mezzo di poteri pubblicistici di certificazione, che si estrinsecano nella diagnosi e nella correlativa prescrizione di esami e prestazioni, alla cui erogazione il cittadino ha diritto presso le strutture pubbliche o presso le strutture private convenzionate…» la più recente giurisprudenza tende a considerare pubblici ufficiali (o incaricati di pubblico servizio) tutti i medici dipendenti e/o convenzionati con il SSN, compresi i medici ospedalieri e i medici di medicina generale quando operanti in convenzione con il SSN.

il medico pubblico ufficiale ha l’obbligo di segnalare ogni reato procedibile d’ufficio…

- prevale la qualifica giuridica del medico “pubblico ufficiale” (dipendente e/o convenzionato con il SSN) e quindi sussiste l’obbligo di denuncia di ogni reato di cui egli abbia notizia nell’esercizio delle sue funzioni - prevale la norma deontologica che considera il diritto alla tutela della salute un principio fondamentale, prevalente rispetto alla repressione del reato. il caso dei clandestini (2009) ha posto a confronto due modi di interpretare la norma:

in ambito sanitario, ciò che non deve essere segnalato, in genere non puo’ essere rivelato…

CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA 2014 Art Segreto professionale … La rivelazione è ammessa esclusivamente se motivata da una giusta causa prevista dall’ordinamento o dall’adempimento di un obbligo di legge. Il medico non deve rendere all’Autorità competente in materia di giustizia e di sicurezza testimonianze su fatti e circostanze inerenti al segreto professionale.

Art.200 Codice Procedura Penale “Non possono essere obbligati a deporre… salvi i casi in cui hanno l’obbligo di riferirne all’autorità giudiziaria… i medici e … ogni altro esercente una professione sanitaria….. “ Art.201 Codice Procedura Penale “Salvi i casi in cui hanno l’obbligo di riferirne all’autorità giudiziaria, i pubblici ufficiali… e gli incaricati di un pubblico servizio hanno l’obbligo di astenersi dal deporre…”

come comportarsi in tribunale?

sembra sempre opportuno da parte del medico sollevare la questione della norma deontologica la decisione in merito all’obbligo di deporre (basata sulla rilevanza del fatto) è comunque del giudice tale decisione costituisce di per sé un’esimente nei riguardi della violazione penale e deontologica

le richieste di informazioni e/o documenti sanitari da parte di ufficiali di polizia giudiziaria

Art.200 Codice Procedura Penale “Non possono essere obbligati a deporre… salvi i casi in cui hanno l’obbligo di riferirne all’autorità giudiziaria… i medici e … ogni altro esercente una professione sanitaria….. “ Art.201 Codice Procedura Penale “Salvi i casi in cui hanno l’obbligo di riferirne all’autorità giudiziaria, i pubblici ufficiali… e gli incaricati di un pubblico servizio hanno l’obbligo di astenersi dal deporre…”

“La polizia giudiziaria deve ritenersi abilitata a richiedere ed ottenere i referti medici relativi a persone che sono ricoverate o che, comunque, si sono rivolte al pronto soccorso perché coinvolte in un fatto violento, indipendentemente dalla circostanza che all’apparenza possa trattarsi di un fatto colposo piuttosto che doloso…

“non è mai possibile affermare a priori che si tratti di un reato procedibile a querela e non d’ufficio in quanto anche questo estremo costituisce oggetto delle indagini in corso… non può essere rimesso alla discrezione del medico determinare la procedibilità a querela in ordine ad un fatto costituente reato per il quale la P.G. sta procedendo ad accertamenti specifici… Quindi, in buona sostanza, sussiste l’obbligo di riferire a carico di chi esercita una professione sanitaria… in ogni caso in cui la P.G…. chieda la trasmissione del referto”.

Data ______________ Io sottoscritto ______________________ qualifica _________________________ in qualità di Ufficiale di P.G. incaricato di indagine penale (ev. specif.: disposta dal Giudice dott.________________________________) chiedo il rilascio di documentazione medica (specificare) __________________________ relativa a _____________________ firma ____________ Visto, si rilascia □ copia □ originale di quanto sopra al richiedente Per il responsabile _____________________ firma _________________

le giuste cause “permissive” (cioè in mancanza di un obbligo di legge)

CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA 2014 Art Informazione e comunicazione a terzi L’informazione a terzi può essere fornita previo consenso esplicitamente espresso dalla persona assistita, fatto salvo quanto previsto agli artt. 10 e 12, allorché sia in grave pericolo la salute o la vita del soggetto stesso o di altri. e/o

D. Lgl. 196/2003 Codice in materia di protezione dei dati personali Art. 92 (Cartelle cliniche) … Eventuali richieste di presa visione o di rilascio di copia della cartella e dell'acclusa scheda di dimissione ospedaliera da parte di soggetti diversi dall'interessato possono essere accolte, in tutto o in parte, solo se la richiesta è giustificata dalla documentata necessità:

a)di far valere o difendere un diritto in sede giudiziaria … di rango pari a quello dell'interessato, ovvero consistente in un diritto della personalità o in un altro diritto o libertà fondamentale e inviolabile; b) di tutelare… una situazione giuridicamente rilevante di rango pari a quella dell'interessato, ovvero consistente in un diritto della personalità o in un altro diritto o libertà fondamentale e inviolabile.

 Un medico, nel corso di una visita di controllo, rileva segni di una malattia invalidante (demenza, epilessia ecc.) Il malato è in possesso di patente di guida, rinnovata da poco tempo.  Un medico viene a conoscenza di uno stato di sieropositività (HIV). Il paziente rifiuta di informare il suo convivente e, appellandosi alla tutela della riservatezza, diffida il sanitario da rivelare il dato clinico a chiunque due casi “tipo”

Priorità: Informare la persona assistita dei rischi individuali e sociali, di natura sanitaria ed anche giudiziaria ed economica, connessi con eventuali danni a cose o persone provocati nella consapevolezza di una precaria condizione psicofisica

CORTE COSTITUZIONALE Sent. n “… la tutela della salute implica e comprende il dovere dell’individuo di non ledere né porre a rischio con il proprio comportamento la salute altrui… [ed in caso di malattie infettive o contagiose] la persona è tenuta ad adottare le condotte e le cautele necessarie per impedire la trasmissione del morbo…”

rigoroso rispetto del segreto (c.p. e C.D.) segnalazione (agli uffici competenti, ai soggetti a rischio…) ? dinanzi al rifiuto del paziente di comunicare ad altri il suo stato…

D.Lgs 196/2003 Art. 60 “… quando il trattamento concerne dati idonei a rivelare lo stato di salute o la vita sessuale, il trattamento è consentito se la situazione giuridicamente rilevante che si intende tutelare… è di rango almeno pari ai diritti dell’interessato…”

AUTORIZZAZIONE DEL GARANTE n. 2 del 2002 “… a trattare i dati idonei a rivelare lo stato di salute, qualora i dati e le operazioni siano indispensabili per tutelare l’incolumità fisica e la salute di un terzo o della collettività e il consenso non sia prestato…”

interesse del singolo paziente tutela della collettivita’ ? comunque, in mancanza di un obbligo specifico di segnalazione…

in conclusione…tra diritto e deontologia non c’è sempre sincronia e concordanza… … ma esistono prospettive di una «confluenza» (nel rispetto dei diversi ambiti)…

Sezioni Unite Civili C.Cassazione – sent. n del le norme deontologiche vengono definite “vere e proprie norme giuridiche vincolanti nell’ambito dell’ordinamento di categoria”… (riferimento specifico ai procedimenti disciplinari) Legge Balduzzi” (n. 189/2012) art. 3 : “L’esercente la professione sanitaria che nello svolgimento della propria attività si attiene alle linee guida e buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica non risponde penalmente per colpa lieve…» PROGETTO DI LEGGE - TESTO UNIFICATO ADOTTATO COME TESTO BASE (2015) Disposizioni in materia di responsabilità professionale del personale sanitario Articolo 6 (Colpa sanitaria e profili penali)… Le prestazioni mediche e sanitarie … eseguite … nel rispetto delle buone pratiche e delle regole dell’arte … non costituiscono offese all’integrità psico-fisica.

una prassi suggerita dal passato…? comunicazione