Sezione Controlli, Governo e Personale – Area Sanità e Sociale - Regione del Veneto 1 IL CARE MANAGEMENT DEL PAZIENTE COMPLESSO NELLE CURE PRIMARIE Elisabetta Roncoroni 23 Ottobre 2015, Belluno

Sezione Controlli, Governo e Personale – Area Sanità e Sociale - Regione del Veneto Il Care Management del paziente complesso nelle cure primarie 2 La struttura demografica regionale è caratterizzata da una elevata componente di anziani, spesso portatori di bisogni assistenziali complessi, che richiedono interventi preventivi ed assistenziali finalizzati a migliorare la qualità di vita, rallentare il declino funzionale e ridurre l’accesso inappropriato all’ospedale. La demografia regionale

Sezione Controlli, Governo e Personale – Area Sanità e Sociale - Regione del Veneto Il Care Management del paziente complesso nelle cure primarie 3 Persona con condizioni croniche multiple che hanno un effetto avverso sullo stato di salute, sull’autonomia o sulla qualità della vita, che richiedono decisioni cliniche, interventi assistenziali e coordinamento caratterizzati da complessità. La ridefinizione dei modelli assistenziali differenziati per livello di rischio Il coinvolgimento del paziente e della famiglia nei processi di autocura basati sull’educazione terapeutica Il paziente complesso

Sezione Controlli, Governo e Personale – Area Sanità e Sociale - Regione del Veneto 4 La presenza di più patologie croniche richiede l’intervento di diverse figure professionali, con il rischio di interventi frammentati, focalizzati più sul trattamento della singola malattia che sulla gestione del paziente nella sua interezza I pazienti affetti da più patologie croniche hanno un maggiore rischio di andare incontro ad outcome negativi, quali aumento: - della morbidità, sia fisica sia psicologica - della frequenza e/o durata di ospedalizzazione - dal rischio di disabilità e non autosufficienza - da peggiore qualità di vita - dell’aumento del rischio di mortalità Il Care Management del paziente complesso nelle cure primarie L a presa in carico del paziente complesso

Sezione Controlli, Governo e Personale – Area Sanità e Sociale - Regione del Veneto 5 Il Care Management del paziente complesso nelle cure primarie Numerosi studi hanno evidenziato che per ottenere un impatto sulla gestione della cronicità è necessario ripensare il «lavoro di cura». Non è più sufficiente un unico operatore per rispondere completamente a tutte le esigenze clinico assistenziali caratterizzate da complessità. Vanno progettate e realizzati piani di interventi personalizzati, multidimensionali e multiprofessionali. La gestione della cronicità

Sezione Controlli, Governo e Personale – Area Sanità e Sociale - Regione del Veneto Il Care Management del paziente complesso nelle cure primarie Il territorio rappresenta il luogo primario di intervento: il domicilio, il distretto e le forme organizzate della medicina 6 … il territorio rappresenta il luogo primario di intervento il domicilio il distretto le forme organizzate della medicina convenzionata Definizione di modelli assistenziali caratterizzati da un approccio multiprofessionale e multidisciplinare Implementazione dei Percorsi DiagnosticoTerapeutici Assistenziali (PDTA) Consolidamento dei percorsi di ammissione – dimissione protette Il Piano SSR

Sezione Controlli, Governo e Personale – Area Sanità e Sociale - Regione del Veneto Il Care Management del paziente complesso nelle cure primarie Il sistema Adjusted Clinical Group (ACG) introdotto in Regione nel 2012 ed utilizzato per descrivere il case mix della popolazione analizzando le malattie compresenti, mappandone la distribuzione nel territorio, l’impatto sulle risorse sanitarie ed individuando i soggetti ad alto rischio che possono trarre benefici da iniziative di Care Management. Il percorso formativo «La gestione integrata del paziente con scompenso cardiaco nelle cure primarie», rivolto a due MMG e a due infermieri del territorio di ogni Azienda ULSS. 7 Il Care Management è un modello assistenziale innovativo per il territorio, basato sulla partnership tra medico di MMG, infermiere Care Manager e paziente/famiglia. I presupposti al progetto

Sezione Controlli, Governo e Personale – Area Sanità e Sociale - Regione del Veneto Progetto formativo per il Care Management del paziente complesso nelle cure primarie 8 Favorire una presa in carico territoriale del paziente complesso da parte del MMG e dell’infermiere Care Manager utilizzando il modello del Care Management quale strumento di coordinamento delle cure che per i soggetti con multimorbidità garantisce un accesso appropriato e tempestivo al livello e al luogo di cura più adatto. La DGR n del 18 agosto Progetto formativo in Care management del paziente complesso nelle cure primarie, rivolto ai MMG ed agli infermieri dei distretti.

Sezione Controlli, Governo e Personale – Area Sanità e Sociale - Regione del Veneto «… nel territorio l’infermiere può «prendersi cura autonomamente del processo di nursing, svolgendo la funzione di Care Manager della persona in stato di cronicità, attivando le risorse assistenziali, coordinandosi con il MMG anche per diffondere negli assistiti la cultura dell’empowerement». 9 Progetto formativo per il Care Management del paziente complesso nelle cure primarie Il PSSR

Sezione Controlli, Governo e Personale – Area Sanità e Sociale - Regione del Veneto L’infermiere Care Manager Il Care Management del paziente complesso nelle cure primarie Affianca il paziente nella realizzazione del proprio piano di cura definito con il MMG Utilizza strumenti e tecniche assistenziali ed educative mirate ad una maggior responsabilizzazione ed empowerment del paziente. Si coordina con i diversi Servizi Socio Sanitari coinvolti nel Piano di Cura.

Sezione Controlli, Governo e Personale – Area Sanità e Sociale - Regione del Veneto 11 Il Care Management del paziente complesso nelle cure primarie ACCERTAMENTO PIANIFICAZIONE REALIZZAZIONE VALUTAZIONE Il processo di nursing

Sezione Controlli, Governo e Personale – Area Sanità e Sociale - Regione del Veneto L’ infermiere Care Manager Crea il Piano di Cura con il MMG Identifica i problemi assistenziali Raccoglie i dati (a casa del paziente e nello studio del MMG) Contatta e informa il paziente 12 Il Care Management del paziente complesso nelle cure primarie Il Piano di cura è un piano di assistenza che riflette gli obiettivi e le intenzioni del paziente, caregiver, MMG e infermiere. Segue il paziente anche nelle transizioni tra luoghi di cura ed è utilizzato per il monitoraggio periodico.

Sezione Controlli, Governo e Personale – Area Sanità e Sociale - Regione del Veneto 13 Il Care Management del paziente complesso nelle cure primarie Accertamento a domicilio Accertamento nello studio del MMG Priorità di salute del paziente Anamnesi Patologie di base Assunzione effettiva dei farmaci (aderenza e discrepanze) Farmaci prescritti (aderenza e discrepanze) Allergie e reazioni avverse Visite specialisticheReferti visite specialistiche Servizi utilizzatiReferti Persone di riferimento I dati raccolti vengono confrontati con le evidenze scientifiche (linee guida PDTA…) Cosa fa o non fa il paziente

Sezione Controlli, Governo e Personale – Area Sanità e Sociale - Regione del Veneto Mantenere la malattia sotto controllo, favorendo il controllo autonomo della sintomatologia nelle sue manifestazioni più comuni e frequenti Far leva sui punti di forza del paziente per superare gli ostacoli Educare all’assunzione corretta dei farmaci Verificare l’effettuazione degli esami di controllo prescritti 14 Il Care Management del paziente complesso nelle cure primarie Le finalità del Piano di cura

Sezione Controlli, Governo e Personale – Area Sanità e Sociale - Regione del Veneto 15 Il Piano di Azione Il Care Management del paziente complesso nelle cure primarie Versione “amichevole” del Piano di Cura Scritto in caratteri ampi e linguaggio semplice Posizionato in posto di facile visibilità per il paziente Utile per ricordare al paziente (e al caregiver) di: assumere i suoi medicinali eseguire l’attività fisica osservare una alimentazione corretta monitorarei parametri (peso, pressione arteriosa …) seguire i follow-up con i curanti Riporta i sintomi e le situazioni in cui il paziente e/o il caregiver devono chiamare l’infermiere o recarsi al PS

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Sezione Controlli, Governo e Personale – Area Sanità e Sociale - Regione del Veneto Giunta Regionale Area Sanità e Sociale

Sezione Controlli, Governo e Personale – Area Sanità e Sociale - Regione del Veneto 18 La realizzazione degli interventi e il monitoraggio Il Care Management del paziente complesso nelle cure primarie monitoraggio periodico e coachingrealizzazione dei colloqui motivazionalicoordinamento delle cure accompagnamento del paziente nelle transizioni tra i luoghi di cura triage di eventuali nuovi problemisupporto ai familiari/caregiver monitoraggio del raggiungimento degli obiettivi

Sezione Controlli, Governo e Personale – Area Sanità e Sociale - Regione del Veneto 19 Grazie