Gestione emorragie - INR fuori range Terapia con Anticoagulanti Orali Premere il tasto «ESC» per uscire NUOVI ANTICOAGULANTI ORALI NAO Eliquis® – Pradaxa® - Xarelto® INIBITORI DELLA VITAMINA K AVK Sintrom® - Coumadin® Palareti G et al. ISCOAT Study, Lancet 1996 DEFINIZIONE DI SANGUINAMENTO MAGGIORE SECONDO L’INTERNATIONAL SOCIETY ON THROMBOSIS AND HAEMOSTASIS 1. sanguinamento fatale e/o 2. sanguinamento sintomatico in un’area od organo critico per es. sanguinamento intracranico, intraspinale, intraoculare, retroperitoneale, intrarticolare o pericardico o intramuscolare con sindrome del compartimento e/o 3. sanguinamento che causa una riduzione dei livelli di emoglobina ≥ 20 g/L (1,24 mmol/L o richiede trasfusione di due o più unità di sangue intero o di globuli rossi. Biblio 7. Schulman S et al. J Thromb Haemost 2005;3(4):692-4; abbiamo ritenuto potenzialmente pericolosa la possibile tendenza a sottostimare un sanguinamento maggiore che potrebbe rapidamente diventare minaccioso per la vita: è difficile stabilire nella pratica clinica una netta linea di confine di sicurezza che possa distinguere le due situazioni. L’acronimo TAO fa riferimento alla terapia con NAO o AVK Indietro follow-up prescrittore Indietro al sommario NAO Indietro al Sommario AVK Indietro follow-up Centro TAO

EMORRAGIE NEI PAZIENTI TRATTATI CON NAO Emorragie Maggiori Emorragie Minori sanguinamento fatale e/o sanguinamento sintomatico in un’area od organo critico per es. sanguinamento intracranico, intraspinale, intraoculare, retroperitoneale, intrarticolare o pericardico o intramuscolare con sindrome del compartimento e/o sanguinamento che causa una riduzione dei livelli di emoglobina ≥ 2 g/dl o richiede trasfusione di due o più unità di sangue intero o di globuli rossi Tutte quelle che non rientrano nelle maggiori: Ematuria macroscopica ematomi del diametro di più di 5 cm o in tre o più siti ematomi muscolari Rettorragie senza cause locali, menorragie/metrorragie, Emottisi, Sanguinamento post-avulsione dentaria o Epistassi che richiedano manovre interventive Palareti G et al. ISCOAT Study, Lancet 1996 DEFINIZIONE DI SANGUINAMENTO MAGGIORE SECONDO L’INTERNATIONAL SOCIETY ON THROMBOSIS AND HAEMOSTASIS 1. sanguinamento fatale e/o 2. sanguinamento sintomatico in un’area od organo critico per es. sanguinamento intracranico, intraspinale, intraoculare, retroperitoneale, intrarticolare o pericardico o intramuscolare con sindrome del compartimento e/o 3. sanguinamento che causa una riduzione dei livelli di emoglobina ≥ 20 g/L (1,24 mmol/L o richiede trasfusione di due o più unità di sangue intero o di globuli rossi. Biblio 7. Schulman S et al. J Thromb Haemost 2005;3(4):692-4; abbiamo ritenuto potenzialmente pericolosa la possibile tendenza a sottostimare un sanguinamento maggiore che potrebbe rapidamente diventare minaccioso per la vita: è difficile stabilire nella pratica clinica una netta linea di confine di sicurezza che possa distinguere le due situazioni. *INTERNATIONAL SOCIETY ON THROMBOSIS AND HAEMOSTASIS Schulman S et al. J Thromb Haemost 2005;3(4):692-4;

EMORRAGIE NEI PAZIENTI TRATTATI CON NAO Emorragie Maggiori Emorragie Minori Palareti G et al. ISCOAT Study, Lancet 1996 DEFINIZIONE DI SANGUINAMENTO MAGGIORE SECONDO L’INTERNATIONAL SOCIETY ON THROMBOSIS AND HAEMOSTASIS 1. sanguinamento fatale e/o 2. sanguinamento sintomatico in un’area od organo critico per es. sanguinamento intracranico, intraspinale, intraoculare, retroperitoneale, intrarticolare o pericardico o intramuscolare con sindrome del compartimento e/o 3. sanguinamento che causa una riduzione dei livelli di emoglobina ≥ 20 g/L (1,24 mmol/L o richiede trasfusione di due o più unità di sangue intero o di globuli rossi. Biblio 7. Schulman S et al. J Thromb Haemost 2005;3(4):692-4; abbiamo ritenuto potenzialmente pericolosa la possibile tendenza a sottostimare un sanguinamento maggiore che potrebbe rapidamente diventare minaccioso per la vita: è difficile stabilire nella pratica clinica una netta linea di confine di sicurezza che possa distinguere le due situazioni. Situazioni Particolari Emorragie Gastrointestinali – Emorragie cerebrali Indietro Compiti del Centro TAO Indietro Compiti del Prescrittore Indietro

EMORRAGIE NEI PAZIENTI TRATTATI CON NAO Emorragie Minori Tutte quelle che non rientrano nelle maggiori: Ematuria macroscopica ematomi del diametro di più di 5 cm o in tre o più siti ematomi muscolari Rettorragie senza cause locali, menorragie/metrorragie, Emottisi, Sanguinamento post-avulsione dentaria o Epistassi che richiedano manovre interventive Palareti G et al. ISCOAT Study, Lancet 1996 DEFINIZIONE DI SANGUINAMENTO MAGGIORE SECONDO L’INTERNATIONAL SOCIETY ON THROMBOSIS AND HAEMOSTASIS 1. sanguinamento fatale e/o 2. sanguinamento sintomatico in un’area od organo critico per es. sanguinamento intracranico, intraspinale, intraoculare, retroperitoneale, intrarticolare o pericardico o intramuscolare con sindrome del compartimento e/o 3. sanguinamento che causa una riduzione dei livelli di emoglobina ≥ 20 g/L (1,24 mmol/L o richiede trasfusione di due o più unità di sangue intero o di globuli rossi. Biblio 7. Schulman S et al. J Thromb Haemost 2005;3(4):692-4; abbiamo ritenuto potenzialmente pericolosa la possibile tendenza a sottostimare un sanguinamento maggiore che potrebbe rapidamente diventare minaccioso per la vita: è difficile stabilire nella pratica clinica una netta linea di confine di sicurezza che possa distinguere le due situazioni. Cosa Fare Indietro

EMORRAGIE NEI PAZIENTI TRATTATI CON NAO Emorragie Maggiori sanguinamento fatale e/o sanguinamento sintomatico in un’area od organo critico per es. sanguinamento intracranico, intraspinale, intraoculare, retroperitoneale, intrarticolare o pericardico o intramuscolare con sindrome del compartimento e/o sanguinamento che causa una riduzione dei livelli di emoglobina ≥ 2 g/dl o richiede trasfusione di due o più unità di sangue intero o di globuli rossi Palareti G et al. ISCOAT Study, Lancet 1996 DEFINIZIONE DI SANGUINAMENTO MAGGIORE SECONDO L’INTERNATIONAL SOCIETY ON THROMBOSIS AND HAEMOSTASIS 1. sanguinamento fatale e/o 2. sanguinamento sintomatico in un’area od organo critico per es. sanguinamento intracranico, intraspinale, intraoculare, retroperitoneale, intrarticolare o pericardico o intramuscolare con sindrome del compartimento e/o 3. sanguinamento che causa una riduzione dei livelli di emoglobina ≥ 20 g/L (1,24 mmol/L o richiede trasfusione di due o più unità di sangue intero o di globuli rossi. Biblio 7. Schulman S et al. J Thromb Haemost 2005;3(4):692-4; abbiamo ritenuto potenzialmente pericolosa la possibile tendenza a sottostimare un sanguinamento maggiore che potrebbe rapidamente diventare minaccioso per la vita: è difficile stabilire nella pratica clinica una netta linea di confine di sicurezza che possa distinguere le due situazioni. Cosa Fare *INTERNATIONAL SOCIETY ON THROMBOSIS AND HAEMOSTASIS Schulman S et al. J Thromb Haemost 2005;3(4):692-4; Indietro

Emorragie Minori Misure Generali Misure Specifiche Misure Specifiche Valutare/mantenere un’adeguata pressione arteriosa e diuresi Ottimizzare l’ossigenazione in rapporto al quadro clinico Identificare/trattare la sede del sanguinamento (endoscopiaoperativa; angiografia interventistica) Compressione meccanica Emostasi chirurgica Sospendere la dose successiva Rivalutare la terapia concomitante Contraddizione del erha che a pg 638 dice che la abbondanza di farmaco puo bloccare i fattori della coagulazione somministrati con il plasma fresco e poi nella pagina successiva ne suggerisce la somministrazione . Indietro

Emorragie Maggiori Misure Generali Misure specifiche MISURE SPECIALI Valutare/mantenere un’adeguata pressione arteriosa e diuresi Ottimizzare l’ossigenazione in rapporto al quadro clinico Identificare/trattare la sede del sanguinamento (endoscopiaoperativa; angiografia interventistica) Compressione meccanica Emostasi chirurgica Sospendere la dose successiva Rivalutare la terapia concomitante Contraddizione del erha che a pg 638 dice che la abbondanza di farmaco puo bloccare i fattori della coagulazione somministrati con il plasma fresco e poi nella pagina successiva ne suggerisce la somministrazione . MISURE SPECIALI Indietro

Emorragie Maggiori Misure Speciali Somministrare acido tranexamico #: 1 g in bolo e.v. cui può seguire infusione: 1 mg/kg/ora (NOTA 1) Plasma expanders (colloidi). Considerare la somministrazione di carbone attivo per os se l’ultima dose è stata assunta meno di 2 ore Valutare emotrasfusione* se il valore dell’Hb è < 7 g/dL (NOTA 2) Valutare la trasfusione di piastrine se le piastrine sono < 50.000/µl Considerare somministrazione di PCC (50 IU/Kg) se inefficace PCC attivato (FEIBA®) 30 IU/kg max 200 IU/Kg/die rFVIIa (Novoseven®) 90 µg/kg (attenzione uso off label) aPCC 50 IE/kg max 200 IE/Kg/die Considerare l’emodialisi, se disponibile , solo in trattamento con dabigatran Contraddizione del erha che a pg 638 dice che la abbondanza di farmaco puo bloccare i fattori della coagulazione somministrati con il plasma fresco e poi nella pagina successiva ne suggerisce la somministrazione . Premere il tasto «ESC» per uscire Indietro

Emorragie Maggiori cosa fare Nota 1 Da evitare nelle emorragie endocraniche e urologiche alte. Nelle prime perché può determinare la trasformazione di ictus emorragico in ictus ischemico e nel secondo caso per la possibilità di produrre ostruzioni della pelvi in caso di sanguinamenti prossimali. Nota 2 In pazienti con comorbilità importanti ed attive, cardiopatia ischemica, disturbi di circolo cerebrale, condizioni generali fortemente compromesse, è possibile somministrare emazie concentrate per valori di HB anche più elevati Indietro

INR FUORI SCALA - SCENARI Gestione delle Emorragie in pazienti trattati con AVK (warfarin o acenocumarolo) Premere il tasto «ESC» per uscire EMORRAGIE MAGGIORI EMORRAGIE MINORI INR FUORI SCALA - SCENARI Palareti G et al. ISCOAT Study, Lancet 1996 DEFINIZIONE DI SANGUINAMENTO MAGGIORE SECONDO L’INTERNATIONAL SOCIETY ON THROMBOSIS AND HAEMOSTASIS 1. sanguinamento fatale e/o 2. sanguinamento sintomatico in un’area od organo critico per es. sanguinamento intracranico, intraspinale, intraoculare, retroperitoneale, intrarticolare o pericardico o intramuscolare con sindrome del compartimento e/o 3. sanguinamento che causa una riduzione dei livelli di emoglobina ≥ 20 g/L (1,24 mmol/L o richiede trasfusione di due o più unità di sangue intero o di globuli rossi. Biblio 7. Schulman S et al. J Thromb Haemost 2005;3(4):692-4; abbiamo ritenuto potenzialmente pericolosa la possibile tendenza a sottostimare un sanguinamento maggiore che potrebbe rapidamente diventare minaccioso per la vita: è difficile stabilire nella pratica clinica una netta linea di confine di sicurezza che possa distinguere le due situazioni. Sommario Indietro

EMORRAGIE NEI PAZIENTI TRATTATI CON AVK EMORRAGIA MAGGIORE* sanguinamento fatale e/o sanguinamento sintomatico in un’area od organo critico per es. sanguinamento intracranico, intraspinale, intraoculare, retroperitoneale, intrarticolare o pericardico o intramuscolare con sindrome del compartimento e/o sanguinamento che causa una riduzione dei livelli di emoglobina ≥ 2 g/dl o richiede trasfusione di due o più unità di sangue intero o di globuli rossi Palareti G et al. ISCOAT Study, Lancet 1996 DEFINIZIONE DI SANGUINAMENTO MAGGIORE SECONDO L’INTERNATIONAL SOCIETY ON THROMBOSIS AND HAEMOSTASIS 1. sanguinamento fatale e/o 2. sanguinamento sintomatico in un’area od organo critico per es. sanguinamento intracranico, intraspinale, intraoculare, retroperitoneale, intrarticolare o pericardico o intramuscolare con sindrome del compartimento e/o 3. sanguinamento che causa una riduzione dei livelli di emoglobina ≥ 20 g/L (1,24 mmol/L o richiede trasfusione di due o più unità di sangue intero o di globuli rossi. Biblio 7. Schulman S et al. J Thromb Haemost 2005;3(4):692-4; abbiamo ritenuto potenzialmente pericolosa la possibile tendenza a sottostimare un sanguinamento maggiore che potrebbe rapidamente diventare minaccioso per la vita: è difficile stabilire nella pratica clinica una netta linea di confine di sicurezza che possa distinguere le due situazioni. COSA FARE *INTERNATIONAL SOCIETY ON THROMBOSIS AND HAEMOSTASIS Schulman S et al. J Thromb Haemost 2005;3(4):692-4; Indietro

Emorragie maggiori o intervento chirurgico immediato e/o manovre invasive non differibili pg. 1/2 A) Valutazione immediata INR B) Sospensione terapia anticoagulante C) Se INR ≥ al range terapeutico somministrare Konakion 1 fiala (10 mg) in 100 ml di soluzione fisiologica lentamente in 30 minuti; D) complesso protrombotico concentrato (PCC) secondo lo schema:(vai al dosaggio Confidex®) • 20 UI/Kg di peso corporeo se INR < 2 e > 1.5 • 35 UI/Kg di peso corporeo se INR 2.0 – 4.0; • 50 UI/Kg di peso corporeo se INR > 4.0; La dose complessiva di PCC può essere infusa in 15-20 minuti. Il controllo INR viene eseguito 5 minuti dalla fine dell’ infusione del CPC E’ richiesto il consenso informato come per tutti gli emoderivati. Palareti G et al. ISCOAT Study, Lancet 1996 DEFINIZIONE DI SANGUINAMENTO MAGGIORE SECONDO L’INTERNATIONAL SOCIETY ON THROMBOSIS AND HAEMOSTASIS 1. sanguinamento fatale e/o 2. sanguinamento sintomatico in un’area od organo critico per es. sanguinamento intracranico, intraspinale, intraoculare, retroperitoneale, intrarticolare o pericardico o intramuscolare con sindrome del compartimento e/o 3. sanguinamento che causa una riduzione dei livelli di emoglobina ≥ 20 g/L (1,24 mmol/L o richiede trasfusione di due o più unità di sangue intero o di globuli rossi. Biblio 7. Schulman S et al. J Thromb Haemost 2005;3(4):692-4; abbiamo ritenuto potenzialmente pericolosa la possibile tendenza a sottostimare un sanguinamento maggiore che potrebbe rapidamente diventare minaccioso per la vita: è difficile stabilire nella pratica clinica una netta linea di confine di sicurezza che possa distinguere le due situazioni. VEDI LE NOTE!!!! Avanti Indietro alle emorragie maggiori

N.B. Per il CPC non superare le 100 U.I /Kg totali. Emorragie maggiori o intervento chirurgico immediato e/o manovre invasive non differibili pag 2/2 E) Se disponibile Confidex 500 (Complesso Protrombinico) con aggiunta di F. VII liofilizzato da ricostituire in 20 ml secondo lo schema: • 1 ml/Kg di peso corporeo se INR tra 2.0-4.0 • 1.4 ml/Kg di peso corporeo se INR tra 4.0-6.0 • 2.0 ml/Kg di peso corporeo se INR > 6.0 F) In alternativa PFC ( Plasma Fresco Congelato) 15 ml/Kg G) Valutazione del risultato del PCC sul risultato INR di controllo: • se INR < 1.5 il reverse è considerato concluso; • se INR >1.5 infondere PCC/Confidex/PFC al dosaggio corrispondente all’INR residuo. N.B. Per il CPC non superare le 100 U.I /Kg totali. Per il Confidex le 5000 U.I.. Palareti G et al. ISCOAT Study, Lancet 1996 DEFINIZIONE DI SANGUINAMENTO MAGGIORE SECONDO L’INTERNATIONAL SOCIETY ON THROMBOSIS AND HAEMOSTASIS 1. sanguinamento fatale e/o 2. sanguinamento sintomatico in un’area od organo critico per es. sanguinamento intracranico, intraspinale, intraoculare, retroperitoneale, intrarticolare o pericardico o intramuscolare con sindrome del compartimento e/o 3. sanguinamento che causa una riduzione dei livelli di emoglobina ≥ 20 g/L (1,24 mmol/L o richiede trasfusione di due o più unità di sangue intero o di globuli rossi. Biblio 7. Schulman S et al. J Thromb Haemost 2005;3(4):692-4; abbiamo ritenuto potenzialmente pericolosa la possibile tendenza a sottostimare un sanguinamento maggiore che potrebbe rapidamente diventare minaccioso per la vita: è difficile stabilire nella pratica clinica una netta linea di confine di sicurezza che possa distinguere le due situazioni. Indietro

NOTE Plasma Fresco Congelato (PFC) come trattamento di seconda scelta e solo se il Complesso Protrombinico Concentrato (CPC) non è disponibile. Il dosaggio di infusione del Plasma Fresco Congelato è di 15 ml/Kg di peso corporeo corrispondenti a 3-4 unità di plasma per un peso medio di 70 Kg. Per il reale rischio di sovraccarico che si manifesta con edema polmonare anche grave bisogna contestualmente considerare la necessità di diuretici e.v. Gli effetti collaterali del PCC (Protromblex® o Umacomplex®), del aPCC (Confidex®) e del PFC sono reazioni allergiche, trasmissioni di infezioni, comparsa in circolo di inibitori, sovradosaggio con complicanze tromboemboliche, cid, infarto cardiaco). Palareti G et al. ISCOAT Study, Lancet 1996 DEFINIZIONE DI SANGUINAMENTO MAGGIORE SECONDO L’INTERNATIONAL SOCIETY ON THROMBOSIS AND HAEMOSTASIS 1. sanguinamento fatale e/o 2. sanguinamento sintomatico in un’area od organo critico per es. sanguinamento intracranico, intraspinale, intraoculare, retroperitoneale, intrarticolare o pericardico o intramuscolare con sindrome del compartimento e/o 3. sanguinamento che causa una riduzione dei livelli di emoglobina ≥ 20 g/L (1,24 mmol/L o richiede trasfusione di due o più unità di sangue intero o di globuli rossi. Biblio 7. Schulman S et al. J Thromb Haemost 2005;3(4):692-4; abbiamo ritenuto potenzialmente pericolosa la possibile tendenza a sottostimare un sanguinamento maggiore che potrebbe rapidamente diventare minaccioso per la vita: è difficile stabilire nella pratica clinica una netta linea di confine di sicurezza che possa distinguere le due situazioni. Indietro agli scenari Indietro

Chirurgia d’Urgenza Cosa Fare Complesso Protrombinico Concentrato Chirurgia d’Urgenza Cosa Fare Complesso Protrombinico Concentrato . Tabella calcolo dosaggio Protromplex/Uman Complex® Deve essere somministrato solo per via endovenosa. Non più di 3 U.I./kg/min, non oltre 210 U.I./min Non superare 5000 U.I. La dose complessiva di PCC può essere infusa in 15-20 minuti. Il controllo INR viene eseguito 5 minuti dalla fine dell’ infusione del PCC E’ richiesto il consenso informato come per tutti gli emoderivati (Scheda Tecnica) Sommario Emorragie Maggiori Indietro

EMORRAGIE NEI PAZIENTI TRATTATI CON AVK EMORRAGIA MINORE* Tutte quelle che non rientrano nelle maggiori: Ematuria macroscopica ematomi del diametro di più di 5 cm o in tre o più siti ematomi muscolari Rettorragie senza cause locali, menorragie/metrorragie, Emottisi, Sanguinamento post-avulsione dentaria o Epistassi che richiedano manovre interventive Palareti G et al. ISCOAT Study, Lancet 1996 DEFINIZIONE DI SANGUINAMENTO MAGGIORE SECONDO L’INTERNATIONAL SOCIETY ON THROMBOSIS AND HAEMOSTASIS 1. sanguinamento fatale e/o 2. sanguinamento sintomatico in un’area od organo critico per es. sanguinamento intracranico, intraspinale, intraoculare, retroperitoneale, intrarticolare o pericardico o intramuscolare con sindrome del compartimento e/o 3. sanguinamento che causa una riduzione dei livelli di emoglobina ≥ 20 g/L (1,24 mmol/L o richiede trasfusione di due o più unità di sangue intero o di globuli rossi. Biblio 7. Schulman S et al. J Thromb Haemost 2005;3(4):692-4; abbiamo ritenuto potenzialmente pericolosa la possibile tendenza a sottostimare un sanguinamento maggiore che potrebbe rapidamente diventare minaccioso per la vita: è difficile stabilire nella pratica clinica una netta linea di confine di sicurezza che possa distinguere le due situazioni. Indietro

POSSIBILI SCENARI 1) INR superiore al range terapeutico del paziente ma < 6 senza emorragie 2) Emorragie minori con INR nel range terapeutico 3) Emorragie minori con INR superiore al range terapeutico del paziente ma < 6 4) INR > 6 senza segni di emorragie maggiori o minori Palareti G et al. ISCOAT Study, Lancet 1996 DEFINIZIONE DI SANGUINAMENTO MAGGIORE SECONDO L’INTERNATIONAL SOCIETY ON THROMBOSIS AND HAEMOSTASIS 1. sanguinamento fatale e/o 2. sanguinamento sintomatico in un’area od organo critico per es. sanguinamento intracranico, intraspinale, intraoculare, retroperitoneale, intrarticolare o pericardico o intramuscolare con sindrome del compartimento e/o 3. sanguinamento che causa una riduzione dei livelli di emoglobina ≥ 20 g/L (1,24 mmol/L o richiede trasfusione di due o più unità di sangue intero o di globuli rossi. Biblio 7. Schulman S et al. J Thromb Haemost 2005;3(4):692-4; abbiamo ritenuto potenzialmente pericolosa la possibile tendenza a sottostimare un sanguinamento maggiore che potrebbe rapidamente diventare minaccioso per la vita: è difficile stabilire nella pratica clinica una netta linea di confine di sicurezza che possa distinguere le due situazioni. 5) Emorragie minori con INR > 6 6) Emorragie maggiori o intervento chirurgico o manovre invasive non differibili Indietro

1) INR superiore al range terapeutico del paziente ma < 6 senza segni di emorragie sospendere terapia anticoagulante per 2 giorni inviare in terza giornata al Centro TAO con opportuna documentazione dell’evento. Palareti G et al. ISCOAT Study, Lancet 1996 DEFINIZIONE DI SANGUINAMENTO MAGGIORE SECONDO L’INTERNATIONAL SOCIETY ON THROMBOSIS AND HAEMOSTASIS 1. sanguinamento fatale e/o 2. sanguinamento sintomatico in un’area od organo critico per es. sanguinamento intracranico, intraspinale, intraoculare, retroperitoneale, intrarticolare o pericardico o intramuscolare con sindrome del compartimento e/o 3. sanguinamento che causa una riduzione dei livelli di emoglobina ≥ 20 g/L (1,24 mmol/L o richiede trasfusione di due o più unità di sangue intero o di globuli rossi. Biblio 7. Schulman S et al. J Thromb Haemost 2005;3(4):692-4; abbiamo ritenuto potenzialmente pericolosa la possibile tendenza a sottostimare un sanguinamento maggiore che potrebbe rapidamente diventare minaccioso per la vita: è difficile stabilire nella pratica clinica una netta linea di confine di sicurezza che possa distinguere le due situazioni. Indietro

2) Emorragie minori con INR nel range terapeutico trattare causa locale inviare al Centro Coagulazione con opportuna documentazione dell’evento Palareti G et al. ISCOAT Study, Lancet 1996 DEFINIZIONE DI SANGUINAMENTO MAGGIORE SECONDO L’INTERNATIONAL SOCIETY ON THROMBOSIS AND HAEMOSTASIS 1. sanguinamento fatale e/o 2. sanguinamento sintomatico in un’area od organo critico per es. sanguinamento intracranico, intraspinale, intraoculare, retroperitoneale, intrarticolare o pericardico o intramuscolare con sindrome del compartimento e/o 3. sanguinamento che causa una riduzione dei livelli di emoglobina ≥ 20 g/L (1,24 mmol/L o richiede trasfusione di due o più unità di sangue intero o di globuli rossi. Biblio 7. Schulman S et al. J Thromb Haemost 2005;3(4):692-4; abbiamo ritenuto potenzialmente pericolosa la possibile tendenza a sottostimare un sanguinamento maggiore che potrebbe rapidamente diventare minaccioso per la vita: è difficile stabilire nella pratica clinica una netta linea di confine di sicurezza che possa distinguere le due situazioni. Indietro

sospendere terapia anticoagulante 3) Emorragie minori con INR superiore al range terapeutico del paziente ma < 6 trattare causa locale sospendere terapia anticoagulante inviare il giorno dopo al Centro TAO con opportuna documentazione dell’evento. Palareti G et al. ISCOAT Study, Lancet 1996 DEFINIZIONE DI SANGUINAMENTO MAGGIORE SECONDO L’INTERNATIONAL SOCIETY ON THROMBOSIS AND HAEMOSTASIS 1. sanguinamento fatale e/o 2. sanguinamento sintomatico in un’area od organo critico per es. sanguinamento intracranico, intraspinale, intraoculare, retroperitoneale, intrarticolare o pericardico o intramuscolare con sindrome del compartimento e/o 3. sanguinamento che causa una riduzione dei livelli di emoglobina ≥ 20 g/L (1,24 mmol/L o richiede trasfusione di due o più unità di sangue intero o di globuli rossi. Biblio 7. Schulman S et al. J Thromb Haemost 2005;3(4):692-4; abbiamo ritenuto potenzialmente pericolosa la possibile tendenza a sottostimare un sanguinamento maggiore che potrebbe rapidamente diventare minaccioso per la vita: è difficile stabilire nella pratica clinica una netta linea di confine di sicurezza che possa distinguere le due situazioni. Indietro

4) INR > 6 senza segni di emorragie maggiori o minori Konakion fl pediatriche (2 mg/0.2ml) 1 fiala sublinguale o Konakion 10 mg/ml: 4 gocce sublinguali sospendere terapia anticoagulante inviare il giorno dopo al Centro TAO con opportuna documentazione dell’evento. Palareti G et al. ISCOAT Study, Lancet 1996 DEFINIZIONE DI SANGUINAMENTO MAGGIORE SECONDO L’INTERNATIONAL SOCIETY ON THROMBOSIS AND HAEMOSTASIS 1. sanguinamento fatale e/o 2. sanguinamento sintomatico in un’area od organo critico per es. sanguinamento intracranico, intraspinale, intraoculare, retroperitoneale, intrarticolare o pericardico o intramuscolare con sindrome del compartimento e/o 3. sanguinamento che causa una riduzione dei livelli di emoglobina ≥ 20 g/L (1,24 mmol/L o richiede trasfusione di due o più unità di sangue intero o di globuli rossi. Biblio 7. Schulman S et al. J Thromb Haemost 2005;3(4):692-4; abbiamo ritenuto potenzialmente pericolosa la possibile tendenza a sottostimare un sanguinamento maggiore che potrebbe rapidamente diventare minaccioso per la vita: è difficile stabilire nella pratica clinica una netta linea di confine di sicurezza che possa distinguere le due situazioni. Indietro

5) Emorragie minori con INR > 6 trattare causa locale Konakion fl pediatriche (2 mg/0.2ml) 1 fiala sublinguale o Konakion 10 mg/ml: 4 gocce sublinguali sospendere terapia anticoagulante inviare il giorno dopo al Centro TAO con opportuna documentazione dell’evento. Palareti G et al. ISCOAT Study, Lancet 1996 DEFINIZIONE DI SANGUINAMENTO MAGGIORE SECONDO L’INTERNATIONAL SOCIETY ON THROMBOSIS AND HAEMOSTASIS 1. sanguinamento fatale e/o 2. sanguinamento sintomatico in un’area od organo critico per es. sanguinamento intracranico, intraspinale, intraoculare, retroperitoneale, intrarticolare o pericardico o intramuscolare con sindrome del compartimento e/o 3. sanguinamento che causa una riduzione dei livelli di emoglobina ≥ 20 g/L (1,24 mmol/L o richiede trasfusione di due o più unità di sangue intero o di globuli rossi. Biblio 7. Schulman S et al. J Thromb Haemost 2005;3(4):692-4; abbiamo ritenuto potenzialmente pericolosa la possibile tendenza a sottostimare un sanguinamento maggiore che potrebbe rapidamente diventare minaccioso per la vita: è difficile stabilire nella pratica clinica una netta linea di confine di sicurezza che possa distinguere le due situazioni. Indietro

6) Emorragie maggiori o intervento chirurgico immediato e/o manovre invasive non differibili pg. 1/2 A) Valutazione immediata INR B) Sospensione terapia anticoagulante C) Se INR ≥ al range terapeutico somministrare Konakion 1 fiala (10 mg) in 100 ml di soluzione fisiologica lentamente in 30 minuti; D) complesso protrombotico concentrato (PCC) secondo lo schema: • 20 UI/Kg di peso corporeo se INR < 2 e > 1.5 • 35 UI/Kg di peso corporeo se INR 2.0 – 4.0; • 50 UI/Kg di peso corporeo se INR > 4.0; La dose complessiva di PCC può essere infusa in 15-20 minuti. Il controllo INR viene eseguito 5 minuti dalla fine dell’ infusione del CPC E’ richiesto il consenso informato come per tutti gli emoderivati. Palareti G et al. ISCOAT Study, Lancet 1996 DEFINIZIONE DI SANGUINAMENTO MAGGIORE SECONDO L’INTERNATIONAL SOCIETY ON THROMBOSIS AND HAEMOSTASIS 1. sanguinamento fatale e/o 2. sanguinamento sintomatico in un’area od organo critico per es. sanguinamento intracranico, intraspinale, intraoculare, retroperitoneale, intrarticolare o pericardico o intramuscolare con sindrome del compartimento e/o 3. sanguinamento che causa una riduzione dei livelli di emoglobina ≥ 20 g/L (1,24 mmol/L o richiede trasfusione di due o più unità di sangue intero o di globuli rossi. Biblio 7. Schulman S et al. J Thromb Haemost 2005;3(4):692-4; abbiamo ritenuto potenzialmente pericolosa la possibile tendenza a sottostimare un sanguinamento maggiore che potrebbe rapidamente diventare minaccioso per la vita: è difficile stabilire nella pratica clinica una netta linea di confine di sicurezza che possa distinguere le due situazioni. VEDI LE NOTE!!!! Avanti Indietro alle emorragie maggiori

6) Emorragie maggiori o intervento chirurgico immediato e/o manovre invasive non differibili pag 2/2 E) Se disponibile Confidex 500 (Complesso Protrombinico) con aggiunta di F. VII liofilizzato da ricostituire in 20 ml secondo lo schema: • 1 ml/Kg di peso corporeo se INR tra 2.0-4.0 • 1.4 ml/Kg di peso corporeo se INR tra 4.0-6.0 • 2.0 ml/Kg di peso corporeo se INR > 6.0 F) In alternativa PFC ( Plasma Fresco Congelato) 15 ml/Kg G) Valutazione del risultato del PCC sul risultato INR di controllo: • se INR < 1.5 il reverse è considerato concluso; • se INR >1.5 infondere PCC/Confidex/PFC al dosaggio corrispondente all’INR residuo. N.B. Per il PCC non superare le 100 U.I /Kg totali. Per il Confidex le 5000 U.. Palareti G et al. ISCOAT Study, Lancet 1996 DEFINIZIONE DI SANGUINAMENTO MAGGIORE SECONDO L’INTERNATIONAL SOCIETY ON THROMBOSIS AND HAEMOSTASIS 1. sanguinamento fatale e/o 2. sanguinamento sintomatico in un’area od organo critico per es. sanguinamento intracranico, intraspinale, intraoculare, retroperitoneale, intrarticolare o pericardico o intramuscolare con sindrome del compartimento e/o 3. sanguinamento che causa una riduzione dei livelli di emoglobina ≥ 20 g/L (1,24 mmol/L o richiede trasfusione di due o più unità di sangue intero o di globuli rossi. Biblio 7. Schulman S et al. J Thromb Haemost 2005;3(4):692-4; abbiamo ritenuto potenzialmente pericolosa la possibile tendenza a sottostimare un sanguinamento maggiore che potrebbe rapidamente diventare minaccioso per la vita: è difficile stabilire nella pratica clinica una netta linea di confine di sicurezza che possa distinguere le due situazioni. Indietro Indietro alle emorragie maggiori

NOTE Plasma Fresco Congelato (PFC) come trattamento di seconda scelta e solo se il Complesso Protrombinico Concentrato (CPC) non è disponibile. Il dosaggio di infusione del Plasma Fresco Congelato è di 15 ml/Kg di peso corporeo corrispondenti a 3-4 unità di plasma per un peso medio di 70 Kg. Per il reale rischio di sovraccarico che si manifesta con edema polmonare anche grave bisogna contestualmente considerare la necessità di diuretici e.v. Gli effetti collaterali del PCC (Confidex® 500 TM) e del PFC sono: reazioni allergiche, trasmissioni di infezioni, comparsa in circolo di inibitori, sovradosaggio con complicanze tromboemboliche, CID, infarto cardiaco). L’uso dei suddetti farmaci impone il consenso informato trattandosi di emoderivati Palareti G et al. ISCOAT Study, Lancet 1996 DEFINIZIONE DI SANGUINAMENTO MAGGIORE SECONDO L’INTERNATIONAL SOCIETY ON THROMBOSIS AND HAEMOSTASIS 1. sanguinamento fatale e/o 2. sanguinamento sintomatico in un’area od organo critico per es. sanguinamento intracranico, intraspinale, intraoculare, retroperitoneale, intrarticolare o pericardico o intramuscolare con sindrome del compartimento e/o 3. sanguinamento che causa una riduzione dei livelli di emoglobina ≥ 20 g/L (1,24 mmol/L o richiede trasfusione di due o più unità di sangue intero o di globuli rossi. Biblio 7. Schulman S et al. J Thromb Haemost 2005;3(4):692-4; abbiamo ritenuto potenzialmente pericolosa la possibile tendenza a sottostimare un sanguinamento maggiore che potrebbe rapidamente diventare minaccioso per la vita: è difficile stabilire nella pratica clinica una netta linea di confine di sicurezza che possa distinguere le due situazioni. Indietro Indietro alle emorragie maggiori

Chirurgia d’Urgenza Cosa Fare Prodotti in commercio e disponibilità in AZIENDA Tab. sinottica farmaci contenenti fattore plasmatici concentrati e disponibilità in azienda NOME COMMERCIALE COSTITUENTI DOSAGGIO DISPONIBILITA’ AZIENDALE Recapito telefonico Confidex® Pronativ® (PCC a 4 fattori) Fattore II - Fattore VII Fattore IX - Fattore X + Prot C e Prot S 2 ml/Kg di peso corporeo pari a 50 U.I. / Kg di Fattore IX Non superare mai la dose di 5000 U.I. complessive Rianimazione Barletta 0883577686 Rianimazione Andria 0883299299 Rianimazione Trani 0883483223 Pronto Soccorso Bisceglie 0803363202 Pronto Soccorso Barletta 0883577781 Pronto Soccorso Andria 0883288132 Feiba® complesso protrombinico attivato 30 UI/Kg. la singola dose di 100 unità/Kg die la dose giornaliera di 200 unità/Kg /peso corporeo NO Protromplex TIM3® Fattore II - Fattore IX Fattore X 50 UI/Kg. La velocità di infusione, esclusivamente e.v., non deve superare 2 ml per minuto. Non somministrare dosi superiori a 100 UI/Kg di peso corporeo pro die Uman Complex® Fattore II - Fattore IX Fattore X No Novoseven® (off-label) FVIIa 90 µg/Kg di peso corporeo somministrato in bolo venoso iniziale con eventuale ripetizione. Ginecologia N.B.: Per la correzione di AVK usare dosaggi variabili in base all’INR di partenza ed associazione con Konakion fiale 10 mg/1ml Avanti 2/2 Emorragie Maggiori Cosa Fare

Chirurgia d’Urgenza Cosa Fare Complesso Protrombinico Concentrato Chirurgia d’Urgenza Cosa Fare Complesso Protrombinico Concentrato . Tabella calcolo dosaggio Protromplex/Uman Complex® Deve essere somministrato solo per via endovenosa. Non più di 3 U.I./kg/min, non oltre 210 U.I./min Non superare 5000 U.I. La dose complessiva di PCC può essere infusa in 15-20 minuti. Il controllo INR viene eseguito 5 minuti dalla fine dell’ infusione del PCC E’ richiesto il consenso informato come per tutti gli emoderivati (Scheda Tecnica) Indietro Emorragie Maggiori Cosa Fare

EMORRAGIE NEI PAZIENTI TRATTATI CON TAO Situazioni Particolari Emorragie Gastrointestinali – Emorragie cerebrali Al momento non vi sono linee guida validate nel caso di emorragie gastrointestinali ed intracranica ma comportamenti orientativi forniti dal consenso di esperti. Emorragia gastrointestinale Emorragia intracranica Palareti G et al. ISCOAT Study, Lancet 1996 DEFINIZIONE DI SANGUINAMENTO MAGGIORE SECONDO L’INTERNATIONAL SOCIETY ON THROMBOSIS AND HAEMOSTASIS 1. sanguinamento fatale e/o 2. sanguinamento sintomatico in un’area od organo critico per es. sanguinamento intracranico, intraspinale, intraoculare, retroperitoneale, intrarticolare o pericardico o intramuscolare con sindrome del compartimento e/o 3. sanguinamento che causa una riduzione dei livelli di emoglobina ≥ 20 g/L (1,24 mmol/L o richiede trasfusione di due o più unità di sangue intero o di globuli rossi. Biblio 7. Schulman S et al. J Thromb Haemost 2005;3(4):692-4; abbiamo ritenuto potenzialmente pericolosa la possibile tendenza a sottostimare un sanguinamento maggiore che potrebbe rapidamente diventare minaccioso per la vita: è difficile stabilire nella pratica clinica una netta linea di confine di sicurezza che possa distinguere le due situazioni. Indietro

EMORRAGIE NEI PAZIENTI TRATTATI CON TAO Emorragia gastrointestinale Localizzazione sede della emorragia. (expert opinion) In caso di sanguinamento emodinamicamente stabili o non rilevante calo di emoglobina è ragionevole un atteggiamento di attesa. (expert opinion) In caso di sanguinamenti severi misure di endoscopia interventistica rappresentano la prima scelta. Considerare somministrazione di agenti emostatici (es PCC). (expert opinion) Palareti G et al. ISCOAT Study, Lancet 1996 DEFINIZIONE DI SANGUINAMENTO MAGGIORE SECONDO L’INTERNATIONAL SOCIETY ON THROMBOSIS AND HAEMOSTASIS 1. sanguinamento fatale e/o 2. sanguinamento sintomatico in un’area od organo critico per es. sanguinamento intracranico, intraspinale, intraoculare, retroperitoneale, intrarticolare o pericardico o intramuscolare con sindrome del compartimento e/o 3. sanguinamento che causa una riduzione dei livelli di emoglobina ≥ 20 g/L (1,24 mmol/L o richiede trasfusione di due o più unità di sangue intero o di globuli rossi. Biblio 7. Schulman S et al. J Thromb Haemost 2005;3(4):692-4; abbiamo ritenuto potenzialmente pericolosa la possibile tendenza a sottostimare un sanguinamento maggiore che potrebbe rapidamente diventare minaccioso per la vita: è difficile stabilire nella pratica clinica una netta linea di confine di sicurezza che possa distinguere le due situazioni. *Recommendations for the emergency management of complications associated with the new direct oral anticoagulants (DOACs), apixaban, dabigatran and rivaroxaban T. Steiner • M. Bo¨hm • M. Dichgans • H.-C. Diener • C. Ell • M. Endres • Indietro

EMORRAGIE NEI PAZIENTI TRATTATI CON TAO Emorragia intracranica Sospendere anticoagulante (expert opinion) Se Dabigatran assunto < 2 ore contrastare l’uptake del farmaco con carbone attivo. Per Apixaban è raccomandato entro 3 ore dall’ultima assunzione. Eventuale uso anche per Rivaroxaban (expert opinion) Singola somministrazione di PCC 30-50 U/kg ev. se nessun effetto, ulteriore somministrazione di aPCC o rFVIIa. (expert opinion) Pressione arteriosa <140 mmHg (expert opinion) In caso di emorragia subaracnoidea si può procedere a manovre interventistiche se TT<4 volte VN Palareti G et al. ISCOAT Study, Lancet 1996 DEFINIZIONE DI SANGUINAMENTO MAGGIORE SECONDO L’INTERNATIONAL SOCIETY ON THROMBOSIS AND HAEMOSTASIS 1. sanguinamento fatale e/o 2. sanguinamento sintomatico in un’area od organo critico per es. sanguinamento intracranico, intraspinale, intraoculare, retroperitoneale, intrarticolare o pericardico o intramuscolare con sindrome del compartimento e/o 3. sanguinamento che causa una riduzione dei livelli di emoglobina ≥ 20 g/L (1,24 mmol/L o richiede trasfusione di due o più unità di sangue intero o di globuli rossi. Biblio 7. Schulman S et al. J Thromb Haemost 2005;3(4):692-4; abbiamo ritenuto potenzialmente pericolosa la possibile tendenza a sottostimare un sanguinamento maggiore che potrebbe rapidamente diventare minaccioso per la vita: è difficile stabilire nella pratica clinica una netta linea di confine di sicurezza che possa distinguere le due situazioni. *Recommendations for the emergency management of complications associated with the new direct oral anticoagulants (DOACs), apixaban, dabigatran and rivaroxaban T. Steiner • M. Bo¨hm • M. Dichgans • H.-C. Diener • C. Ell • M. Endres • Indietro

EMORRAGIE NEI PAZIENTI TRATTATI CON TAO Situazioni Particolari Emorragie Gastrointestinali – Emorragie cerebrali Al momento non vi sono linee guida validate nel caso di emorragie gastrointestinali ed intracranica ma comportamenti orientativi forniti dal consenso di esperti. Emorragia gastrointestinale Emorragia intracranica Palareti G et al. ISCOAT Study, Lancet 1996 DEFINIZIONE DI SANGUINAMENTO MAGGIORE SECONDO L’INTERNATIONAL SOCIETY ON THROMBOSIS AND HAEMOSTASIS 1. sanguinamento fatale e/o 2. sanguinamento sintomatico in un’area od organo critico per es. sanguinamento intracranico, intraspinale, intraoculare, retroperitoneale, intrarticolare o pericardico o intramuscolare con sindrome del compartimento e/o 3. sanguinamento che causa una riduzione dei livelli di emoglobina ≥ 20 g/L (1,24 mmol/L o richiede trasfusione di due o più unità di sangue intero o di globuli rossi. Biblio 7. Schulman S et al. J Thromb Haemost 2005;3(4):692-4; abbiamo ritenuto potenzialmente pericolosa la possibile tendenza a sottostimare un sanguinamento maggiore che potrebbe rapidamente diventare minaccioso per la vita: è difficile stabilire nella pratica clinica una netta linea di confine di sicurezza che possa distinguere le due situazioni. *Recommendations for the emergency management of complications associated with the new direct oral anticoagulants (DOACs), apixaban, dabigatran and rivaroxaban T. Steiner • M. Bo¨hm • M. Dichgans • H.-C. Diener • C. Ell • M. Endres • Indietro

EMORRAGIE NEI PAZIENTI TRATTATI CON TAO Emorragia gastrointestinale Localizzazione sede della emorragia. (expert opinion) In caso di sanguinamento emodinamicamente stabili o non rilevante calo di emoglobina è ragionevole un atteggiamento di attesa. (expert opinion) In caso di sanguinamenti severi misure di endoscopia interventistica rappresentano la prima scelta. Considerare somministrazione di agenti emostatici (es PCC). (expert opinion) Palareti G et al. ISCOAT Study, Lancet 1996 DEFINIZIONE DI SANGUINAMENTO MAGGIORE SECONDO L’INTERNATIONAL SOCIETY ON THROMBOSIS AND HAEMOSTASIS 1. sanguinamento fatale e/o 2. sanguinamento sintomatico in un’area od organo critico per es. sanguinamento intracranico, intraspinale, intraoculare, retroperitoneale, intrarticolare o pericardico o intramuscolare con sindrome del compartimento e/o 3. sanguinamento che causa una riduzione dei livelli di emoglobina ≥ 20 g/L (1,24 mmol/L o richiede trasfusione di due o più unità di sangue intero o di globuli rossi. Biblio 7. Schulman S et al. J Thromb Haemost 2005;3(4):692-4; abbiamo ritenuto potenzialmente pericolosa la possibile tendenza a sottostimare un sanguinamento maggiore che potrebbe rapidamente diventare minaccioso per la vita: è difficile stabilire nella pratica clinica una netta linea di confine di sicurezza che possa distinguere le due situazioni. *Recommendations for the emergency management of complications associated with the new direct oral anticoagulants (DOACs), apixaban, dabigatran and rivaroxaban T. Steiner • M. Bo¨hm • M. Dichgans • H.-C. Diener • C. Ell • M. Endres • Indietro

EMORRAGIE NEI PAZIENTI TRATTATI CON TAO Emorragia intracranica Sospendere anticoagulante (expert opinion) Se Dabigatran assunto < 2 ore contrastare l’uptake del farmaco con carbone attivo. Per Apixaban è raccomandato entro 3 ore dall’ultima assunzione. Eventuale uso anche per Rivaroxaban (expert opinion) Singola somministrazione di PCC 30-50 U/kg ev. se nessun effetto, ulteriore somministrazione di aPCC o rFVIIa. (expert opinion) Pressione arteriosa <140 mmHg (expert opinion) In caso di emorragia subaracnoidea si può procedere a manovre interventistiche se TT<4 volte VN Palareti G et al. ISCOAT Study, Lancet 1996 DEFINIZIONE DI SANGUINAMENTO MAGGIORE SECONDO L’INTERNATIONAL SOCIETY ON THROMBOSIS AND HAEMOSTASIS 1. sanguinamento fatale e/o 2. sanguinamento sintomatico in un’area od organo critico per es. sanguinamento intracranico, intraspinale, intraoculare, retroperitoneale, intrarticolare o pericardico o intramuscolare con sindrome del compartimento e/o 3. sanguinamento che causa una riduzione dei livelli di emoglobina ≥ 20 g/L (1,24 mmol/L o richiede trasfusione di due o più unità di sangue intero o di globuli rossi. Biblio 7. Schulman S et al. J Thromb Haemost 2005;3(4):692-4; abbiamo ritenuto potenzialmente pericolosa la possibile tendenza a sottostimare un sanguinamento maggiore che potrebbe rapidamente diventare minaccioso per la vita: è difficile stabilire nella pratica clinica una netta linea di confine di sicurezza che possa distinguere le due situazioni. *Recommendations for the emergency management of complications associated with the new direct oral anticoagulants (DOACs), apixaban, dabigatran and rivaroxaban T. Steiner • M. Bo¨hm • M. Dichgans • H.-C. Diener • C. Ell • M. Endres • Indietro