Problematiche Linguistiche in ambito sanitario nelle grandi emergenze in area ospedaliera a cura di: Dott.ssa Laura Mugnai

Contenuti: 1. Multiculturalità in Italia e barriere linguistiche 2. Tentativi di soluzione per le problematiche linguistiche in ambito sanitario 3. Ospedali Melting Pot 4. Multiculturalità e comunicazione in situazioni di emergenza 5. Barriere linguistiche e Triage 6. Gestione delle maxiemergenze in area ospedaliera

1. Multiculturalità in Italia e barriere linguistiche Parlare lingue diverse: ricchezza culturale / ostacolo alla comunicazione. Problematica sentita in ambito sanitario: nel rapporto fra il paziente e gli operatori.

Composizione demografica in ITALIA A livello nazionale: Censimento del immigrati, pari al 2,5% della popolazione totale (fonte ISTAT), Al 1 Gennaio 2015: cittadini non comunitari regolari, pari al 6,5% del totale di (fonte ISTAT) + 1,4 % rispetto al 2014.

Toscana: 6° regione per numero di residenti non comunitari: Da nel 2004 a registrati nel 2014 su un totale di (= 10,3% della popolazione) Minoranze, in particolare di origine orientale, nell’area fiorentino-pratese (8,7% vs media del 4,6% a livello nazionale)

Province con maggior numerodi immigrati in Toscana: 1)Firenze (31%) 2)Prato 3)Pistoia da: 1) Albania 2) Cina 3) Marocco 4) Filippine

Ambito sanitario barriere linguistiche fra operatore e paziente riconducibili a: - scarsa conoscenza della lingua italiana e/o della terminologia medica da parte del paziente - distanza culturale nella visione della malattia e nel rapporto fra utente e servizi

Conseguenze: - disfunzioni organizzative, prestazioni terapeutiche problematiche, aumento dei tempi di erogazione delle cure - stranieri che, pur non necessitando di cure urgenti, si presentano al Pronto Soccorso, in quanto struttura facilmente individuabile da chiunque

2. Tentativi di soluzione alle problematiche linguistiche in ambito sanitario a) Il Mediatore Culturale Figura professionale che svolge un servizio presso ospedali, ambulatori e consultori del SSN. Interpreti specificamente formati per spiegare, tradurre e agire come intermediari fra il personale sanitario ed il paziente.

Il Mediatore Culturale: non opera una semplice attività di interpretariato ma è: - una figura-ponte che avvicina i servizi del SSN ai bisogni del paziente straniero, con funzione di orientamento - un facilitatore linguistico e culturale, che evita fraintendimenti ed incomprensioni una risorsa sia per il paziente, sia per la struttura sanitaria

Il Mediatore Culturale: 1. deve avere una specifica formazione Traduttori improvvisati e non competenti possono provocare gravi danni ai pazienti. Es. ad agosto 2010 una bambina cinese fu ricoverata all’ospedale di Prato a causa di un sovraddosaggio di antistaminico, per eruzioni cutanee, che le aveva procurato una crisi epilettica. La madre le aveva somministrato 3 cucchiai del farmaco invece di 3 gocce a causa di un errore di traduzione dell’interprete non professionista.

Come si diventa mediatore culturale? Nessun percorso univoco a) Corsi di specializzazione post-diploma organizzati da enti locali, agenzie formative (es. in Piemonte dal 1993, a Varese Scuola Superiore per Mediatori Linguistici di 60 ore, in Campania corso regionale Assofram di 600 ore)

b) Corsi di laurea triennale spesso interfacoltà in “Mediazione Linguistica e Culturale” (es Università Roma Tre, Università degli Studi di Milano, corso online de La Sapienza) Corsi di laurea magistrale in “Lingue e Culture per la Cooperazione Internazionale” c) Master: Master in “Fenomeno Migratorio e Mediazione Culturale” all’Università degli Studi Guglielmo Marconi

Competenze del Mediatore Culturale -Ottima conoscenza della lingua italiana -Lingua di origine -Conoscenza di usi, costumi e religione -Capacità relazionali, di gestione e risoluzione di conflitti -Conoscenza approfondita del settore di competenza (sanitario, giuridico, amministrativo, ecc) -Esperienza di vita vissuta a cavallo di più culture

A livello normativo-retributivo Normativa precisa mancante Norme sul contratto di lavoro soggette a diverse interpretazioni Contratti di collaborazione come professionista o in cooperative sociali Ricorso al mediatore in crescita ma spesso ancora non ben organizzato

2. Il Mediatore Culturale è preferibilmente uno straniero che parla italiano, con un background che gli permetta di comprendere la cultura del soggetto che usufruisce della prestazione sanitaria. Ciò facilita la definizione di terapie e procedure sanitarie compatibili con la cultura di provenienza dell’utente.

3. Il servizio del Mediatore Culturale si configura diversamente in base all’origine dell’utenza Es. massiccia presenza di soggetti di origine cinese in Toscana ( cinesi residenti nel 2011, pari all’ 8,7% del totale degli stranieri nella regione) La comunità cinese è caratterizzata da: -lingua e comunicazione non verbale molto dissimile da quella italiana -tendenza ad utilizzare solo sporadicamente i servizi del SSN

Ma presso servizi come Pronto Soccorso, Rianimazione e Ostetricia non sempre è facile garantire la presenza del mediatore culturale in tempi utili, specialmente per alcune lingue di uso meno frequente, per le quali può essere problematico reperire un mediatore culturale idoneo.

b) Questionari Multilingue Un mezzo per ovviare a questi problemi e facilitare la comunicazione con pazienti stranieri sono i Questionari Multilingue. Scopo: fornire al personale sanitario informazioni basilari per prestare le prime cure al paziente straniero anche in assenza di un mediatore.

Questionario Anamnestico Multilinguistico di Emergenza della Regione Toscana 43 domande tradotte in 30 lingue scelte tenendo in considerazione: -la composizione demografica della regione - le lingue per le quali è più difficile reperire un mediatore in tempi brevi

Struttura del Questionario Anamnestico Multilinguistico di Emergenza della Regione Toscana 1)Le domande in italiano, stampate nei risvolti di copertina, vanno messe in corrispondenza con la pagina contenente il questionario nella lingua parlata dal paziente. 2) Il paziente può descrivere i propri sintomi con l’ausilio del sussidiario grafico. 3) Il medico ottiene concreta collaborazione dal paziente, per comprenderne la sintomatologia e prendere i provvedimenti necessari.

Presso alcuni ospedali, come l’Ospedale Galliera di Genova ed il Pronto Soccorso dell’Ospedale San Paolo di Savona, è stato attivato SOS Infomondo un servizio di interpretariato telefonico per risolvere i problemi di comunicazione tra medici e pazienti stranieri. di Doruntina Cela Università degli Studi di Firenze c) Pronto Soccorso Multilingue negli Ospedali italiani

- Dal 2009: iniziale sperimentazione in 10 lingue: inglese, spagnolo, francese, tedesco, arabo, cinese, albanese, rumeno, portoghese e ucraino. - Attualmente nel 2015: 20 lingue

Come funziona il sistema? Il sistema è costituito da due cordless, uno per il medico e uno per il paziente. I due telefoni sono programmati per la scelta delle lingue. C’è un collegamento telefonico con una società specializzata di Milano (Colloquia Multimedia) presso la quale opera una squadra di interpreti. Il servizio ha una disponibilità H24.

Se il paziente non è in grado di spiegare i suoi sintomi, il personale contatta la Sala Operativa di Milano e premendo un tasto seleziona la lingua. Un interprete consente lo scambio informativo necessario per dare inizio all’iter clinico e diagnostico del paziente. A novembre 2010 una donna tedesca fu salvata proprio grazie a questo servizio.

3. Ospedali Melting Pot (Melting pot letteralmente significa "crogiolo". L'espressione si crogiolo usa per indicare l'amalgama, all'interno di una società umana, di molti elementi diversi: etnici, religiosi, ecc.) a. A livello nazionale tendenza di varie strutture sanitarie a cercare di rendere la struttura ospedaliera luogo di integrazione e pluralismo culturale..

Un esempio: L’Albero della Salute: promozione della salute dei migranti e delle comunità -Nato a Prato nel 2001, progetto regionale dal 2001 al Progetto interaziendale della Regione Toscana e “Struttura di riferimento per la promozione della salute dei migranti” per la Toscana dal 2005 al Dal 2014 opera in autonomia mettendo la propria esperienza al servizio dei territori

Mission de l’Albero della salute (estratto) - Riconoscimento della pluralità delle visioni di salute e malattia - abbattimento delle barriere che possono ostacolare il diritto alla salute dei migranti. - Promuovere la ‘sensibilità culturale’ a livello territoriale e nei servizi socio-sanitari. - Favorire la riflessione sulle diverse modalità di mediazione nell’ambito della salute e sostenerne l’esercizio.

L’Albero della Salute: - informazioni sulla concezione della medicina in varie culture - organizzazione di eventi formativi (corsi per mediatori culturali, FAD, ECM, convegni, laboratori) - definizioni mediche Scopo: rendere le strutture sanitarie più facilmente fruibili anche da parte di un’utenza non italiana, garantendo il rispetto delle diverse culture.

Definizione dell’ “Ospedale Multiculturale” data da L’Albero della Salute - Presenza di un servizio fornito da mediatori culturali - Formazione del personale sulle culture diverse - Incontri periodici con rappresentanti delle comunità straniere - Scambi culturali con operatori sanitari residenti in paesi di antica tradizione migratoria

Obiettivo dell’azienda ospedaliera Tutela della salute di tutti i cittadini basata: -sulla comprensione delle necessità degli utenti stranieri e -su un accesso consapevole ai servizi da parte degli utenti stranieri

b. A livello internazionale Il rapporto tra diversità culturali e assistenza sanitaria è oggetto di interesse anche a livello internazionale 1. Progetti come il MFH Migrant-Friendly Hospitals promosso da 12 ospedali europei e finanziato dalla UE nel 2002 (partner italiano: USL Reggio Emilia )

Punto di partenza del progetto MFH: constatazione della variegata composizione demografica degli stati europei in conseguenza di: - flussi migratori - globalizzazione - allargamento dell’Unione Europea (28 Stati dal 2013)

“migrant-friendly” Migrant = diversità culturale Friendly = servizi culturalmente adeguati “Migrant-friendly”: - orientamento alla persona e - sviluppo della qualità dell’organizzazione sanitaria incentrata sull’utenza con un background etnico o culturale diverso rispetto alla cultura di maggioranza

Il progetto MFH sottolinea la necessità di strutture ospedaliere che: - facciano fronte agli ostacoli posti da diversità culturali e barriere linguistiche e - garantiscano standard qualitativi identici per tutti gli utenti

A questo scopo è necessario: 1) riconoscere le diversità 2) accettare come membri della comunità soggetti con un diverso background culturale e linguistico 3) individuarne i bisogni 4) sviluppare servizi che rispondano a tali bisogni

Duplice strategia: - migliorare i servizi ospedalieri per renderli “culturalmente adeguati” ai migranti ed ai diversi gruppi etnici - rafforzare il ruolo degli ospedali nelle strategie di promozione, informazione ed educazione alla salute (health literacy) degli immigrati e delle minoranze

Principi espressi nella Dichiarazione di Amsterdam redatta a dicembre 2004 dalle strutture ospedaliere coinvolte nel progetto MFH: invito a tutti gli ospedali europei a diventare migrant-friendly.

2. Uno Studio condotto negli ospedali di Los Angeles nel 2008 ha rivelato le difficoltà linguistiche incontrate da circa 2,5 milioni di residenti stranieri, che hanno difficoltà ad esprimersi in inglese o anche a comprendere la lingua. Di Doruntina Cela Università degli Studi di Firenze

A Los Angeles circa il 49% di tutte le visite mediche coinvolge persone che non parlano un inglese fluente e la cui lingua madre rientra in un gruppo di circa 98 lingue.

…le lingue più parlate a Los Angeles: -spagnolo, -cinese, -tagalog (lingua principale parlata nella Repubblica delle Filippine), -coreano, -armeno, -vietnamita, -persiano, -giapponese e russo.

Lo studio ha rivelato problematiche dovute alla difficoltà di comunicazione medico-paziente: Diagnosi errate Procedure mediche non necessarie Ritardi nell’assistenza medica di urgenza Es. Once = una volta in inglese once = 11 in spagnolo

Organizzare un servizio di assistenza linguistica è dunque una delle priorità del Sistema Sanitario Statunitense, ma gli amministratori degli ospedali dichiarano di trovare difficoltà nell’organizzazione, perché: - devono far i conti con numerose priorità - dispongono di scarsi finanziamenti per servizi di traduzione - le lingue coinvolte sono sempre in aumento

Un buon esempio è offerto da un'iniziativa intrapresa negli Stati Uniti: nel North Carolina, presso il Wake Forest University Baptist Medical Center di Winston- Salem è stato sviluppato un programma di traduzione e interpretariato a supporto del servizio di assistenza medica in 120 lingue.

4. Multiculturalità e comunicazione in situazioni di emergenza Scenario dell’emergenza: mutato notevolmente negli ultimi anni a causa dell’immigrazione e della mobilità delle persone

in situazioni in cui la sorte dell’individuo può dipendere dal fattore tempo, un problema di comunicazione dovuto alle barriere linguistiche può rivelarsi ancor più critico. In Emergenza: il medico ha poco tempo per effettuare scelte e, sulla stessa scena, si possono trovare più pazienti in condizioni critiche

Ulteriore fattore di criticità legato alla presenza di persone parlanti lingue diverse sulla scena di una emergenza: Pur conoscendo una lingua straniera, in caso di emergenza o pericolo si tende a parlare nella propria lingua madre, rendendo più difficile la comunicazione con i presenti di nazionalità diversa dalla propria e con gli eventuali soccorritori.

Esempi di cattiva comunicazione in situazioni di emergenza Vari incidenti in cui le barriere linguistiche hanno ostacolato la gestione dei soccorsi o sono state all’origine dell’evento.

a) 28 settembre 1994: Naufragio del Traghetto “Estonia”

Il 28 settembre 1994 il Traghetto Estonia si capovolse ed affondò nel Mar Baltico nel tragitto da Tallinn (Estonia, sul Golfo di Finlandia) a Stoccolma (Svezia). Nel disastro morirono 852 persone. Fra le principali criticità nei soccorsi: le operazioni di salvataggio furono effettuate in tre lingue: inglese, finlandese e svedese.

Problemi di comunicazione fra i piloti degli elicotteri di soccorso: gli elicotteristi finlandesi non si esprimevano bene in inglese e quelli svedesi non comprendevano i messaggi in finlandese. Risultato: operazioni di soccorso ostacolate e ulteriore pericolo per i soccorritori stessi.

b) 13 Gennaio 2012: naufragio della Costa Concordia

Babele di lingue (4229 persone – 32 morti) Passeggeri di 64 nazionalità Personale di bordo della Concordia di circa 60 nazionalità diverse I periti del Gip di Grosseto: ''non tutto l'equipaggio era in grado di capire le istruzioni in caso di emergenza nella lingua di lavoro” (italiano)

Modalità di assunzione delle agenzie che lavorano per la Costa: non prevista la conoscenza della lingua italiana Vanto di esperimento mutietnico nei depliant Costa: “l’80% dei dipendenti ha meno di 40 anni e proviene da 70 paesi diversi” ma nell’emergenza: intralcio alle operazioni di salvataggio

c) 27 Marzo 2001: Disastro Ferroviario in Belgio

Scontro fra due treni nel villaggio di Pecrot, a 20 km da Bruxelles, al confine fra regioni belghe di lingua nederlandese e francese. Bilancio: 8 morti e 10 di feriti. Incidente causato dal problema della diversa lingua delle due principali comunità della zona: fiamminghi di lingua nederlandese e valloni di lingua francese.

In Belgio ai dipendenti pubblici è richiesto di conoscere una delle tre lingue ufficiali: nederlandese, francese e tedesco. Dinamica dell’incidente: un ferroviere vallone avvertì del pericolo, in francese, un collega fiammingo, che non comprese il messaggio inviatogli 4 minuti prima dello scontro.

Significative definizioni da parte delle testate giornalistiche: “Otto morti per trenta secondi di incomprensione” “Belgio, l’incidente del treno, colpa delle lingue diverse” (Corriere della Sera, 3 aprile 2001)

d) Ottobre 2002: Esercitazione EURATOX 2002 a Canjuers (Sud della Francia) Fu la prima esercitazione congiunta di Protezione Civile in Europa, con simulazioni di: 1) esplosione di una bomba radioattiva in un cinema 2) fuga di ammoniaca in una piscina 3) attacco terroristico a base di gas nervini e vescicanti

800 partecipanti all’esercitazione, provenienti da 6 stati europei e parlanti lingue diverse. Si evidenziarono criticità dovute alle barriere linguistiche, che provocarono incomprensioni e difficoltà di cooperazione. (Corriere della Sera, “EURATOX Prima esercitazione congiunta di protezione civile in Europa”)

5. Barriere linguistiche e TRIAGE La questione delle barriere linguistiche rivela tutta la sua drammatica complessità in caso di maxiemergenza.

Il Triage In caso di maxi-emergenza, le operazioni di soccorso iniziano con la procedura di Triage: l’attribuzione di un codice di gravità ad ogni soggetto che necessita di soccorso, identificando immediatamente i pazienti in pericolo di vita.

Fonti di errore nel Triage Indagini sulle fonti di errore nella procedura di Triage: il passaggio di informazioni scorrette o incomplete fra operatori o fra operatore e paziente è un potenziale fattore di grave criticità. Particolare cautela è necessaria nella valutazione dei pazienti “difficili”, fra cui anche coloro che incontrano problemi di comunicazione con l’operatore a causa della diversa lingua.

Il Triage è di norma eseguito correttamente grazie alla conoscenza dei protocolli e della metodologia di valutazione. Competenze che vengono acquisite tramite programmi di training che permettono di agire con la massima preparazione al momento del lavoro sul campo.

Simulatori Tali programmi di training sono stati arricchiti dall’uso di simulatori 2D e 3D utilizzabili nella Medicina delle Catastrofi: Software che permettono di sperimentare i protocolli di addestramento in simulazioni, anziché in esercitazioni dal vivo, dispendiose e di complessa realizzazione.

Esempio: Simdisaster, pubblicato da Firenze University Press, può essere un valido strumento per l’apprendimento dei protocolli di Triage.

Potrebbe essere utile inserire problematiche legate alle barriere linguistiche nella casistica proposta nei programmi di training per l’apprendimento delle procedure di triage tramite software di simulazione.

Esempio Ipotesi di situazione in cui l’operatore venga chiamato ad effettuare operazioni di soccorso all’estero. Lo scenario presenterà difficoltà aggiuntive dovute a: - scarsa conoscenza del territorio - difficoltà di reperire mezzi - difficoltà di ricevere informazioni a causa delle barriere linguistiche

6. Gestione delle Maxiemergenze in area Ospedaliera a) Diffusione di una Cultura dell’Emergenza nella popolazione da parte delle associazioni di volontariato, mass media, ecc. di Maya Salimova Università degli Studi di Firenze

Nello specifico: - Divulgazione delle informazioni sul comportamento da adottare in caso di emergenza - Diffusione della conoscenza della segnaletica di sicurezza tra la popolazione - Divulgazione dei numeri di emergenza

Mezzi per raggiungere questi obiettivi: 1. Depliant in varie lingue in luoghi pubblici 2. Cartelli informativi in più lingue in ospedali, ambulatori, ecc 3. Esercitazioni in luoghi pubblici (scuole, uffici postali, palestre, ecc.)

4. Diffusione di informazioni tra le minoranze etniche: tramite volantini tradotti nelle lingue delle minoranze, distribuiti nelle scuole, associazioni, ospedali, supermercati ecc. 5. Tramite i mediatori culturali, durante le loro attività nella comunità e nel privato 6. Con lezioni specifiche nelle scuole

b) Preparazione delle Strutture Ospedaliere per accogliere/evacuare pazienti stranieri: 1. Allestimento di una segnaletica di sicurezza con le informazioni tradotte in più lingue. 2. Contattare appena possibile i mediatori culturali e segnalare la loro presenza al punto di raccolta. 3. Usare i questionari multilingue sulle ambulanze e nei Pronto Soccorso.

c) Preparazione delle Componenti dei Soccorsi 1.Personale possibilmente bilingue ai centralini del Creare una rete di volontari da contattare in caso di maxiemergenza 3. Formare i mediatori culturali per gli interventi in caso di maxiemergenza

Emergenze Internazionali Nel caso di catastrofe che coinvolga diverse nazioni è fondamentale: - la Pianificazione delle attività di soccorso da parte delle commissioni internazionali, centri della medicina delle catastrofi, ecc. - Elaborarle e testarle nella fase teorica e nella fase pratica, anche durante congressi ed esercitazioni internazionali. - Introdurre e seguire i protocolli stabiliti dalle autorità internazionali anche nelle attività nazionali in modo da saperli applicare nel momento di necessità.

Esperienze utili in questo campo: in centri ospedalieri limitrofi a paesi di lingue diverse, organizzazioni internazionali, grandi aeroporti internazionali, ecc. Ausilio di sistemi computerizzati sia nella fase di preparazione che in fase operativa: Sistemi con interfacce multilingua e possibilità di comunicazione con traduzione immediata capaci di guidare ogni componente dei soccorsi secondo il proprio compito.

QUINDI Per una soddisfacente gestione delle maxiemergenze in ambito ospedaliero occorrono: 1. Diffusione delle informazioni sui rischi e sui comportamenti da adottare tra la popolazione 2. Adeguato allestimento della sicurezza all’interno dell’ospedale e continui controlli della sua idoneità 3. Formazione continua di tutte le componenti dei soccorsi, inclusi mediatori culturali ed interpreti

Conclusione Diversità culturale: incontro di culture e ricchezza che richiede un processo di integrazione - sia a livello sociale in generale - sia in ambito sanitario in particolare Per garantire la migliore assistenza a tutti gli utenti sia in periodo “di pace” che in caso di emergenza.

GRAZIE