Ordine dei Medici Siracusa 25 GENNAIO DINO ARTALE 2014

Le grandi scelte in sanità non sono frutto di decisioni orientate dalla qualità, ma derivano da congiunture economiche e finanziarie. Gli scenari futuri tendenziali in termini di epidemiologia clinica saranno un’epidemia di diabete e scompenso cardiaco, solo per fare due esempi. IL FUTURO 2DINO ARTALE 2014

La medicina generale, per suo ruolo specifico, ha un’importanza strategica nella diagnosi precoce del diabete mellito tipo 2. NON POTENDO SOPPORTARE I COSTI DELLE MALATTIA DIABETICA, L’OBIETTIVO SI SPOSTERA’ SULLA DIAGNOSI PRECOCE 3DINO ARTALE 2014

4 La medicina generale è il ‘luogo’ di primo contatto medico all’interno del Servizio Sanitario Nazionale, capace di fornire un accesso diretto e illimitato ai cittadini e contatti ripetuti con tutta la popolazione adulta. UNA POSIZIONE DI FRONTIERA

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In un anno un medico di medicina generale visita almeno il 65% dei suoi assistiti e in due anni quasi il 80%. Questa tipologia di accesso permette al medico di medicina generale di effettuare con efficacia lo screening della malattia. SOLO LA MEDICINA GENERALE PUÒ INTERCETTARE IN TEMPO LA MALATTIA DIABETICA 6DINO ARTALE 2014

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I DATI HEALTH SEARCH La gestione dei casi di diabete diventa sempre più problematica. Infatti, i dati mostrano come la prevalenza di diabete sia aumentata in pochi anni fino al 12-14% in alcune realtà, soprattutto al Sud, e come il numero medio di visite annue per paziente sia passato da 6,7 del 2005 a 7,6 del DINO ARTALE 2014

Gli stessi dati mostrano che l’intensità di cura è aumentata nei pazienti con diabete negli ultimi anni, in particolare la quota di pazienti trattati con metformina e passata dal 15 al 36%; tuttavia, resta una quota importante di pazienti, oltre il 40%, che non è trattata e che, evidentemente, non è stata inviata al servizio di diabetologia. I DATI HEALTH SEARCH 9DINO ARTALE 2014

E’ chiaro, ormai, che bisogna organizzare l’ambulatorio del medico di medicina generale orientandolo alla gestione delle malattie croniche. UN GOVERNO CLINICO EFFICACE PASSA PER UN CAMBIO RADICALE DELL’APPROCCIO 10DINO ARTALE 2014

La fenotipizzazione, buon senso, tollerabilità, compliance. Per terapia personalizzata s’intende un approccio decisionale clinico che di volta in volta si applica al singolo soggetto e che ha come prerequisito un’accurata identificazione delle caratteristiche individuali del paziente (fenotipizzazione) e, come metodologia, l’applicazione delle conoscenze e delle evidenze scientifiche al buon senso, nonché alla realtà di ciascun individuo. Il fine ultimo è di ottimizzare le risposte terapeutiche e di armonizzarle con le migliori tollerabilità e compliance possibili. LA PERSONALIZZAZIONE DELLA TERAPIA NEL DIABETE DI TIPO 2 11DINO ARTALE 2014

Suggeriscono una tipizzazione dei pazienti in sottocategorie di comune riscontro nella pratica clinica. I pazienti sono infatti “fenotipizzati” in glicemie quotidiane (a digiuno, pre- e post-prandiali), utilizzate come elemento determinante nell’indirizzare l’opzione di intervento farmacologico più appropriato. LINEE GUIDA DELLA SOCIETÀ FINLANDESE DI DIABETOLOGIA 12DINO ARTALE 2014

Sono pertanto stati introdotti nell’algoritmo gli inibitori del SGLT-2; sono state modificate le indicazioni degli inibitori del DDP4 nell’insufficienza renale cronica; sono stati modificati gli obiettivi glicemici post-prandiali sulla base delle ultime indicazioni della IDF; è stato introdotto un algoritmo iniziale per i pazienti intolleranti alla metformina; è stato introdotto l’ulteriore step della terapia insulinica personalizzata; ed è stato infine inserito un nuovo algoritmo per il soggetto anziano fragile. LINEE GUIDA DELLA SOCIETÀ FINLANDESE DI DIABETOLOGIA 13DINO ARTALE 2014

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Attenzione! Il monitoraggio nel diabete tipo 2 senza insulina è utile solo per stabilire la terapia, controllarne gli effetti, nelle emergenze, nei cambiamenti dietetici 15DINO ARTALE 2014

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Criteri di fragilità - Ospite di casa di riposo/RSA - Decadimento cognitivo - Importante impedimento funzionale arti inferiori - Allettamento - Storia di comorbilità invalidanti Obiettivi terapeutici -HbA 1c : >7,6 e 60 e 136 e 7,5 e <9 mmol/l) -Pochissima necessità di monitoraggio delle glicemia. -Da temere più le ipoglicemie che le iperglicemie 26DINO ARTALE 2014

Per una scelta corretta di farmaci e dosaggi, la VFG (MDRD o CKD-EPI) deve essere valutata al momento della diagnosi, all’avvio del trattamento, a ciascuna variazione terapeutica, nonché periodicamente. La glibenclamide è controindicata nel paziente anziano fragile. 27DINO ARTALE 2014

Il pioglitazone trova difficile collocazione in questi pazienti per il rischio di ritenzione idrica e scompenso cardiaco, di osteoporosi e per la non infrequente coesistenza di maculopatia. La repaglinide non è raccomandata (secondo la stessa scheda tecnica) per i pazienti >75 anni. Gli agonisti/analoghi del GLP-1 non hanno, al momento, indicazione per i pazienti >75 anni e non sono sicuramente adatti per il paziente fragile di età <75 anni. 28DINO ARTALE 2014

Uso dell’insulina se sintomatico per circa 2-4 settimane poi rivalutazione. Se successo rivalutare terapia. Se insuccesso ottimizzare trattamento insulinico. Paziente con diabete di tipo 2 e iperglicemia severa HbA 1c ≥75 mmol/mol [≥9%] 29DINO ARTALE 2014

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ALTRO: combinazioni di ipoglicemizzanti orali; acarbosio 32 DINO ARTALE 2014

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L’IMPEGNO DI SAPER COMUNICARE 37DINO ARTALE 2014

IMMERSI NEL SILENZIO 38DINO ARTALE 2014

SAPER COMUNICARE 39DINO ARTALE 2014

Le urgenze in diabetologia Problema emergenza / urgenza nel diabetico in Gestione Integrata. Emergenza assoluta (inviare per il ricovero in ospedale) in caso di: chetoacidosi: glicemia > 250 mg/dl + presenza di chetoni nelle urine + segni clinici di acidosi (alito acetonico, vomito, dolori addominali, polipnea) e/o disidratazione e/o compromissione del sensorio (tipo 1) iperosmolarità non chetosica: iperglicemia severa (> 400 mg/dl), disidratazione, compromissione del sensorio ipoglicemia grave con neuroglicopenia: glicemia < 50 mg/dl senza risoluzione dopo trattamento grave lesione trofica del piede estesa e/o infetta. 40DINO ARTALE 2014

Il territorio visto dalla scrivania del medico di famiglia. Non sempre rispettate le urgenze in diabetologia. Liste di attesa improponibili per la visita diabetologica. Ridicole le richieste di visita diabetologica per prescrizione presidi, per patente ( in regime SSN, quando la certificazione è a pagamento). La gestione delle emergenze metaboliche ed infettive ricade a Siracusa solo sulle spalle del medico generale. Il medico di famiglia che accompagna il paziente nei vari ambulatori per la gestione integrata? 41DINO ARTALE 2014

SAPER ANALIZZARE I PROBLEMI DEL TERRITORIO che ne fu della gestione integrata? Quando l’emergenza colpisce chi è sfornito di presidi e non può acquistarli, le liste di attesa ( anche sei mesi) espongono ad enormi responsabilità il medico di famiglia che somministra insulina senza poter monitorare le glicemie. Assolutamente irrisorio il numero dei diabetologi disponibili. Molte delle criticità sarebbero risolte da un database in comune e dalla disponibilità di un cellulare per la gestione integrata, almeno delle emergenze. DINO ARTALE

43DINO ARTALE 2014 Urgenza differita (7 giorni) Glicemia > 250 mg/dl senza chetonuria, né disidratazione né compromissione del sensorio HbA1c > 9%, ripetuta in assenza di segni di scompenso acuto Ripetute ipoglicemie senza sintomi d’allarme (va prestata attenzione alle neuropatie che procurano non coscienza del paziente sui suoi stati ipoglicemici). Linee guida Emilia Romagna 2009 Le urgenze in diabetologia

Se le energie del sistema devono spostarsi sul territorio bisognerà parlarsi e discutere di diabete 44DINO ARTALE 2014

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