Art. 26 – Codice Deontologico 2006 La cartella clinica delle strutture pubbliche e private deve essere redatta chiaramente, con puntualità e diligenza, nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere, oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso, le attività diagnostico-terapeutiche praticate. La cartella clinica deve registrare i modi e i tempi delle informazioni nonché i termini del consenso del paziente, o di chi ne esercita la tutela, alle proposte diagnostiche e terapeutiche; deve inoltre registrare il consenso del paziente al trattamento dei dati sensibili, con particolare riguardo ai casi di arruolamento in un protocollo sperimentale.

Art. 26 – Codice Deontologico 2014 Il medico redige la cartella clinica, quale documento essenziale dell’evento ricovero, con completezza, chiarezza e diligenza e ne tutela la riservatezza; le eventuali correzioni vanno motivate e sottoscritte. Il medico riporta nella cartella clinica i dati anamnestici e quelli obiettivi relativi alla condizione clinica e alle attività diagnostico- terapeutiche a tal fine praticate; registra il decorso clinico assistenziale nel suo contestuale manifestarsi o nell’eventuale pianificazione anticipata delle cure nel caso di paziente con malattia progressiva, garantendo la tracciabilità della sua redazione. Il medico registra nella cartella clinica i modi e i tempi dell’informazione e i termini del consenso o dissenso della persona assistita o del suo rappresentante legale anche relativamente al trattamento dei dati sensibili, in particolare in casi di arruolamento in protocolli di ricerca.

COS'E' LA CARTELLA CLINICA ? E' un documento complesso in cui vengono raccolti: ● Dati anamnestici ● Esame obiettivo ● Diagnostica già espletata ● Sospetto diagnostico ● Terapie precedenti ● Consensi informati

LA CARTELLA CLINICA ● Strumento di cura per il Paziente ● Strumento di difesa per il Medico ● Strumento per la rilevazione dei costi

STRUMENTO DI CURA ● Percorso diagnostico terapeutico ● Compilatore sempre individuabile ● Complicanze del percorso ● Precisione definizione strumenti terapeutici

STRUMENTO DI DIFESA ● Precisione nelle annotazioni patologiche ● Precisione nelle definizioni delle soluzioni ● Complicanze imprevedibili subentrate ● Perno su cui ruota il giudizio della responsabilità medica

STRUMENTO PER LA RILEVAZIONE DEI COSTI ● SDO introdotta nel 1991 è una sintesi della cartella clinica che mette in evidenza gli aspetti gestionali ed economici dei ricoveri ● Importanza controllo nella rilevazione dei costi e dei rimborsi.

RESPONSABILITA' MEDICA ● Sulla base della tenuta della cartella clinica si decide la sorte processuale del Medico; il Medico riportando con precisione i dati ed il percorso clinico del Paziente avrà più possibilità di dimostrare la propria diligenza.

INFORMATIZZAZIONE DELLA CARTELLA CLINICA ● OSPEDALIERA ● MEDICO MEDICINA GENERALE

LA CARTELLA INTEGRATA ● Cartella medica ● Cartella infermieristica (dal 1973) e altre figure professionali (Dietista, Fisioterapista ecc. )

LA CARTELLA INTEGRATA NASCE PER: ● Ridurre gli errori ● Facilitare comunicazioni interprofessionali

PROBLEMI ● Rischio di confusione ● Pericolo di conflittualità in caso di giudizio ● Incremento delle medicina difensiva

CONSERVAZIONE DELLE CARTELLE ● Responsabile il Primario o il MMG ● Devono essere conservate in luogo non accessibile al pubblico ● Devono essere dotate di password per l'accesso ● La proprietà è della struttura di cura e del MMG (si rilascia copia e mai l'originale) ● La conservazione è illimitata per garantire la certezza del diritto

CARTELLA DEL MMG ● Ormai tutte informatizzate ● Numerosi programmi con caratteristiche diverse ● Presenza di allegati

ALLEGATI ● Ipertensione arteriosa ● BPCO ● Diabete mellito

CONCLUSIONI La cartella clinica è il documento complesso che contiene tutte le informazioni rilevanti del rapporto Medico – Paziente. Essa deve essere compilata per Legge dai vari Medici che intervengono nel processo di cura ed è un documento avente valore di atto pubblico (art. 476 e 479 c.p.) La cartella clinica è inoltre lo strumento fondamentale per effettuare il controllo sulla gestione economico – finanziaria sia degli Ospedali pubblici che delle Cliniche convenzionate in quanto, in base ad essa, vengono misurate le prestazioni erogate e corrisposti i relativi rimborsi.