Le riniti allergiche: dall’allergene al sintomo. Dr. Gabriele Borri U.O. Otorinolaringoiatria Ospedale di Pistoia

Cause e dati epidemiologici Le riniti allergiche colpiscono dal 10 al 30% della popolazione generale e fino al 40% della popolazione infantile Memorandum S.I.A.I.C.: 24,2% di rinopatici tra gli studenti universitari La rinite allergica può colpire qualsiasi età: è più frequente tra i 20 e i 30 anni,predilige il sesso femminile, nel 50% dei casi è presente ereditarietà

Incidenza della rinopatia allergica tra i giovani Anno scolastico 83’-84’ Anno scolastico 97’-98’ elementari 1.4% 8.4% medie 8,0% 15,5% Università 10,9% 24,2%

Aumento dell’incidenza della malattie allergologiche Modificazioni qualitative e quantitative di molti fattori ambientali Aumento del numero delle sostanze allergeniche Aumento della frequenza di esposizione ai vari allergeni ( farmaci) Incidenza raddoppiata negli ultimi 10-15 anni, soprattutto nei paesi industrializzati

FATTORI PREDISPONENTI Genetici Ambientali Infettivi

FATTORI GENETICI Più del 50% degli atopici presenta una familiarità per allergopatie 60% rischio di allergopatie quando un genitore è allergico 80% rischio di allergopatie quando entrambi i genitori sono allergici Predisposizione ad esprimere una risposta anticorpale di tipo Ig E Predisposizione al riconoscimento di specifici determinanti antigenici

FATTORI AMBIENTALI Esposizione protratta ad elevate concentrazioni di sostanze allergizzanti come negli ambienti lavorativi: per esempio il lattice per medici ed infermieri Fumo di tabacco e fumo passivo: favorisce l’insorgenza delle allergopatie respiratorie attraverso le alterazioni prodotte a carico delle mucose delle via aeree Inquinamento atmosferico

FATTORI INFETTIVI Infezioni virali possono facilitare una sensibilizzazione allergica in persone predisposte Infezioni batteriche possono precedere la comparsa di asma o scatenarne una riacutizzazione Infestazioni intestinali (ascaridi, giardia) oppure infezioni focali (tonsillari e dentarie) possono condizionare la comparsa di manifestazioni allergiche come orticaria e angioedema

Rinite allergica : infiammazione allergica della mucosa nasale scatenata dall’esposizione ad un allergene. Il processo infiammatorio vede coinvolte varie cellule ( mastociti, granulociti eosinofili e basofili ) la cui attivazione porta al rilascio di mediatori e citochine che sono responsabili delle alterazioni fisiopatologiche come l’attivazione dei nervi sensoriali, l’essudazione plasmatica, la congestione dei sinusoidi venosi, quindi dei sintomi

RINOPATIA ALLERGICA Reazione IgE mediata

Reazione IgE mediata ( tipo I ) Le IgE si fissano a recettori specifici di mastociti e granulociti basofili. L’incontro tra le IgE ed il relativo allergene provoca attivazione mastocitaria con degranulazione e liberazione di mediatori con le conseguenti alterazioni fisiopatologiche delle sindromi allergiche: vasodilatazione, aumento della permeabilità capillare, contrazione della muscolatura liscia, richiamo di granulociti eosinofili e di altri elementi cellulari in sede di reazione flogistica.

RINOPATIA ALLERGICA Malattia determinata dall’inalazione di allergeni presenti nei granuli pollinici trasportati dall’aria. Si tratta di una condizione patologica sistemica che ha nel naso l’organo di shock e si manifesta in soggetti geneticamente predisposti Soggetti Atopici

SOGGETTI ATOPICI Hanno la predisposizione a sviluppare una risposta IgE specifica a seguito di una concentrazione minima di allergene, per le alterazioni che esistono all’interno dei meccanismi che regolano l’equilibrio della produzione di IgE. Queste alterazioni di carattere genetico si possono combinare variamente fra loro dando luogo ad una grande varietà di fenotipi allergici.

SOGGETTI ATOPICI Sistema di istocompatibilità HLA ( sistema di geni situato in una porzione del DNA del cromosoma 2 trasmesso per eredità autosomica dominante ) capace di indurre una notevole produzione di IgE Abbondante clonaggio di linfociti T helper produttori di Interleuchina 4 che stimola la produzione delle IgE e non dell’Interferone gamma ( inibisce la produzione di IgE ) Ridotta presenza di IgA secretorie sulla mucosa nasale ( con conseguente deficit di difese locali ) Ridotta clearance muco-ciliare

Storia naturale del soggetto allergico I fase : atopia ( predisposizione genetica II fase : sensibilizzazione ( sintesi di IgE specifiche ) III fase : allergia ( comparsa dei sintomi tipici allergici ) IV fase : cronicizzazione ( quando l’esposizione all’allergene persiste nel tempo. E’ sostenuta dalla componente infiammatoria e dalla conseguente iperreattività nasale aspecifica )

Mediatori e flogosi allergica I mediatori chimici liberati o prodotti nel corso di una reazione allergica possono indurre alterazioni di tipo francamente flogistico, anche protratte nel tempo, dovute all’infiltrazione di neutrofili, eosinofili e cellule mononucleate, per l’azione dei mediatori primari ad azione chemiotattica ( leucotriene B4, NCF, ECF)

Eventi associati all’azione mastocitaria Fase immediata: istamina, PGD2, leucotrieni C4, D4, E4 Fase tardiva: compare dopo molte ore e si risolve anche dopo giorni, dovuta all’infiltrazione neutrofila per azione dei vari fattori chemiotattici (leucotriene B4, NCF) Fase flogistica: subacuta o cronica,che compare dopo molte ore ( infiltrazione da parte di eosinofili e monociti, richiamati dall’ECF e dal leucotriene B4 )

IMMUNOFLOGOSI ALLERGICA Fumo di sigaretta Esposizione ad alte quantità di allergene Inquinamento PREALLEGIA ALLERGIA Danno mucosale

RECETTORI H1 ( terminazioni nervose sensitive e lamina propria dei vasi) Prurito e starnutazione ISTAMINA RECETTORI H2 ( lamina propria dei vasi) Vasodilatazione ed aumento della permeabilità capillare, da cui stenosi nasale e rinorrea RECETTORI H3 ( lamina propria dei vasi)

Cronicizzazione “ flogosi minima persistente” (infiltrato neutrofilo ed eosinofilo) Nesso tra infezioni respiratorie virali e allergia

CRONICIZZAZIONE Infiltrato neutrofilo Infiltrato eosinofilo Flogosi minima persistente Espressione a livello epiteliale di molecole di adesione ( ICAM 1 )

Riniti allergiche stagionali

Graminacia Betulla Parietaria

Riniti perenni Micofiti: organismi vegetali che possono provocare allergie tramite le loro spore che hanno piccole dimensioni ( 3-30 nm. di diametro ).Si ritrovano in pareti o pavimenti soprattutto se umidi e all’esterno nel materiale in decomposizione ( foglie o frutti che rimangono a lungo nel terreno ). Alternaria: patogena nelle piante di pomodoro Aspergillus: fungo opportunista patogeno

….riniti perenni Cladosporium: muffa che colonizza le sostanze vegetali Penicillum : fungo saprofita che si nutre di organismi morti o sostanze organiche in decomposizione

…riniti perenni Acari della polvere Sono gli allergeni ambientali più comuni ( 150-300 nm. ). Visibili a forte lente di ingrandimento o al microscopio ottico

…riniti perenni Gli acari sono presenti nell’uomo, si nutrono di forfora umana o animale, di miceti, granuli di polline o residui alimentari. Si riscontrano soprattutto nel materasso di casa e in genere negli ambienti casalinghi. Per il loro sviluppo sono necessarie temperature tra 15 e 30 gradi e ambienti relativamente umidi ( 60-80% di umidità relativa ). I più importanti sono il Dermatophagoides pteronis-simus e Dermatophagoides farinae

…riniti perenni Allergeni da inalazione di origine animale: peli, epitelio, particelle fecali, urine, sudore, saliva siero. cane e gatto cavallo,coniglio,cavie,topi,pen- nuti ( canarini e pappagalli) L’allergene del gatto resta nell’ambiente anche per 3-5 anni.

Reattività crociata I soggetti allergici ai pollini possono avere reazioni allergiche quando mangiano alcuni vegetali,come frutta e verdura. ALLERGENE INALANTE ALIMENTO CROSS – REATTIVITA’

Cross - reattività La sensibilizzazione ad un certo polline provoca nel soggetto allergico la produzione di IgE specifiche che si legano ai recettori specifici della membrana cellulare dei mastociti mucosali residenti nel cavo orale. La somiglianza molecolare dell’allergene respiratorio con quello di un alimento può scatenare la SINDROME ORALE ALLERGICA ( bruciore e prurito del cavo orale, sensazione di chiusura della gola, edema labiale, comparsa di papule sulla mucosa del cavo orale ). Spesso i sintomi sono più intensi o addirittura presenti solo nel periodo di fioritura dei quello specifico allergene respiratorio.

Esempi di cross - reattività Graminacee Artemisia e composite Parietaria Betulla melone, anguria, arancia, arachidi sedano, carote, melone, mela, miele, prezzemolo basilico, piselli, pistacchio, kiwi. mela, pera, albicocca, ciliegia, noci, noccioline, lampone, fragole.

RINOPATIE VASOMOTORIE SPECIFICHE O ALLERGICHE stagionali perenni ASPECIFICHE O VASOMOTORIE PR. DETTE

Rinopatie vasomotorie aspecifiche Senza eosinofili Con eosinofili Mastocitaria Neutrofila Mista ( istaminica, adrenergica, ormonale, “a bascule”, occupazionale )

SINTOMI DELLE RINOPATIE OSTRUZIONE IDRORREA STARNUTAZIONE

TRIGEMINO INNERVAZIONE NASALE PARASIMPATICO SIMPATICO

Innervazione trigeminale si sfiocca in una complessa rete di “irritant receptor” che, a seguito di stimolazioni chi- miche o meccaniche anche deboli , innesca- no un arco riflesso, sensitivo afferente trige- minale e neurovegetativo efferente autonomo che termina su ghiandole e vasi e che porta, come meccanismo di difesa, allo starnuto, alla vasodilatazione e alla ipersecrezione.

Iperreattività aspecifica SBILANCIAMENTO A FAVORE DEL PARASIMPATICO Ipofunzione ortosimpa- tica da decremento dei recettori adrenergici e quindi suo esaurimento biochimico Aumento della increzione di acetilcolina e potenzia- mento della sua attività per aumento dei recettori muscarinici Abnorme risposta vasale e ghiandolare

Rinite vasomotoria aspecifica Stato di iperreattività della mucosa nasale a stimoli non allergici, ovvero indotto senza la mediazione delle IgE. I soggetti predisposti presentano risposte esagerate per intensità e durata anche per stimoli subliminari. Fattori predisponenti: lo stato spasmofilico a carattere familiare e i fattori neurodistonici (stress, ansia, depressione,squilibri ormona- li). Fattori scatenanti: polveri, sbalzi termici, fumo di tabacco, radiazioni, esposizione diretta al sole, alcuni farmaci, ogni stimolo che irriti la mucosa nasale.

Quadri clinici Rinite senza eosinofili: si manifesta per stimoli psicogeni, fisici, chimici, alimentari, voluttuari. Assenza di eosinofilia Test cutanei negativi Ostruzione nasale al mattino e sera

…rinite senza eosinofili Rinite istaminica: elevato tasso di istamina nel sangue, iperreattività all’istamina, buona risposta agli antistaminici Rinite adrenergica: associata alla sindrome di Raynaud e alla acrocianosi, elevato tasso di adrenalina nel secreto nasale. Buona risposta ai beta-bloccati e all’ergotamina Rinite colinergica: a seguito di stimoli vagali (sforzi fisici, calore). Iperreattività all’acetil-colina

…rinite senza eosinofili Rinite medicamentosa: per abuso, con effetto rebound, di vasocostrittori locali o per l’assunzione di taluni farmaci (antiepilettici, contraccettivi orali, vasodilatatori). Regredisce con la sospensione del trattamento Rinite ormonale: periodo mestruale o gravidanza dopo il quinto mese. Risponde bene ai corticosteroidi Rinite “a bascule”: si manifesta nel decubito laterale ed è scatenata da barocettori situati nella regione ascellare omolaterale e per l’aumento del ritorno venoso al naso durante il decubito

…rinite senza eosinofili Rinite senile: abbondante rinorrea acquosa scatenata da sbalzi di temperatura (es. durante l’assunzione di una bevanda molto calda) Rinite occupazionale: a seguito di lavorazioni con nichel, cromo, legno, cuoio, basi e acidi forti. Può evolvere in neoplasie delle vie respiratorie

… quadri clinici Rinite con eosinofili: tests cutanei negativi, assenza di familiarità allergica, presenza di eosinofilia nel secreto nasale e nel sangue. C’è intolleranza all’ ASA e ai FANS. Risponde bene alla terapia corticosteroidea e all’ipratoprio bromuro. Rinite mastocitaria: elevata presenza di di mastociti nel secreto nasale. Fattori scatenanti sono il fumo di tabacco e alcune infezioni virali.

… quadri clinici Rinite neutrofila: elevata presenza di neutrofili nel secreto nasale per verosimile superinfezione batterica in persone con iperreattività nasale Rinite mista: contemporanea presenza di una componente allergica specifica e positività ai tests di provocazione nasale aspecifici

COMPLICANZE Cronicizzazione

Complicanze ototubariche

Complicanze sinusitiche

Complicanze faringitiche

Sindrome rino-bronchiale Con la dizione “Rino-bronchiale” si vuole indicare quel preciso nesso causale che intercorre tra noxa patogena primitiva (naso o prime vie aeree) ed organo bersaglio costituito dall’apparato bronchiale. Il naso è la sede della noxa principale ed i bronchi la sede della patologia poi manifesta sul piano clinico, avendo implicato il concetto dell’indicazione terapeutica per la quale la cura dell’affezione bronchiale non può prescindere dal trattamento della rino-sinusopatia

… sindrome rino-bronchiale Impalcatura vagale che fa capo a tre tipi di recettori polmonari: Recettori a lento adattamento (autoregolano il volume gassoso polmonare Recettori juxtacapillari (recettori J sensibili a modificazioni del volume ematico polmomare) Recettori sensibili a stimoli irritativi (disposti lungo l’intero albero tracheo-bronchiale ne condizionano la risposta ad agenti esterni)

Grazie per l'attenzione