Terapia non farmacologica

Terapia NON farmacologica Cosa? Come? Quando?

Cosa? Terapia NON farmacologica Tecniche che tendono a modificare quei fattori che aumentano o a rendono più angosciante e drammatica la sensazione dolorosa, e che interferiscono con la percezione del dolore, per lo più, attraverso la modulazione

Cosa? Terapia NON farmacologica Distraction modulates Connectivity of the Cingulo- frontal cortex and the midbrein during pain – an fMRI analysis Valet M et al – Pain 109 (2004)399-408 Cosa?

Terapia NON farmacologica - Vantaggi il bambino è maggiormente predisposto ad apprendere ed usare le TNF nel bambino, maggiore è l’efficacia rispetto alle età successive (maggior plasticità del SN) non sono costose e molte, facilmente attuabili.

Come? Terapia NON farmacologica di supporto e relazione (sostengono e danno forza al bambino ed alla famiglia) cognitivi (influenzano i pensieri dei bambini) comportamentali (modificano i comportamenti) fisici (interessano il sistema sensoriale).

Come? Terapia NON farmacologica La scelta della tecnica in base a: età situazione clinica tipologia del dolore capacità e volontà di collaborazione risorse e competenze disponibili Spesso si utilizza un approccio multi-modale Come?

Come? Terapia NON farmacologica TECNICHE DI SUPPORTO E RELAZIONE informazione/comunicazione/responsabilizzazione coinvolgimento nei processi decisionali e nella valutazione e gestione del dolore organizzazione del lavoro dell’equipe medico-infermieristica a partenza dalle esigenze di bambino e famiglia ambiente/contesto consono ad età del bambino/neonato e situazione clinica e familiare

Obiettivi Migliorare lo stato emotivo del bambino e del genitore Procedura Valutazione Passare dalla paura alla fiducia Stabilire un contatto È una cosa normale, lo fanno tutti i bambini qui Esaminare e parlare dei singoli aspetti in base all’età Obiettivi Ridurre l’ansia al minimo Aumentare la collaborazione al massimo Coinvolgere il genitore con un ruolo preciso

Distrarre paga sempre.... Distrarre dalla fonte di ansia e/o dolore ( aghi e siringhe non in vista, ambiente adeguato, “distrattori” a mano..) Relazionarsi al paziente Coinvolgimento Aree di interesse Assegnare un compito sia al bambino che ai genitori

Suggested Language for Parents and Health Care Providers From: Cohen LL. Behavioral Approaches to Anxiety and Pain Management for Pediatric Venous Access. Pediatrics 2008;122:S134–S139.

Terapia NON farmacologica METODI COGNITIVI/COMPORTAMENTALI Come? OBIETTIVO PRINCIPALE dei METODI COGNITIVI è quello di deviare l’attenzione dal dolore, focalizzandola selettivamente su stimoli diversi o incompatibili con esso: questo rallenta / inibisce il processamento delle componenti sensoriale ed affettiva del dolore.

Come? Terapia NON farmacologica METODI COGNITIVI/COMPORTAMENTALI I METODI COMPORTAMENTALI hanno invece l’obiettivo di modificare alcuni fattori emozionali, comportamentali, familiari e situazionali che interferiscono con la risposta del bambino alla sintomatologia dolorosa

Come? Terapia NON farmacologica METODI COGNITIVI/COMPORTAMENTALI VANTAGGI facile applicabilità e non interferenza con il trattamento medico coinvolgimento del bambino: che diventa il centro dell'attenzione ed impara ad avere un pieno senso di controllo e di partecipazione attiva coinvolgimento dei genitori e dell'operatore: che diventano parte integrante dell'intero processo

Come? Terapia NON farmacologica METODI COGNITIVI/COMPORTAMENTALI DISTRAZIONE Potente tecnica non farmacologica di applicazione semplice ed immediata che non richiede un precedente insegnamento. Il bambino focalizza l’attenzione su uno stimolo alternativo e ciò permette un’alterazione della sua percezione sensoriale (allontana l'ansia e la paura) La distrazione deve essere appropriata all'età del bambino

Distrarre paga sempre.... Distrarre dalla fonte di ansia e/o dolore ( aghi e siringhe non in vista, ambiente adeguato, “distrattori” a mano..) Relazionarsi al paziente Coinvolgimento Aree di interesse Assegnare un compito sia al bambino che ai genitori

Coinvolgimento dei genitori Come possono essere d’aiuto Come possono vanificare il tuo lavoro Valutare quando possono essere d’aiuto e quando no

Come? Terapia NON farmacologica METODI COGNITIVI/COMPORTAMENTALI BOLLE DI SAPONE Costituiscono un connubio tra distrazione e rilassamento. Distrazione: si riferisce alla formazione delle bolle da cui il bambino può rimanere affascinato Rilassamento consiste nell’espirazione necessaria a soffiare. Funzionano in tutte le età

Come? Terapia NON farmacologica METODI COGNITIVI/COMPORTAMENTALI RESPIRAZIONE Aiuta il bambino a ridurre l’ansia già dall’età di 3-4 anni Utile per il dolore da procedura, ma è efficace anche per il dolore cronico, in combinazione con il trattamento farmacologico Diverse possibilità applicative

Come? Terapia NON farmacologica METODI COGNITIVI/COMPORTAMENTALI RILASSAMENTO Si invitano i bambini a rilasciare la muscolatura così da avere il corpo morbido e rilassato come un “budino”, partendo dal collo, passando alle spalle, alla pancia fino alle braccia e alle gambe Indicata nel dolore cronico e nel dolore da procedura per ridurre la rigidità muscolare

Come? Terapia NON farmacologica METODI COGNITIVI/COMPORTAMENTALI VISUALIZZAZIONE Viaggio mentale nel luogo preferito: è una tecnica cognitivo-comportamentale complessa, a carattere ipnotico, che consiste nell’utilizzo dell’immaginazione in modo che il bambino si concentri su un’immagine mentale di un’esperienza piacevole anziché sul dolore

Come? Terapia NON farmacologica METODI COGNITIVI/COMPORTAMENTALI DESENSIBILIZZAZIONE il bambino, attraverso la concentrazione mentale, riesce ad abbassare la sensibilità di una precisa zona corporea (ad esempio la mano per l’incannulamento o la schiena per la puntura lombare). Esempi di desensibilizzazione sono la tecnica del guanto magico e la tecnica dell’interruttore.

Come? METODI COGNITIVI/COMPORTAMENTALI La scelta della tecnica         VALUTARE La scelta della tecnica ·  Desiderio/ Parere del bambino ·  Caratteristiche di personalità del bambino ·  Parere dei genitori Setting ·   Ambiente confortevole     Genitori presenti, partecipanti ·   Parlare a voce basse e tranquilla ·   Poche persone ·   Tempi adeguati Come?

Terapia NON farmacologica TECNICHE FISICHE Come? Modificano ed alterano la dimensione sensoriale del dolore, bloccando la trasmissione degli input nocicettivi lungo le vie nervose periferiche e centrali

Il contatto fisico La pelle è un organo sociale  ossitocina I neuroni delle carezze La pelle è un organo sociale  ossitocina  endorfine Exp Brain Res. 2010 Jul;204(3):305-14. doi: 10.1007/s00221-009-2007-y. Epub 2009 Sep 22. The skin as a social organ. Morrison I, Löken LS, Olausson H. Institute for Neuroscience and Physiology, Göteborg University, Göteborg, Sweden. india.morrison@neuro.gu.se In general, social neuroscience research tends to focus on visual and auditory channels as routes for social information. However, because the skin is the site of events and processes crucial to the way we think about, feel about, and interact with one another, touch can mediate social perceptions in various ways. This review situates cutaneous perception within a social neuroscience framework by discussing evidence for considering touch (and to some extent pain) as a channel for social information. Social information conveys features of individuals or their interactions that have potential bearing on future interactions, and attendant mental and emotional states. Here, we discuss evidence for an affective dimension of touch and explore its wider implications for the exchange of social information. We consider three important roles for this affective dimension of the cutaneous senses in the transmission and processing of social information: first, through affiliative behavior and communication; second, via affective processing in skin-brain pathways; and third, as a basis for intersubjective representation. 1. Neurosci Biobehav Rev. 2010 Feb;34(2):260-8. doi: 10.1016/j.neubiorev.2008.07.001. Epub 2008 Jul 11. The social role of touch in humans and primates: behavioural function and neurobiological mechanisms. Dunbar RI. British Academy Centenary Research Project, Institute of Cognitive & Evolutionary Anthropology, University of Oxford, 64 Banbury Road, Oxford OX2 6PN, United Kingdom. robin.dunbar@anthro.ox.ac.uk Grooming is a widespread activity throughout the animal kingdom, but in primates (including humans) social grooming, or allo-grooming (the grooming of others), plays a particularly important role in social bonding which, in turn, has a major impact on an individual's lifetime reproductive fitness. New evidence from comparative brain analyses suggests that primates have social relationships of a qualitatively different kind to those found in other animal species, and I suggest that, in primates, social grooming has acquired a new function of supporting these. I review the evidence for a neuropeptide basis for social bonding, and draw attention to the fact that the neuroendrocrine pathways involved are quite unresolved. Despite recent claims for the central importance of oxytocin, there is equally good, but invariably ignored, evidence for a role for endorphins. I suggest that these two neuropeptide families may play different roles in the processes of social bonding in primates and non- primates, and that more experimental work will be needed to tease them apart. Morrison I Exp Brain Res. 2010; 204(3):305-14 Dunbar RI Neurosci Biobehav Rev. 2010;34(2):260-8

Come? Posizionamento corporeo Terapia NON farmacologica TECNICHE FISICHE Come? Posizionamento corporeo Contatto corporeo (tocco, carezze, massaggio)

Come? TECNICHE FISICHE ambiente tranquillo e confortevole usare le mani calde procedere con gentilezza parlare dolcemente valutare la reazione del bambino e comportarsi di conseguenza se non gradisce, non insistere rispettare i tempi

Quando? TECNICHE NON FARMACOLOGICHE Sempre in integrazione alla terapia farmacologica

Terapia NON farmacologica ·      Terapia NON farmacologica TNF parte integrante del programma antalgico Esistono TNF adeguate ad ogni età Importante è l’approccio individualizzato Essenziale è l’alleanza terapeutica con i genitori MEMENTO

Terapia NON farmacologica nel neonato

STIMOLAZIONI SENSORIALI e ANALGESIA IL GUSTO

International Evidence Based Group for Neonatal Pain Raccomanda l’uso di saccarosio 12%, saccarosio 24%, glucosio al 30% per la prevenzione del dolore procedurale nel neonato a termine e pretermine. - sostanze dolci hanno efficacia analgesica - latte materno effetto controverso latte artificiale e acqua non hanno efficacia analgesica sostanze dolci somministrate in bocca hanno efficacia analgesica sostanze dolci somministrate tramite sondino oro- nasogastrico non hanno efficacia analgesica Non analgesia dall’assorbimento sistemico, ma solo dall’attivazione sensoriale gustativa

AZIONE ANALGESICA 1) Effetto analgesico dopo 2 minuti dal dolore procedurale. Tempo di latenza compatibile con la produzione ed il rilascio degli oppioidi endogeni dopo stimolazione gustativa con la saturazione recettoriale degli oppioidi nei siti d’azione 2) A causa dell’effetto della “tolleranza crociata” le sostanze dolci non hanno effetto analgesico nei neonati figli di madre tossicodipendente 3) Dimostrazione dell’antagonizzazione degli oppioidi in studi su animali

Possibili interpretazioni: Non aumento della concentrazione delle beta endorfine sieriche dopo somministrazione di saccarosio per os. Possibili interpretazioni: Rapido passaggio delle beta endorfine dal sangue al liquor Non rialzo plasmatico ma solo liquorale delle beta endorfine Rapida saturazione dei siti recettoriali Il saccarosio previene pattern alterati EEG registrati in sede frontale in caso di prelievo dal tallone.

STIMOLAZIONI SENSORIALI e ANALGESIA IL TATTO

TEORIA DEL ‘GATE CONTROL’ Nella sostanza gelatinosa delle corna posteriori del midollo spinale l’impulso doloroso, afferente tramite le fibre mieliniche dolorifiche Aδ e fibre amieliniche C, viene antagonizzato da fibre mieliniche tattili Aβ. Melzack e Wall 1965

Carezze Holding Gentle handling Massaggio KANGAROO CARE Dondolamento Contenimento

ANALGESIA NON FARMACOLOGICA mediata dal sistema oppioide GUSTO non mediata dal sistema oppioide TATTO EFFETTI ADDIZIONALI e SINERGICI

STIMOLAZIONI SENSORIALI e ANALGESIA L’OLFATTO

Effetto analgesico del profumo conosciuto Memoria precoce relativa all’esperienza olfattoria nei neonati pretermine Le catecolamine sembrano avere un ruolo particolare nella memoria olfattoria Gli odori gradevoli (latte materno, vaniglia) e familiari riducono la durata e l’intensità del pianto e della espressione facciale sofferente: comportamento di “contatto” Effetto analgesico del profumo conosciuto

STIMOLAZIONI SENSORIALI e ANALGESIA L’UDITO

Riduzione del rumore d’ambiente (< 70 decibel) Evitamento rumori improvvisi Ninne nanne cantate in associazione a stimoli tattili Voce solo (meglio femminile, della mamma) No suoni metallici (alcuni carillons)

SATURAZIONE SENSORIALE

La maggiore azione analgesica è data dalla applicazione contemporanea (Saturazione Sensoriale) delle tecniche analgesiche non farmacologiche.

1) Posizionare il neonato su un lato con gambe e braccia piegate ma liberi di muoversi 2) guardare il neonato in viso, vicino, per attirare la sua attenzione e contemporaneamente 3) massaggiare il viso ed il dorso del neonato 4) parlare al neonato dolcemente, ma con fermezza 5) far annusare al neonato fragranze (es vaniglia) 6) Somministrare soluzione glucosata al 33% in bocca ed evocare la suzione non nutritiva