Dolore: Epidemiologia, diagnosi, classificazione Manni Dott.Antonio Medico medicina generale Studio Medico Associato, Scandiano (RE) Hospice “Casa Madonna Uliveto” Albinea (RE) Parte II

O B I E T T I V I Epidemiologia del dolore Valutazione dolore Classificazione dolore Conoscere ed utilizzare i farmaci antalgici

METODICHE DI VALUTAZIONE P. Q. R. S. T.

P. Palliative Provocative Q. R. S. T. METODICHE DI VALUTAZIONE (PQRST) “Cosa calma il Dolore?” “Cosa provoca il Dolore?” Q. Quality “Caratteristiche” R. Radiation “Si irradia, dove?” S. Severity “Quanto?” (scale) T. Timing “Quando?” AGGIUNGERE: SEDE O SEDI

P. PALLIATIVE - PROVOCATIVE Cosa allevia il dolore ? 2) Cosa peggiora il dolore ?

Metodiche di Valutazione (PQRST) 1 - Palliative 2 - Provocative “Cosa calma il Dolore?” “Cosa provoca il Dolore?” ESEMPI di RISPOSTA A P 1 Se mi sdraio il Dolore passa Se piego le gambe il Dolore passa Nessun farmaco antiifiammatorio mi calma il dolore Se smetto di camminare il Dolore passa, anche se sto in piedi

Metodiche di Valutazione (PQRST) 1 - Palliative 2 - Provocative “Cosa calma il Dolore?” “Cosa provoca il Dolore?” ESEMPI di RISPOSTA A P 2 Se mi sdraio il Dolore peggiora Se tossisco e vado di corpo il Dolore peggiora Il ciclo mestruale mi fa comparire il Dolore Se cammino 50 metri compare il Dolore Se sfioro la parte il Dolore diventa insopportabile Vento e freddo fanno comparire il Dolore Il Dolore compare quando bevo vino bianco

Q. QUALITY Pungente Tagliente Bruciante Lancinante Crampiforme Sordo “come un punta” “come lama di coltello” “come il fuoco” “come scarica elettrica” “come crampo,qualcosa che strappa” “sordo come il mal di denti” “come ghiaccio” “come gelo” “pelle ustionata, scottata”“pelle viva” “come prurito, come morso zanzara” “deprimente, intollerante” Pungente Tagliente Bruciante Lancinante Crampiforme Sordo Freddo Sensibile al tocco Pruriginoso Sgradevole

Metodiche di Valutazione (PQRST) Quality “Che caratteristiche ha il suo Dolore?” Tipologia di definizione Comprimente A morsa, stringente A crampo A coltellata Bruciante A scarica elettrica Battente Pulsante Altro

R. RADIATION Dove si irradia il dolore ?

Metodiche di Valutazione (PQRST) Radiation “Dove è irradiato ?” Dove è irradiato il suo dolore: Esprime la sede/le sedi di irradiazione del dolore ESEMPI DI RISPOSTA Scende dalla schiena alla coscia e al polpaccio sinistro Va sopra la clavicola

S. SEVERITY Quanto è intenso il dolore ?

SCALE INTENSITA’  

Principali scale del dolore Scala verbale assente molto lieve lieve moderato forte fortissimo Scala numerica 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Scala cromatica Massimo dolore Nessun Scala analogica visiva (VAS) 10 cm Nessun dolore Massimo dolore

CARATTERISTICHE Quantitative SCALE ANALOGICHE Disegni

T.TIMING Quanto dura ? Dopo quanto tempo ricompare ? In quanto tempo scompare dopo terapia ?

Metodiche di Valutazione (PQRST) Timing “Quando le compare il Dolore?” Esprime le caratteristiche temporali e dipende molto dalla specificità e dall’approfondimento dell’intervista da parte del sanitario. Si tratta di una valutazione molto importante

Metodiche di Valutazione (PQRST) Timing “Quando?” Devono essere evidenziate con opportune domande le caratteristiche temporali del Dolore Circadiane giornaliere Settimanali Mensili Annuali

Metodiche di Valutazione (PQRST) Timing “Quando?” Devono essere evidenziate con opportune domande le caratteristiche temporali del Dolore RELATIVE ALLA CONTINUITÀ RELATIVE ALL’ACCESSIONALITÀ (ad es. n. episodi/die)

DOLORE: valutazione temporale

DOLORE ATTUALE E’ la valutazione fatta da un operatore sanitario a contatto diretto con il malato e riferita al dolore provato in quel momento Esprime la situazione in “quel momento” ma non dà informazioni su possibili variazioni avvenute nel tempo Solo in caso di dolore estremamente stabile il dolore attuale può rappresentare il dolore provato in generale nel corso della giornata Può fotografare situazioni dolorose momentanee ma non può essere rappresentativo del dolore complessivo giornaliero e non dà, inoltre, informazioni sulle sue variazioni

DOLORE ATTUALE NON si può/deve formulare un programma di trattamento del dolore sulla base di una o isolate misurazioni del dolore “attuale” Tale dolore lascia aperti alcuni dubbi sul possibile condizionamento nel fornire l’informazione da parte del paziente (solitamente sotto-stima)

DOLORE “PIU’ LIEVE” Se la risposta è 0 significa che vi sono stati momenti senza dolore, ed in questo caso occorre chiedere per quante ore nel corso della giornata Se la risposta è diversa ne deriva che il dolore, poco o tanto, è stato presente e questa differenza non è irrilevante. In questo caso può essere utile valutare la differenza tra dolore peggiore e più lieve perché una scarsa differenza indica dolore stabile e con piccole oscillazioni, assenza di BTcP, e viceversa Diventa allora importante valutare altre misura del dolore

DOLORE “PEGGIORE” Quando molto elevato può indicare un dolore complessivamente stabile e mal controllato dove tutte le misure del dolore sono di grado elevato o la presenza di punte dolorose all’interno di un quadro di grande variabilità ed instabilità indicativo di BTcP

DOLORE “PEGGIORE” I soggetti affetti da BTcP presentano valori di peggior dolore più elevati rispetto ai soggetti non affetti I pazienti con BTcP hanno un peggior dolore superiore del 15% rispetto ai pazienti senza, indipendentemente dal fattore tempo, dal tipo di dolore e dai trattamenti ricevuti La valutazione del peggior dolore è quindi rilevante ma non sufficiente, da sola, a fare diagnosi di BTcP

DOLORE “MEDIO” Esprime la media del dolore, riferito dal paziente, nelle ultime 24 ore o 7 giorni. Studi evidenziano come tale dolore si collochi più vicino al dolore minimi che a quello massimo in un rapporto di 3:2, il passare del tempo e le terapie non modificano questo rapporto

DOLORE “MEDIO” Tale sbilanciamento verso il basso, si pensa sia dovuto al fatto che il dolore massimo si distacca maggiormente dall’impressione media di dolore proprio perché dovuto a momentanee oscillazioni verso l’alto o a picchi,molto acuti ma di breve durata, tali da non condizionare in maniera rilevante il giudizio sul dolore medio provato. In pratica i picchi dolorosi hanno meno impatto nella valutazione globale dell’esperienza dolorosa vissuta E’ il valore che dovrebbe meglio indicare la scelta dei farmaci per trattare il dolore di base provato, cioè dovrebbe indicare la scelta del farmaco “ATC Around the clock” cioè che copre il dolore delle 24 ore

DOLORE “MEDIO” Si ritiene che qualora il dolore medio sia=/> 4, è opportuno iniziare la terapia con oppiacei del terzo gradino, con dosaggi bassi e titolando in pazienti “naive”, con dosaggi più elevati in quelli che hanno già fatto uso di oppiacei del II° gradino Occorre fare ALMENO una valutazione settimanale dell’intensità dolorosa basata sulle tre misure

COME VALUTARE UN’AZIONE ANALGESICA EFFICACE O NON NELLA TERAPIA ANTALGICA La terapia si può considerare efficace se la riduzione del dolore è del 30% e questo risultato permane invariato nel tempo (Visione del clinico) La riduzione del dolore è spesso parallela alla soddisfazione del paziente per il trattamento ricevuto Nello studio del CERP la soddisfazione dei malati, nel corso dei 28 giorni dello studio, è progressivamente aumentata ma, se osserviamo i dati, notiamo che nel 48.57% dei casi vi è stato un qualsiasi tipo di miglioramento, nessuna variazione nel 31,17% e qualunque tipo di peggioramento nel 20.26%

SCALE INTENSITA’ DOLORE LIEVE = DA 0 A 4 DOLORE MEDIO = DA 5 A 6 DOLORE SEVERO = > 7 Una buona terapia antalgica deve mantenere il dolore </=4