QUALCHE RIFLESSIONE SU: LA NUTRIZIONE ASSISTITA

La Nutrizione Artificiale (NA) procedura terapeutica mediante la quale è possibile soddisfare i fabbisogni nutrizionali di pazienti non in grado di alimentarsi sufficientemente per la via naturale.

Alimentazione ed idratazione artificiale. Quali benefici? Quali limiti? Conoscere per deliberare (L. Einaudi) Conoscerete la verità, e la verità vi renderà liberi (Gv 8,32)

MALNUTRIZIONE Malnutrizione: alterazione dello stato nutrizionale con deficit di calorie, proteine o altri nutrienti lieve moderata grave perdita peso ultimi 6 mesi 5-10% 11-20% >20% Linee guida Espen La malnutrizione è un fattore di rischio indipendente per maggior morbilità lunghezza di ricovero mortalità AJG 2007;102:412-429 Malnutrizione nel paziente ospedalizzato: 30% (JP McWhirter BMJ 1994) 30-55% (JM Shopbell 2001)

Presenza di malnutrizione “Rischio” di malnutrizione INDICAZIONI ALLA NUTRIZIONE ARTIFICIALE IN AMBITO OSPEDALIERO (Linee Guida S.I.N.P.E., 2002) Presenza di malnutrizione “Rischio” di malnutrizione Ipercatabolismo Soggetto normonutrito: previsione di apporto alimentare per os insufficiente >10 gg; ipercatabolismo grave (perdita di N > 15 g/d); ipercatabolismo moderato (perdita di N > 11 g/d) + previsione di insufficiente apporto per os > 7gg; sdr da malassorbimento. Soggetto malnutrito: previsione di apporto alimentare per os <50% del fabbisogno per oltre 5 gg

NUTRIZIONE ARTIFICIALE DOMICILIARE NUTRIZIONE ENTERALE Stroke Patologie neuromuscolari Tumori collo/esofago Malassorbimento lieve/moderato NUTRIZIONE PARENTERALE IBD Tumori (>3 mesi) Ischemia intestinale Ostruzione intestinale Fistole enteriche/pancreatiche ad alta portata Enterite da radiazioni Alterazioni della motilità Linee guida sulla Nutrizione Artificiale Domiciliare 2006

NUTRIZIONE ARTIFICIALE NUTRIZIONE ENTERALE NUTRIZIONE PARENTERALE

NUTRIZIONE ARTIFICIALE “If the gut works, use it” NE vs NPT “If the gut works, use it” Nessuna differenza sulla mortalità Minori complicanze Protezione della funzionalità epatica Miglioramento delle funzioni immunitarie intestinali Trofismo della mucosa enterica Minori costi Peter, Crit Care Med 2005 CONTROINDICAZIONI A NE -Peritonite Ostruzione intestinale Ileo paralitico Vomito/diarrea intrattabili Ischemia intestinale linee guida Aspen

TRATTO GASTROENTERICO INTEGRO SI’ NO Enterale ONS Parenterale …….. <30 gg >30 gg Sonda NG PEG

PEG placement: justifying the intervention M.DeLegge UpToDate 2008 NO DISEASE PROCESS IMPROVES SIGNIFICANTLY WITH STARVATION PEG placement: justifying the intervention M.DeLegge UpToDate 2008

WHAT SUPPORTS NUTRIZIONAL SUPPORT? RL Koretz Dig. Dis. 1984

THE ROLE OF NUTRITIONAL SUPPORT IN PATIENTS WITH CANCER UpToDate 2008 EFFICACE: Pz malnutrito o “a rischio” di diventarlo durante Tx (pz potenzialmente curabili) NON INDICATO: Pz ben nutriti o con malnutrizione lieve NON EFFICACE: Pz con tumore avanzato Pz terminali DA VALUTARE: Ch-Rt per malattia avanzata

REEVALUATING PEG TUBE PLACEMENT IN ADVANCED ILLNESS J. Hallenbeck, Proc Nutr Soc 2005 Aumentato catabolismo (citochine) Incapacità di usare i substrati Affievolimento della sensazione di fame e sete La sensazione di bocca secca non risponde all’idratazione Non evidenza di efficacia nel paziente terminale

STATO VEGETATIVO PERSISTENTE

P.E.G. : PROBLEMI APERTI La demenza Non esiste evidenza scientifica che la PEG: Riduca il rischio di polmonite da aspirazione Prevenga le conseguenze della malnutrizione Prolunghi la sopravvivenza Migliori l’evoluzione delle ulcere da decubito Riduca il rischio di infezioni Migliori lo stato funzionale Migliori il comfort dei pazienti dementi Tube feeding in patients with advanced dementia. A review of the evidence. T.E. Finucane et al., JAMA 1999;282:1365-70

P.E.G.: PROBLEMI APERTI: LA DEMENZA OUTCOME? Mortalità? Functional status? Qualità di vita? Idratazione Terapia OUTCOMES REALISTICI

Nutrizione artificiale Questioni etiche

La NA, fra terapia medica e normale cura Le terapie sono chiamate a fronteggiare le malattie Le cure sono chiamate più in generale a fronteggiare le necessità assistenziali esigite dall’uomo malato F. D’Agostino, Bioetica, Torino.

TERAPIA vs CURA Criterio valutativo “analogico”: il neonato sano. Per analogia ed estensione, le cure prestate ad una persona adulta, se sono analoghe a quelle applicate a un neonato sano, non possono essere qualificate come terapie.

CURE ASSISTENZIALI di BASE Igiene quotidiana del corpo Alimentazione ed idratazione Pulizia del cavo orale Aspirazione delle secrezioni Mobilizzazione (Centro Don Orione, Bergamo, per pazienti in SVP: “Manuale di cura giornaliera”)

MAGISTERO CATTOLICO “La somministrazione di cibo e acqua, anche per vie artificiali, è in linea di principio un mezzo ordinario e proporzionato di conservazione della vita. Essa è quindi obbligatoria nella misura in cui e fino a quando dimostra di raggiungere la sua finalità propria, che consiste nel procurare l’idratazione ed il nutrimento del paziente. In tal modo si evitano le sofferenze e la morte dovute all’inanizione e alla disidratazione” (Congregazione Dottrina della Fede, 01.08.2007)

COMITATO NAZIONALE di BIOETICA “Alimentazione ed idratazione … vanno ordinariamente considerate alla stregua di un sostentamento vitale di base e, come tale, non possono essere interrotte” (Dichiarazione 30 settembre 2005) “… alimentazione ed idratazione sono atti dovuti in quanto supporti vitali di base, nella misura in cui consentono ad un individuo di restare in vita”. (Dichiarazione 30.09.2005 – comma 4)

COMITATO NAZIONALE di BIOETICA “Acqua e cibo non diventano una terapia medica soltanto perché vengono somministrati per via artificiale. Le modalità di assunzione o somministrazione non costituiscono elementi di differenziazione nella valutazione bioetica” (Dichiarazione 30.09.2005 – comma 4)

COMITATO NAZIONALE di BIOETICA “La richiesta nelle DAT di una sospensione dell’ alimentazione e idratazione artificiale si configura come la richiesta di una vera e propria eutanasia omissiva, omologabile sia eticamente che giuridicamente ad un intervento eutanasico attivo, illecito sotto ogni profilo” (Dichiarazione 30.09.2005 – comma 8)

CNB – Documento di minoranza “La NIA costituisce a tutti gli effetti un trattamento medico”. Queste le ragioni addotte: Solo i medici possono prescriverla; Solo i medici possono metterla in atto; Solo i medici possono valutarla nel tempo; Si utilizzano composti chimici, soluzioni …

CNB – Documento di Minoranza In conclusione, si può sospendere NIA , in quanto si può configurare la fattispecie di un accanimento terapeutico.

STATO VEGETATIVO PERSISTENTE “Per giustificare bioeticamente il fondamento e i limiti del diritto alla cura e all’accudimento nei confronti delle persone in SVP, va quindi ricordato che ciò che va loro garantito è il sostentamento ordinario di base: la nutrizione e l’idratazione, sia che siano fornite per vie naturali che per vie non naturali o artificiali. Nutrizione e idratazione vanno considerati atti dovuti eticamente (oltre che deontologicamente e giuridicamente) in quanto indispensabili per garantire le condizioni fisiologiche di base per vivere… Comitato Nazionale per la Bioetica, L’alimentazione e l’idratazione dei pazienti in stato vegetativo persistente, 2005.

STATO VEGETATIVO PERSISTENTE “Anche quando l’alimentazione e l’idratazione devono essere forniti da altre persone ai pazienti in SVP per via artificiale, ci sono ragionevoli dubbi che tali atti possano essere considerati “atti medici” o “trattamenti medici” in senso proprio, analogamente ad altre terapie di supporto vitale, quali, ad esempio, la ventilazione meccanica. Acqua e cibo non diventano infatti una terapia medica soltanto perché vengono somministrati per via artificiale”. Comitato Nazionale per la Bioetica, L’alimentazione e l’idratazione dei pazienti in stato vegetativo persistente, 2005.

La NA, fra terapia medica e normale cura La NA è da considerarsi un trattamento medico, non una misura ordinaria di assistenza; si configura come trattamento sostitutivo (come ad esempio le trasfusioni o la emodialisi) Soltanto il medico può, infatti, stabilirne in modo corretto indicazioni e controindicazioni. - Come per qualunque trattamento medico, l’inizio o l’astensione così come la continuazione o la sospensione della NA ricadono inevitabilmente nell’ambito decisionale e di responsabilità del medico, fatto salvo quanto riconosciuto dal codice deontologico al malato (o al tutore legale) nell’esercitare il consenso. SINPE Precisazioni in merito alle implicazioni bioetiche della Nutrizione Artificiale Gennaio 2007

La NA, fra terapia medica e normale cura ..appare indispensabile distinguere tra valutazione di appropriatezza di indicazione alla NA (atto squisitamente medico) rispetto alla valutazione dell’opportunità di instaurare o continuare un trattamento sostitutivo… la sospensione è eticamente e giuridicamente illecita tutte le volte che venga effettuata non sulla base delle effettive esigenze della persona interessata bensì sulla base della percezione che altri hanno sulla qualità della vita del paziente (CNB 2005) …nel malato in SVP…la valutazione sulla possibilità di sospendere questo o altri trattamenti implica considerazioni complesse di natura etica e giuridica che esulano da da una valutazione puramente e squisitamente medica… Il presente documento non vuole definire la posizione della SINPE su aspetti controversi del dibattito etico o giuridico, bensì offrire un supporto tecnico per una giusta e più corretta soluzione alla attuali e future controversie in ambito bioetico SINPE Precisazioni in merito alle implicazioni bioetiche della Nutrizione Artificiale Gennaio 2007

“E’ innegabile che si debba rispettare l’autodeterminazione del paziente, senza dimenticare però che l’esaltazione individualistica dell’autonomia finisce per portare ad una lettura non realistica, e certamente impoverita, della realtà umana. La responsabilità professionale del medico deve portarlo a proporre un trattamento che miri al vero bene del paziente, nella consapevolezza che la sua specifica competenza lo mette in grado di valutare la situazione meglio che non il paziente stesso” (Benedetto XVI, 110° Congresso Società Italiana di Chirurgia, 21 ottobre 2008)

Spade saranno sguainate per dimostrare chel’erba è verde in estate G.K. Chesterton