AFP Applicazioni dell’indagine epidemiologica II incontro Dott. Luca Pietrantoni

Capire le cause di una malattia - Le misure del rischio -

Fattore di rischio Esposizioni, comportamenti o attributi personali che influenzano il rischio di sviluppare una malattia Fattori che aumentano la probabilità di comparsa di una malattia o di una determinata condizione 4 categorie principali: Componenti genetiche o ereditarie Componenti ambientali Fattori nocivi presenti nell’ambiente di lavoro Abitudini tipicamente individuali Es: per MCV oltre 200 fattori di rischio

Associazione tra “esposizione” e malattia l'esistenza della associazione si dimostra confrontando la frequenza della malattia in due popolazioni costituite rispettivamente da persone esposti e non esposti ad una presunta causa (o determinante o «fattore di rischio») Per “esposizione" si intende la presenza di qualsiasi variabile che, in linea di ipotesi, può causare un certo effetto

a: esposti che sviluppano la malattia b: esposti che non sviluppano la malattia c: non esposti malati d: non esposti non malati

Esercizio Un matrimonio con 100 invitati, 25 hanno vomitato nelle ore successive al banchetto. Sono stati raccolti i seguenti dati: Hanno vomitato Non hanno vomitato Hanno mangiato la mousse al salmone 20 15 Non hanno mangiato la mousse al salmone 5 60

Misure del rischio Odds ratio Rischio relativo

Interpretazione valore =1 indica assenza di associazione tra malattia ed esposizione valore <1 indica una associazione negativa (cioè il fattore può proteggere dalla malattia) valore >1 indica l'esistenza di una associazione positiva (il fattore può causare la malattia).

Odds ratio o «rapporto incrociato»

Cosa sono gli “odds” "probabilità a favore“ rapporto fra il numero di volte in cui l'evento si verifica (o si è verificato) ed il numero di volte in cui l'evento non si verifica ( o si è verificato). Gli odds si utilizzano nel mondo delle scommesse, perché consentono allo scommettitore di calcolare facilmente la somma da incassare in caso di vittoria.

Esercizio (Odds ratio) OR = la rapporto tra chi ha mangiato la mousse (esposizione) e chi no tra quelli che hanno vomitato (20/5 = 4) diviso per il rapporto chi ha mangiato la mousse e chi no tra quelli che non hanno vomitato (15/60 = 0,25). 4/0,25 = 16 Le persone che hanno vomitato hanno 16 volte di probabilità in più di aver mangiato la mousse di quelli che non hanno vomitato.

Esercizio (domande) E’ stata la mousse? Che spiegazione per i 5 casi di avvelenamento che non hanno mangiato la mousse e per i 15 casi che hanno mangiato la mousse ma non sono stati male?

Rischio relativo

Esercizio (rischio relativo) RR = l’incidenza degli esposti ovvero chi ha vomitato tra quelli che hanno mangiato la mousse ( 20/35 = 0.57) diviso l’incidenza tra i non esposti ovvero chi ha vomitato tra quello che non hanno mangiato la mousse 5/65 = 0.07 RR = 8 Le persone che hanno mangiato la mousse hanno 8 volte di probabilità in più di vomitare rispetto a quelli che non hanno mangiato la mousse.

Esercizio Mortalità tumore al polmone Mortalità per tutte le cause Nell’Ottobre 1951, questionario a 59.000 medici in UK con abitudini al fumo. Ritornati 40.637 questionari compilato. Nei dieci anni successivi registrate cause di morte. Dal 1 Nov 1951 al 31 Ott 1961, 4.963 medici deceduti. Tassi di mortalità 1000/anno: Mortalità tumore al polmone Mortalità per tutte le cause Fumatori 1.20 16.32 Non fumatori 0.07 12.06

Esercizio (rischio relativo) Calcola il rischio relativo per tumore al polmone tra fumatori e non fumatori Risposta: 1,20/0,07 = 17,1 Spiegazione: I medici che fumano hanno una probabilità di morire di tumore al polmone 17 volte superiore a quella di un medico che non fuma.

Esercizio (rischio relativo) Calcola il rischio relativo per tutte le cause di morte tra fumatori e non fumatori Risposta: 16.32/12.06 = 1.35 Spiegazione: I medici che fumano hanno una probabilità di morire per una qualche causa 1,3 volte superiore a quella di un medico che non fuma.

Rischio attribuibile (RA) quantità di rischio supplementare attribuibile al fattore di rischio considerato (quota di esposti malati evitabile se il fattore venisse rimosso) Rischio attribuibile negli esposti Rischio attribuibile nella popolazione

Rischio relativo e rischio attribuibile RR costituisce misura della forza della associazione tra il fattore di malattia e la malattia medesima, ed è un indice utilissimo sulla strada della dimostrazione che il fattore è causa della malattia. RA rappresenta invece una misura dell'impatto che il fattore in esame ha sulla popolazione in studio.

Siete direttori di un agenzia di sanità pubblica Dovete spendere dei soldi per ridurre gli incidenti stradali e l’impatto sulla mortalità Siete indecisi se concentrarvi di più su una campagna che vuole scoraggiare la guida in stato di ebbrezza o l’eccesso di velocità. Cosa causa più morti?

Rischio attribuibile negli esposti %

RAE%: Eccesso di velocità 0.05- 0.01 0.05 = .80 Morti Vivi Incidenza RAE% Veloce 100 1900 2000 0.050 Lento 80 7920 8000 0.010 180 9820 10000 L’80% delle morti per incidente stradale di chi guida veloce è attribuibile all’eccesso di velocità

RAE%: Guida in stato di ebbrezza 0.15- 0.014 0.15 =.91 Morti Vivi Incidenza RAE% Ubriaco 45 255 300 0.150 Non ubr. 135 9565 9700 0.014 180 9820 10000 Il 91% delle morti per incidente stradale di chi guida in stato di intossicazione alcolica è attribuibile all’abuso di alcol

Rischio attribuibile di popolazione

RAP: eccesso di velocità Morti Vivi Incidenza veloce 100 1900 2000 0.050 lento 80 7920 8000 0.010 180 9820 10000 0.018 Il 44% delle morti per incidente stradale nella popolazione generale è attribuibile all’eccesso di velocità

RAP: Guida in stato di ebbrezza Morti Vivi Incidenza ubriaco 45 255 300 0.150 Non ubr. 135 9565 9700 0.014 180 9820 10000 0.018 Il 22% delle morti per incidente stradale nella popolazione generale è attribuibile alla guida in stato di ebbrezza

Quindi cosa fareste?

Esercizio - rischio attribuibile negli esposti - Mortalità tumore al polmone Mortalità per MCV Fumatori 1.20 4.57 Non fumatori 0.07 3.31 Calcola il RAE del tumore al polmone (negli esposti) nei fumatori Risposta: (1,2-0,07)/1,20 =.94. Spiegazione: Il 94% delle morti per tumore al polmone tra i fumatori è dovuto al fumo

Esercizio - rischio attribuibile negli esposti - Mortalità tumore al polmone Mortalità per MCV Fumatori 1.20 4.57 Non fumatori 0.07 3.31 Risposta: (4.57-3.31)/4.57 =.27. Spiegazione: Il 27% delle morti per MCV tra i fumatori è dovuto al fumo

Esercizio - rischio attribuibile di popolazione- Mortalità tumore al polmone Mortalità per MCV Fumatori 1.20 4.57 Non fumatori 0.07 3.31 Popolazione 0.65 3.99 Calcola il RAP del tumore al polmone Risposta: (0.65-0.07)/0.65 =.89 Spiegazione: l’89% delle morti per tumore al polmone nella popolazione generale è dovuto al fumo

Esercizio - rischio attribuibile di popolazione- Mortalità tumore al polmone Mortalità per MCV Fumatori 1.20 4.57 Non fumatori 0.07 3.31 Popolazione 0.65 3.99 Risposta: (3.99-3.31)/3.99 =.17 Spiegazione: il 17% delle morti per MCV nella popolazione generale è dovuto al fumo

Studi epidemiologici Studi trasversali Studi caso-controllo Studi a coorte

Studi trasversali Indagini istantanee su individui di intere popolazioni o campioni per valutare frequenza e distribuzione di una o più variabili Vantaggi: libera scelta su popolazione e campione, risultati generalizzabili Svantaggi: non adatto a fenomeni rari o di breve durata, non indica l’incidenza del fenomeno

Tipi di studi epidemiologici analitici per la verifica di ipotesi Tipi di studi epidemiologici analitici per la verifica di ipotesi. Studi di coorte (prospettici) e studi caso-controllo

Studi caso-controllo Selezione di soggetti malati (casi) e non malati (controlli) nei quali si valuta l’esposizione a fattori di rischio Vantaggi: utile anche per malattie rare, permette di indagare anche su fattori di rischio multipli Svantaggi: non calcola incidenza e prevalenza ma solo una stima dei rischi, non adatto a fattori di rischio poco frequenti nella popolazione

Studi a coorte Valutazione dell’incidenza di una o più malattie seguendo nel tempo soggetti sani esposti e non esposti a fattori di rischio Vantaggi: calcolo diretto di tassi di incidenza su esposti e non esposti, la rilevazione non può essere influenzata dalla presenza della malattia Svantaggi: lunga durata, difficoltà a mantenere costanti le modalità di rilevazione

Prevenzione e comportamenti rilevanti per la salute

Cause di morte dal 1979 al 2000 (CDC, 2001) 24% biologia e genetica 48% stili di vita e comportamenti 16% ambiente 12% trattamenti sanitari

Stili di vita e comportamenti giocano il ruolo più importante nella prevenzione della mortalità e morbilità prematura.

Problemi generali nella relazione tra comportamenti e salute/1 Relazione predittiva e probabilistica tra comportamento e salute Relazione “dose-risposta” lineare o non lineare I comportamenti hanno molteplici effetti (positivi e negativi, conosciuti e sconosciuti, immediati e a lungo termine) sulla salute fisica, mentale e sociale

Problemi generali nella relazione tra comportamenti e salute/2 Molti comportamenti nocivi alla salute sono percepiti come più piacevoli delle alternative salutari (“é buono ciò che fa male..”) L’assunzione di nuovi comportamenti potrebbe richiedere la modifica di durevoli e consolidati stili di vita o abitudini. Quando si sta in salute, l’incentivo a interrompere un comportamento nocivo è inferiore.

Finestre di ricettività/vulnerabilità “Finestre di ricettività” : momenti in cui una persona potrebbe essere particolarmente disponibile a cambiare un suo comportamento a rischio (es., quando vede un medico perchè ha un problema di salute) “Finestre di vulnerabilità” : in alcune fasce di età (es., adolescenza) è assai probabile iniziare un comportamento a rischio mentre in altre è assai raro

Concetti di prevenzione Prevenzione primaria: promozione e mantenimento della salute attraverso interventi individuali o collettivi effettuati sulla popolazione sana Prevenzione secondaria: identificazione precoce delle malattie o di condizioni di rischio seguita dall’immediato intervento terapeutico al fine di interrompere o rallentare il decorso Prevenzione terziaria: prevenzione delle complicazioni di una malattia già in atto ed irreversibile

Comportamenti rilevanti per la salute Uso e abuso di alcol Consumo di sigarette e di sostanze stupefacenti Attività fisica Comportamento alimentare Comportamento sessuale Visite di screening per specifiche malattie

Consumo di alcol

Uso e abuso di alcol: effetti sulla salute Rischi di patologie dell’abuso (cirrosi, neoplasie) Problemi psicosociali nella dipendenza (depressione, violenza domestica, compromissione lavorativa) Effetto protettivo di quantità moderata di vino rosso Effetto nocivo di una bevuta eccessiva (incidenti stradali) Effetto nocivo durante la gravidanza (sindrome alcolica fetale, ecc.) 30.000 decessi l’anno in Italia

DIPENDENZA: insieme di sintomi cognitivi, comportamentali e fisiologici indicativi che il soggetto continua a fare uso della sostanza nonostante la presenza di problemi significativi correlati all'uso della sostanza stessa ABUSO: uso eccessivo che comporti incapacità di adempiere ai principali compiti connessi con il proprio ruolo

Misura quanto bevi Dosaggi settimanali da 30 a 50 unità nei M e da 22 a 34 unità nelle F dannosi

Dati di ricerca Ricerca Frignani e Pietrantoni (2001): il 90,2% del campione ha assaggiato, almeno una volta, una sostanza alcolica circa un adolescente su cinque si è “ubriacato” almeno una volta nell’ultimo mese Nel 2000 al P.S. del Bufalini si sono presentati nella fascia 13-20 anni 41 soggetti in preda ad intossicazione alcoolica.

Domanda Quali sono i fattori psicologici e sociali che incoraggiano una persona a guidare quando è ubriaca? Indicatene almeno 3

Consumo di sigarette

Consumo di sigarette: effetto sulla salute 95% del tumore al polmone, 85% delle bronchiti croniche, 25% delle patologie cardiovascolari Rischio per varie neoplasie e sulla salute riproduttiva dei M e F Danni del fumo passivo 80.000 morti in Italia all’anno

Dati di ricerca Ricerca adolescenti Il 37% dei soggetti ha provato a fumare, il 7% fuma a frequenza settimanale ma non ogni giorno, il 24% fuma quotidianamente. In Italia 25% con variazioni genere, ceto sociale e zona geografica

Domanda Quali sono i fattori psicologici e sociali che incoraggiano un adolescente a iniziare a fumare sigarette? Indicatene almeno 3

Consumo di sostanze stupefacenti illegali

Dati di ricerca Il 19,2% dei soggetti nel nostro campione fuma in maniera occasionale o continuativa hashish o marijuana La maggior parte dei consumatori fuma "spinelli" con una frequenza inferiore a 1 volta settimana Circa il 25% dei maschi ha sperimentato i cannabinoidi L'8% dei soggetti ha provato la cocaina, il 5% ha provato l'ecstasy, il 5% inalanti, i maschi sono più propensi ad usare le tre sostanze

Domanda Quali sono i fattori psicologici e sociali che incoraggiano un adolescente a consumare ripetutamente ecstasy? Indicatene almeno 3

Comportamenti sessuali

Comportamenti sessuali: effetto sulla salute Effetti positivi su salute fisica (potenziamento immunitario, riduzione MCV) e mentale Effetti negativi per rischio di gravidanze indesiderate e MST Pochi dati su gravidanze precoci indesiderate MST: condilomi, herpes genitali, uretriti, HPV Aumento infezioni e diminuzione mortalità HIV/AIDS

Numero dei partner sessuali

Domanda Quali sono i fattori psicologici e sociali che incoraggiano un giovane ad avere numerosi rapporti sessuali con più persone senza protezione? Indicatene almeno 3