IL TRATTAMENTO DEL PAZIENTE CON TRAUMA MAGGIORE DE ROSA EMANUELA FLORIDA INFERMIERE SPECIALISTA IN EMERGENZA

IL TRAUMA Ogni anno in Italia si verificano, esclusivamente a seguito di incidenti stradali, circa 6.500 morti e oltre 300.000 feriti, ai quali si devono aggiungere le vittime di infortuni sul lavoro, domestici, sportivi e del tempo libero. L’evento traumatico viene così a costituire la terza causa di morte in tutti i gruppi di età dopo le patologie neoplastiche e cardiovascolari e la prima in assoluto nella popolazione di età inferiore ai 40 anni, contribuendo in maniera rilevante anche a determinare un elevato numero di invalidità permanenti ad elevato costo economico e sociale.

E’caratteristica della mortalità da trauma la DISTRIBUZIONE TRIMODALE IL TRAUMA E’caratteristica della mortalità da trauma la DISTRIBUZIONE TRIMODALE Circa il 50% dei decessi avviene direttamente sul luogo dell’evento o comunque entro la prima ora (morte immediata da ostruzione delle vie aeree, da gravi lesioni cranio-midollari,cardiache e dei grossi vasi) Circa il 30%entro 4/6 ore dall’evento (morte precoce principalmente per trauma toracico o ipovolemia, ma anche per edema cerebrale, ematomi extra sub durali o lesioni misconosciute a livello ospedaliero) Il rimanente 20% nel corso della successiva degenza (morte tardiva per sepsi ed insufficienza multiorgano)

IL TRAUMA Diapositiva da inserire

IL TRAUMA La qualità delle prime cure prestate immediatamente sul luogo dell’evento e l’intervallo tra evento e cure ospedaliere idonee, costituiscono fattori determinanti nel condizionare la prognosi e gli esiti a distanza negli eventi di natura traumatica. Mentre la mortalità immediata risulta riducibile unicamente con un ‘attenta e perseverante opera di prevenzione, le morti precoci , le morti tardive e le invalidità possono essere ridotte anche attraverso: La definizione di un sistema di soccorso finalizzato (Trauma System), in grado di garantire una buona qualità delle prime cure prestate sul luogo dell’evento. La centralizzazione in tempi relativamente brevi dei traumi più gravi presso strutture idonee in grado di erogare prestazioni specialistiche (Trauma Center)

IL TRAUMA IL TRAUMA SYSTEM E’ accertato che una buona organizzazione del soccorso territoriale è in grado di ridurre significativamente la mortalità pre ospedaliera, i tempi di degenza media e le sequele invalidanti. Requisiti imprescindibili per un buon sistema di soccorso territoriale sono: Attivazione di un numero unico di accesso al sistema di emergenza (118) per la gestione centralizzata delle chiamate di soccorso Disponibilità di personale qualificato addestrato alla ricezione della chiamata e alle operazioni di filtro (dispatch) Ottimale distribuzione dei mezzi “BLS” (con soccorritori non professionisti tempi di risposta media <5min in città e <20 min in area rurale) e “ALS” (con equipe medica e infermieristica con tempi di risposta media<20 minin area metropolitana e rurale)

IL TRAUMA IL TRAUMA SYSTEM E’ accertato che una buona organizzazione del soccorso territoriale è in grado di ridurre significativamente la mortalità pre ospedaliera, i tempi di degenza media e le sequele invalidanti. Requisiti imprescindibili per un buon sistema di soccorso territoriale sono: Qualificazione del personale volontario e non operante sul territorio in grado di applicare correttamente i principi di stabilizzazione del traumatizzato e le procedure di triage nell’identificazione dei traumi maggiori. Raccordo con l C.O 118 per una corretta e tempestiva identificazione dell’ospedale di destinazione. Organizzazione della struttura ospedaliera di ricezione

IL CONCETTO DI “GOLDEN HOUR” IL TRAUMA IL CONCETTO DI “GOLDEN HOUR” I PRIMI 60 MINUTI RAPPRESENTANO L’INTERVALLO PREZIOSO IN CUI LA QUALITA’ DELLE PRIME CURE E’ IN GRADO DI INFLUENZARE IN MODO DECISIVO LA PROGNOSI DEL TRAUMATIZZATO. L’ORA D’ORO INIZIA NEL MOMENTO IN CUI SI VERIFICA L’EVENTO TRAUMATICO E QUINDI ANCORA PRIMA DELL’ARRIVO IN C.O DELLA RICHIESTA DI SOCCORSO PER UN BUON UTILIZZO DELLA “GOLDEN HOUR” TUTTE LE FASI DELL’OPERAZIONE DI SOCCORSO (RICEZIONE DELLA CHIAMATA, DISPATCH,ARRIVO SUL POSTO,ETC) DEVONO ESSERE OTTIMIZZATE

IL CONCETTO DI “GOLDEN HOUR IL TRAUMA IL CONCETTO DI “GOLDEN HOUR ” LA STABILIZZAZIONE SUL CAMPO DOVRA’ RISULTARE RAPIDA, EFFICACE, ESSENZIALE I “GOLDEN TEN MINUTES” O “PLATINUM 10 MINUTES” RAPPRESENTANO IL TEMPO MASSIMO, 10 MINUTI PER LA STABILIZZAZIONE SUL CAMPO DA PARTE DI SOCCORRITORI CON CAPACITA’ BLS

IL TRAUMA “SCOOP AND RUN = CARICA E VAI ,questa filosofia trova applicazione prevalentemente negli USA dove vi è una prevalenza di traumi penetranti (ferita da taglio e da arma da fuoco) e non prevedono la presenza di una figura medica ma solo di EMT (Emergency Medical Tecnician tecnici specializzati nell’emergenza sanitaria) STAY AND PALY = FERMATI E FAI,questa filosofia si è sviluppata prevalentemente nei paesi Europei caratterizzata da una maggiore medicalizzazione degli interventi territoriali e per larga maggioranza dei traumi chiusi LOAD, GO AND PLAY = CARICA, PARTI E TRATTA (nel migliore dei modi assicurando le funzioni vitali e la mobilizzazione atraumatica) questo modello di comportamento è la risultante delle due filosofie principali che viene applicato a seconda delle caratteristiche territoriali, medico legali e professionali di riferimento

FASI DEL SOCCORSO PRE OSPEDALIERO IL TRAUMA FASI DEL SOCCORSO PRE OSPEDALIERO ANTICIPAZIONE VALUTAZIONE DELLA SCENA E AUTOPROTEZIONE MECCANISMO DI LESIONE ( ELABORAZIONE DI UN INDICE DI SOSPETTO) VALUTAZIONE PRIMARIA: Ac,B,C,D VALUTAZIONE SECONDARIA: E MOBILIZZAZIONE ATRAUMATICA MONITORAGGIO, RIVALUTAZIONE E PROTEZIONE DAGLI AGENTI ATMOSFERICI TRASPORTO

IL TRAUMA :ANTICIPAZIONE L’ANTICIPAZIONE E’ QUELLA FASE DEL SOCCORSO CHE PRECEDE L’ARRIVO IN POSTO. INIZIA AL MOMENTO DELL’ENTRATA IN SERVIZIO DELL’EQUIPE, E TERMINA AL MOMENTO DELL’ARRIVO SUL LUOGO DELL’EVENTO. L’EQUIPE DEVE DEFINIRE A PRIORI, AL MOMENTO DELL’ENTRATA IN SERVIZIO I RUOLI DI CIASCUN MEMBRO, GLI INCARICHI ED I LIMITI DI CIASCUNO: IN PARTICOLARE DEVE ESSERE INDIVIDUATO UN CAPO EQUIPAGGIO O IL TEAM LEADER,CHE SARA’ COLUI IL QUALE DEFINIRA’ SUCCESSIVAMENTE I RUOLI E LE COMPETENZE TUTTO IL PERSONALE DELL’EQUIPAGGIO DEVE CONOSCERE ALLA PERFEZIONE I MATERIALI E LE PROCEDURE DI INTERVENTO

IL TRAUMA:VALUTAZIONE DELLA SCENA E AUTOPROTEZIONE LA VALUTAZIONE DELLA SCENA DURANTE LE FASI DI AVVICINAMENTO AL TRAUMATIZZATO DEVE ESSERE ATTENTA , RAPIDA E COMPLETA AL FINE DI: GARANTIRE LA SICUREZZA (DEL SOCCORRITORE DELL’INFORTUNATO DEGLI ASTANTI) VALUTARE L’ACCESSIBILITA’ AI FERITI (FABBISOGNO DI SUPPORTO TECNICO, ECC) IDENTIFICARE IL NUMERO E LE CONDIZIONI DEI FERITI (TRIAGE, FABBISOGNO DI MEZZI DI SUPPORTO,ECC) RILEVARE LA DINAMICA DELL’INCIDENTE (MECCANISMO DI LESIONE, INDICE DI SOSPETTO, LESION I ATTESE)

IL TRAUMA:VALUTAZIONE DELLA SCENA E AUTOPROTEZIONE L’AUTOPROTEZIONE COSTITUISCE UN PRESUPPOSTO IRRINUNCIABILE E DERIVA DA UNA SERIE DI FATTORI QUALI: FORMAZIONE SPECIFICA BUON SISTEMA DI COMUNICAZIONI UN ABBIGLIAMENTO IDONEO COLLABORAZIONE CON ALTRE FIGURE COINVOLTE NEL SOCCORSO (ES VIGILI DEL FUOCO,ECC) RISPETTO DELLE COMPETENZE LA PRIMA RICOGNIZIONE EFFETTUATA E’ DIRETTA ALL’EVIDENZIAZIONE DEI FATTORI AMBIENTALI CHE POSSONO CONFIGURARE UNA SITUAZIONE A RISCHIO PER IL PERSONALE DI SOCCORSO E PER LA VITTIMA

IL TRAUMA:VALUTAZIONE DELLA SCENA E AUTOPROTEZIONE NUMEROSI E DIFFERENZIATI SONO GLI ELEMENTI CHE POSSONO CONFIGURARE UNA SITUAZIONE A RISCHIO , QUALI AD ESEMPIO: FUOCO, FUMI LIBERAZIONE DI SOSTANZE TOSSICHE FILI ELETTRICI VEICOLI O MATERIALI PERICOLANTI ALTA DENSITA’ DI TRAFFICO INCONTROLLATO FRAMMENTI DI MATERIALI SPARSI COMPORTAMENTI IRRESPONSABILI DI “SPETTATORI” IN UN CONTESTO SPECIFICO (ES I FUMATORI) PROBLEMI SANITARI:HIV, EPATITE, ECC

IL TRAUMA MECCANISMO DI LESIONE IL TRAUMA PUO’ ESSERE DEFINITO COME UNA INTERAZIONE TRA UNA VITTIMA E UNA FONTE DI ENERGIA IN UNO SPECIFICO AMBIENTE. IL TRASFERIMENTO DI ENERGIA AL CORPO DELLA VITTIMA COSTITUISCE IL PRINCIPALE DETERMINANTE DELLA LESIONE PRODOTTA (MECCANISMO DI LESIONE) LA CONOSCENZA E LA VALUTAZIONE DEL MECCANISMO DI LESIONE PERMETTONO DI ELABORARE UN ALTO INDICE DI SOSPETTO NELLA RICERCA DELLE LESIONI CON LA POSSIBILITA’ DI INDIVIDUARE E TRATTARE TEMPESTIVAMENTE EVENTUALI LESIONI PRIMA CHE SI MANIFESTINO

SI BASA SU PRINCIPI FONDAMENTALI DELLA FISICA CINEMATICA SI DEFINISCE CINEMATICA IL PROCESSO DI VALUTAZIONE DELLA SCENA COMPIUTO AI FINI DI DETERMINARE L A DINAMICA DELL’EVENTO BASANDOSI SULLE FORZE COINVOLTE. SI BASA SU PRINCIPI FONDAMENTALI DELLA FISICA

IL TRAUMA MECCANISMO DI LESIONE “UN CORPO FERMO O IN MOVIMENTO TENDE A MANTENERE IL PROPRIO STATO FINO A QUANDO NON VIENE APPLICATA UNA FORZA (1° LEGGE DEL MOTO LEGGE DI NEWTON) NULLA SI CREA NULLA SI DISTRUGGE TUTTO SI TRASFORMA (2° LEGGE DEL MOTO legge della conservazione dell’energia) L’ENERGIA MECCANICA O CINETICA (LEGATA AL MOVIMENTO) E’ LA CAUSA PIU’ FREQUENTE DI LESIONE NELL’INCIDENTE DA VEICOLI,DA CADUTA DA AGENTE PENETRANTE, DA SCOPPIO

IL TRAUMA MECCANISMO DI LESIONE LA CAVITAZIONE Un oggetto in movimento colpisce il corpo umano ( o il corpo umano in moto colpisce un ostacolo) ed i tessuti del corpo vengono allontanati dalla loro posizione naturale (trasferimento di energia) creando una Cavitazione. Cavità temporanea: i tessuti colpiti tornano nella posizione precedente (dipende dall’elasticità dei tessuti colpiti).Difficile identificazione (traumi chiusi) Cavità permanente: i tessuti rimangono lacerati e compressi.Possibile identificazione(trauma penetrante)

IL TRAUMA MECCANISMO DI LESIONE TEORIA DEL TRIPLICE IMPATTO LO SCAMBIO DI ENERGIA SI PUO’ VERIFICARE TRA UN OGGETTO IN MOVIMENTO E I TESSUTI DELLA VITTIMA( I° IMPATTO) TRA LA VITTIMA IN MOVIMENTO ED UN OGGETTO FERMO (II° IMPATTO) TRA GLI ORGANI INTERNI E LE STRUTTURE RIGIDE DEL CORPO DELLA VITTIMA (III° IMPATTO)

IL TRAUMA MAGGIORE Il trauma maggiore e’ un evento traumatico che interessa uno o più distretti corporei con lesioni che determinano almeno in una sede un rischio immediato o potenziale per la sopravvivenza o per una invalidità permanente

IL TRAUMA POLITRAUMA La definizione di politrauma prevede l’interessamento contemporaneo di due o più organi o apparati

IL TRAUMA MECCANISMO DI LESIONE INDICI DI IMPATTO AD ALTA ENERGIA ANCHE IN ASSENZA DI SEGNI E SINTOMI OBIETTIVABILI

IL TRAUMA INCIDENTI DA AUTOVETTURA

IL TRAUMA INCIDENTI DI AUTOVEICOLI IN OGNI DINAMICA DEVE ESSERE SEMPRE SOSPETTATO UN TRAUMA ALLA COLONNA CERVICALE SIA IN ASSOCIAZIONE A TRAUMA CRANICO CHE COME CONSEGUENZA DI UNA VIOLENTA ACCELERAZIONE O DA CONTRACCOLPO TUTTE LE LESIONI SONO POTENZIALMENTE PIU’ GRAVI IN ASSENZA DI SISTEMI DI RITENZIONE (CINTURE) O DI PROTEZIONE (AIRBAG E POGGIATESTA) O DI MALPOSIZIONE DEGLI STESSI

IL TRAUMA INCIDENTI DI AUTOVEICOLI IL MECCANISMO DI LESIONE E’ CORRELATO AGLI EFFETTI DEL TRIPLICE IMPATTO DETERMINATO DA: COLLISIONE DEL VEICOLO COLLISIONE DEL CORPO CONTRO STRUTTURE DEL VEICOLO COLLISIONE DEGLI ORGANI INTERNI CONTRO STRUTTURE DEL CORPO E’ NECESSARIO QUINDI RICERCARE: DEFORMAZIONI ESTERNE DEL VEICOLO DEFORMAZIONI INTERNE(SEDE DELL’IMPATTO DEL PASSEGGERO,PARABREZZA, VOLANTE, ECC) SEGNI SUL CORPO DELL’INFORTUNATO (FERITE, LACERAZIONI,ABRASIONI, ECC)

IL TRAUMA INCIDENTI DA AUTOVEICOLI IMPATTO FRONTALE (DECELERAZIONE IMPROVVISA ED IMPORTANTE) DINAMICA LESIONE ATTESA SCIVOLAMENTO IN BASSO E IN AVANTI ANCA, FEMORE E GINOCCHIO RETRAZIONE DELLA PEDALIERA ARTI INFERIORI, INCARCERAMENTO PROIEZIONE ANTERIORE SUL VOLANTE COLLO, TORACE, ADDOME (OSSEE E VISCERALI) PROIEZIONE ANTERIORE SU CRUSCOTTO E/O PARABREZZA CRANIO, VOLTO COLLO (OSSEE E VISCERALI) PROIEZIONE ALL’ESTERNO DEL VEICOLO COLONNA IN TOTO PIU’ DISTRETTI CORPOREI IN RELAZIONE ALLA SUPERFICIE DI IMPATTO.PROB MORTE 600%

IL TRAUMA INCIDENTI DA AUTOVEICOLI IMPATTO FRONTALE

IL TRAUMA INCIDENTI DA AUTOVEICOLI IMPATTO FRONTALE LESIONI DA TRAUMA CONTRO IL VOLANTE RICERCARE EVENTUALI DEFORMAZIONI DEL VOLANTE SOLLEVANDO ANCHE L’AIRBAG SEGNI :FERITE, CONTUSIONI,ESCORIAZIONI,ECC LESIONI ATTESE LESIONI DEL TORACE:”fenomeno del sacchetto di carta” (pnx dovuto a compressione del polmone contro la glottide chiusa), contusione cardiaca,rottura dell’arco aortico o dell’aorta ascendente (a volte parziale con formazione di aneurisma che può rompersi anche dopo 3 giorni) LESIONI DELL’ADDOME: rottura del diaframma (da aumento della pressione intraddominale risalita degli organi nella cavità toracica),rottura di milza, fegato,reni.Rottura della valvola aortica (inversione del flusso ematico per aumento pressione intraddominale, rottura delle cuspidi valvolari) ,

IL TRAUMA INCIDENTI DA AUTOVEICOLI IMPATTO FRONTALE LESIONI DA TRAUMA CONTRO IL VOLANTE RICERCARE EVENTUALI DEFORMAZIONI DEL VOLANTE SOLLEVANDO ANCHE L’AIRBAG LESIONI DELLE VIE URINARIE: ROTTURA DELLA VESCICA IN TALE TIPOLOGIA DI EVENTO UNA DIFFICOLTA’ RESPIRATORIA E’ SPESSO INDICATIVA DI:PNX, PNX IPERTESO, VOLET COSTALE EMOTORACE, FRATTURE COSTALI, CONTUSIONE MIOCARDICA.

IL TRAUMA INCIDENTI DA AUTOVEICOLI IMPATTO FRONTALE (VOLANTE)

IL TRAUMA IMPATTO FRONTALE

IL TRAUMA INCIDENTI DI AUTOVEICOLI IMPATTO FRONTALE LESIONI DA TRAUMA CONTRO IL PARABREZZA QUESTE COINVOLGONO PIU’ FREQUENTEMENTE IL CAPO (schiacciamento o rottura delle vertebre) LESIONI DA TRAUMA CONTRO IL CRUSCOTTO QUESTE COINVOLGONO SOPRATTUTTO IL VOLTO E GLI ARTI INFERIORI (LUSSAZIONI DI GINOCCHIO, FRATTURE E LUSSAZIONI DI FEMORE, FRATTURE DI BACINO,ANCA)

IL TRAUMA INCIDENTI DI AUTOVEICOLI IMPATTO LATERALE IL SOCCORRITORE DEVE OSSERVARE: SEDE DI COLLISIONE DEL VEICOLO (DEFORMAZIONE DI PORTIERE O SEDILI,IL LATO DELL’IMPATTO LATO GUIDA O PASSEGGERO) CONSIDERARE POSSIBILE URTO CON LEVA DEL CAMBIO, OCCUPANTI O OGGETTI TRASPORTATI PARTE COINVOLTA LESIONI ATTESE CAPO TRAUMI CRANICI, CONTUSIONI CEREBRALI E STRAPPAMENTO VENE A PONTE COLLO TRAUMI CERVICALI, LUSSAZIONI ARTI SUP. E SPALLE FRATTURE LUSSAZIONI TORACE ADDOME FRATTURE COSTALI,LESIONI FEGATO, MILZA ,ECC PELVI ARTI INF FRATTURE

IL TRAUMA IMPATTO LATERALE

IL TRAUMA INCIDENTE DA AUTOVEICOLI IMPATTO POSTERIORE IL SOCCORRITORE DEVE OSSERVARE DEFORMAZIONI ANTERIORI E POSTERIORI DEL VEICOLO PER INDIVIDUARE LA PROBABILE SEDE DI COLLISIONE DEL CORPO CONTRO LE STRUTTURE DEL VEICOLO:POGGIATESTA, VETRO ANTERIORE,ECC SOSPETTARE DANNI ALLA COLONNA CERVICALE E LESIONI DA DOPPIO IMPATTO (ANTERIORE/POSTERIORE)

IL TRAUMA INCIDENTI DA AUTOVEICOLI:RIBALTAMENTO Il veicolo è sottoposto a numerosi impatti ed angolazioni quindi saranno difficilmente prevedibili le lesioni. Le lesioni attese sono più gravi se non sono stati utilizzati mezzi di ritenzione passiva EIEZIONE Questa dinamica è dovuta di regola al mancato uso di mezzi di ritenzione.Vi è un aumento del 600%delle probabilità di lesioni mortali. Alle lesioni di primo impatto si aggiungono lesioni da impatti successivi (contro ostacoli, contro il terreno, ecc)

IL TRAUMA INCIDENTI STRADALI RIBALTAMENTO

IL TRAUMA INCIDENTI DI MOTOVEICOLI La causa principale di morte in questi incidenti è il Trauma Cranico. Il casco riduce significativamente le morti ma non offre protezione adeguata alla colonna cervicale. Le lesioni dipendono da: Tipologia dell’impatto (velocità, ostacolo, ecc) Successivi impatti che seguono l’urto iniziale (eiezione, caduta a terra, ecc) OSSERVARE: DEFORMAZIONE DEL MOTOCICLO DISTANZA DI QUESTO DAL 1° IMPATTO DISTANZA ALLA QUALE SI TROVA L’INFORTUNATO SUPERFICIE URTATA (PRATO, PALI, ASFALTO,ECC)

IL TRAUMA INCIDENTI DI AUTOVEICOLI IMPATTO LATERALE

IL TRAUMA INVESTIMENTO DI PEDONE (ADULTO) Impatto primario: il pedone viene urtato dalla parte anteriore del veicolo (lesioni arti inf, bacino) Impatto secondario:il pedone urta contro le strutture parte anteriore del veicolo (lesioni femore, bacino, addome, torace, cranio, rachide cervicale, volto) Impatto terziario:il pedone viene sbalzato e scaraventato a terra (le lesioni variano a seconda della parte colpita)

IL TRAUMA INVESTIMENTO DI PEDONE (BAMBINO) ALTO RISCHIO DI LESIONI I BAMBINI CHE SONO PIU’ PICCOLI VENGONO COLPITI PIU’ IN ALTO RISPETTO ALL’ADULTO. IMPATTO PRIMARIO:LESIONI FEMORE, BACINO,TORACE IMPATTO SECONDARIO:LESIONI CAPO, TORACE, ADDOME, COLONNA CERVICALE, ARTI SUPERIORI E INFERIORI IMPATTO TERZIARIO: LESIONI A VARIE PARTI DEL CORPO NELL’INVESTIMENTO DI BAMBINO E’ MOLTO FREQUENTE IL TRASCINAMENTO E LO SCHIACCIAMNETO DELLA PICCOLA VITTIMA.

IL TRAUMA CADUTA DALL’ALTO DINAMICA LESIONI ATTESE DIRETTE DI 1° IMPATTO PIEDI, ARTI INFERIORI, CAPO COLLO INDIRETTE DA SUCCESSIVO IMPATTO BACINO, VERTEBRE DA DECELERAZIONE A CARICO ORGANI INTERNI (FEGATO) DIRETTE DA SUCCESSIVO IMPATTO (CADUTA IN AVANTI) ARTI SUPERIORI, CRANIO, COLLO, VOLTO Meccanismo della lesione:decelerazione verticale Le lesioni dipendono da: Altezza della caduta Caratteristiche della superficie d’impatto Parte corporea coinvolta nel 1°impatto Nei bambini soprattutto se età inferiore a 5 a sono frequenti i Traumi cranici. La testa è più pesante che nell’adulto ed è la parte che subisce il 1° impatto

IL TRAUMA LESIONI DA SCOPPIO LESIONI PRIMARIE:(Legati alla propagazione dell’onda di pressione). Sono le più pericolose e le più trascurate. Sono prevalentemente lesioni degli organi cavi: polmone : Pnx, emorragie parenchimali, rotture alveolari, ecc Orecchio : lesioni timpaniche Tratto gastroenterico:rottura di visceri LESIONI SECONDARIE:lesioni di materiali proiettati dall’esplosione. Dipendono dal tipo di materiale dalla sua energia cinetica e dalla parte colpita LESIONI TERZIARIE: lesioni da proiezione dell’infortunato proiettato contro un oggetto. Dipendono dalla distanza a cui l’infortunato è proiettato, superficie su cui cade e parte del corpo colpita.

IL TRAUMA LESIONI DA SCOPPIO

IL TRAUMA FERITE PENETRANTI FERITE DA TAGLIO: La gravità dipende dall’area anatomica interessata, dalla lunghezza della lama,e dall’angolo di penetrazione. Ricordare che: Le ferite da taglio ai quadranti superiori dell’addome possono causare anche lesioni toraciche Ferita da taglio toraciche nelle zone al di sotto il IV spazio intercostale possono causare lesioni addominali. FERITE DA ARMA DA FUOCO Importante avere notizie sul calibro e tipo d’arma e la distanza da cui e’ stato sparato il proiettile. La ferita è costituita da 3 elementi: Foro d’entrata(dimensioni piccole a volte non visibile) Foro di uscita (dimensioni più ampie di quello d’entrata) Lesioni interne che sono correlate al tipo di tessuto colpito (osso, fegato + denso danni maggiori rispetto a polmone con densità più bassa

IL TRAUMA FERITE PENETRANTI

IL TRAUMA FERITE PENETRANTI OGNI FERITO D’ ARMA DA TAGLIO O DA FUOCO DEVE ESSERE TRASPORTATO RAPIDAMENTE IN OSPEDALE SENZA PERDITE DI TEMPO NEL TENTATIVO DI STABILIZZARE IL PAZIENTE NON RIMUOVERE OGGETTO CONFICCATO MA FISSARLO BENE(tranne guancia)

IL TRAUMA VALUTAZIONE PRIMARIA LA VALUTAZIONE PRIMARIA Si basa sulla ricerca di segni e sintomi di lesione È finalizzata all’identificazione di situazioni cliniche immediatamente pericolose per la sopravvivenza che, se possibile devono essere tempestivamente trattate (stay and play)o situazioni load and go Deve essere attuata in modo sistematico e metodologico schematizzato dall’acronimo AcBCD-E Deve essere effettuata secondo un percorso VALUTA E TRATTA Coinvolge l’intera equipe del soccorso che di norma è di 3 persone (un team leader) Deve essere rapida Le azioni devono mirare alla prevenzione DELL’IPOSSIA E DELL’IPOTENSIONE

IL TRAUMA VALUTAZIONE PRIMARIA La valutazione primaria inizia con il “colpo d’occhio” nel momento in cui il soccorritore entra in contatto con l’infortunato. Inizialmente la valutazione sarà di tipo qualitativo (attraverso l’osservazione, la palpazione ecc.) e successivamente di tipo quantitativo (attraverso le rilevazioni strumentali)

IL TRAUMA VALUTAZIONE PRIMARIA La ricerca di segni e sintomi di lesione deve essere effettuata prioritariamente con metodica “qualitativa” e successivamente con metodica “quantitativa” LA VALUTAZIONE QUALITATIVA ha le seguenti caratteristiche: Si avvale degli organi di senso del soccorritore Non prevede l’attribuzione di valori numerici specifici ai parametri rilevati Prevede atti e procedure che non richiedono l’impiego di strumenti di misurazione Deve essere conosciuta da ogni soccorritore LA VALUTAZIONE QUANTITATIVA Si avvale di strumenti di misurazione Prevede la misurazione dei principali parametri vitali (FC, Fr ecc) e l’elaborazione di indici derivati (GCS,TS,RTS. ecc)

IL TRAUMA VALUTAZIONE PRIMARIA Immobilizzazione manuale del rachide da parte del leader di manovra Valutazione dello stato di coscienza AVPU (Alert, Verbal, Pain e Unresponsible) se il pz risponde = vie aeree pervie se non risponde e non reagisce allo stimolo tattile effettuare immediatamente GAS e trattamento delle vie aeree

IL TRAUMA VALUTAZIONE PRIMARIA FASE DI VALUTAZIONE “TARGET” DI VALUTAZIONE TRATTAMENTO Ac-AIRWAIYS (AND CERVICAL SPINE) Vie aeree e colonna cervicale B-BREATHING Attività respiratoria C-CIRCULATION Attività cardiocircolatoria D-DISABILITY Stato neurologico E-EXPOSURE Esame testa-piedi, esposizione mirata, protezione dagli agenti atmosferici

A - Trattamento delle vie aeree e stabilizzazione del rachide cervicale Il “leader di manovra” immobilizza il rachide Stato di coscienza (A.V.P.U.) GAS (guardo, ascolto, sento) Pervietà delle vie aeree Sub lussazione della mandibola (jow-thrust) o sollevamento del mento chin-lift

A - Trattamento delle vie aeree e stabilizzazione del rachide cervicale Aspirazione di secrezioni con aspiratore manuale, ad aspirazione meccanica o “log roll” del paziente Rimozione di corpi solidi con “dita ad uncino” solo se visibili Posizionare cannula di Majo, cannula nasale tubo OT/NT Ventilazione con O2 supplementare o ventilazione assistita

A - cause di ostruzione delle vie aeree Caduta della lingua da ridotto livello di coscienza (40% di morti evitabili) da trauma cranico, ipossia cerebrale, intossicazioni acute da alcool e farmaci Corpi estranei Ustioni Trauma locale diretto

A - ostruzioni parziali delle vie aeree Il paziente cosciente ha difficoltà respiratoria associata a rumori: gorgoglio per liquidi, sibili da corpi estranei o stenosi e russìo da caduta della lingua Nel paziente incosciente solo nel momento della ventilazione ci si accorge di elevate resistenze o dell’impossibilità di eseguire la ventilazione stessa

A - ostruzioni totali delle vie aeree Posizionamento mini trach Cricotirotomia con ago e jet ventilation: si inserisce un ago canula collegato ad una siringa contenente 5 cc di fisiologica o lidocaina si punge la membrana cricotiroidea in direzione caudale a 45° la siringa va inserita in aspirazione e quando compariranno bolle d’aria nella siringa avremo raggiunto la trachea.

A - ostruzioni totali delle vie aeree Ritirare il mandrino e fare avanzare la canula di teflon (se resistenza stop rischio di forare la trachea) Fissare la canula Controllare enfisema sottocutaneo Raccordare sondino per O2 (erogare O2 ad alti flussi 15 litri minuto) al quale è stato praticato un foro

A - ostruzioni totali delle vie aeree Occludere il foro del sondino per 1 secondo e riaprirlo alternativamente per 2 secondi. con questa metodica si permette l’ossigenazione per un periodo di 30/45minuti. Complicanze: lesioni della trachea posteriore e dell’esofago, lesioni vascolari con emorragie importanti, lesioni nervose, perforazione della tiroide

A - ostruzioni totali delle vie aeree L’impossibilità a mantenere pervie le vie aeree: ostruzione totale, parziale impossibilità all’intubazione o all’utilizzo di altri presidi, le importanti emorragie del cavo orale , trachea, ecc, è un indice che richiede il caricamento e l’immediato trasporto del paziente

IL TRAUMA PAZ IN ACC LINEE GUIDA AMERICAN COLLEGE OF SURGEONS COMMITTEE ON TRAUMA SOPRAVVIVENZA 4% TRAUMA CHIUSO SOSPENDERE RCP SE PAZ SENZA POLSO E IN APNEA ALL’ARRIVO EMS TRAUMA PENETRANTE SOSPENDERE RCP SE NON SEGNI VITALI (RIFLESSI PUPILLARI, FREQ SUP A 40 ,MOVIMENTI SPONTANEI) NON RCP SE PAZ HA EVIDENTI SEGNI DI LESIONI MORTALI SOSPENDERE RCP DOPO 15’ SE INSORTA IN PRESENZA DI EMS SOSPENDERE RCP SE TEMPI DI TRASPORTO SUP 15’

B - respirazione e ventilazione Scoprire il torace Effettuare la manovra del GAS Se il paziente respira valutare il tipo di respirazione effettuando OPACS: Osservo il tipo di respiro Palpo il torace Ausculto il torace Conto gli atti respiratori

B - respirazione e ventilazione Saturazione appena possibile Deviazione della trachea Distensione delle giugulari Enfisema sottocutaneo Valutare lo stato di agitazione del paziente Nel caso di ferita soffiante applicare medicazione chiusa su tre lati Detendere pneumotorace (pnx) iperteso

IL TRAUMA DIAGNOSI DIFFERENZIALE TRA EMOTORACE MASSIVO E PNX IPERTESO SEGNI E SINTOMI PNX IPERTESO EMOTORACE Segni iniziali Difficoltà respiratoria seguita da shock Shock seguito da difficoltà respiratoria Vene del collo Di solito distese Di solito non distese Rumori respiratori Ridotti o assenti sul lato della lesione Percussione del torace iperfonesi ottusità Deviazione tracheale dal lato opposto della lesione Può essere presente ma tardivo Solitamente assente Enfisema sottocutaneo Solitamente presente Assente (se non associato a pnx)

B - respirazione e ventilazione:puntura per detendere pnx iperteso Deve essere effettuata immediatamente Localizzare il 2° spazio intercostale emiclaveare e la 3° costa Identificare l’emiclaveare media e spostarsi di 1-2 cm Infiggere l’ago separato dalla siringa Raccordare la siringa all’ago senza stantuffo

B - respirazione e ventilazione: puntura per detendere pnx iperteso Versare all’interno della siringa 2-3 cc di fisiologica Indirizzare l’ago verso il margine superiore del corpo della 3 costa fino a toccare la costa Muovere l’ago a 90° rispetto la superficie cutanea Mantenere l’ago perpendicolare alla cute

B - respirazione e ventilazione: puntura per detendere pnx iperteso Avanzare l’ago lentamente osservando la comparsa di bolle d’aria Disconnettere durante questa manovra il paziente dal respiratore Se non compaiono bolle d’aria valutare: se l’ago è ostruito, se l’inserimento dell’ago è insufficiente, possibile contusione polmonare

B - respirazione e ventilazione: puntura per detendere pnx iperteso Fissare l’ago Connettere la valvola di Hemlich In caso di emotorace associato, collegare alla valvola di Hemlich un rubinetto a tre vie raccordato ad un sacchetto di raccolta In caso di puntura non riuscita non rimuovere l’ago( testimonia avvenuta puntura)

B- respirazione e ventilazione Se il paziente non respira assistere la ventilazione con: Intubazione OT/NT Combitube, Tubo laringeo, Maschera laringea o cricotomia, a seconda delle condizioni del paziente

C - circulation Valutazione e controllo dell’attività circolatoria Ricercare la presenza di polsi arteriosi (radiale, femorale, carotideo) Valutarne la frequenza l’ampiezza e il ritmo Polso radiale presente = PA superiore a 90 bpm Polso femorale o carotideo presenti = PA tra 50 e 80 bpm

C - circulation Valutare se cute pallida, sudata, tempo di riempimento capillare (inf 2 sec) Valutare se presente importante emorragia Se emorragia arteriosa: applicare pressione diretta con garze sterili, elevare l’estremità ferita, comprimere l’arteria prossimale a quella lesa, come ultima risorsa utilizzare il tourniquets o lacci emostatici (orario di legatura)

C - circulation Se il paziente non ha evidenti emorragie ma è in stato di shock sospettare: shock cardiogeno, shock ipovolemico, tamponamento cardiaco, pnx iperteso. Sospettare emorragia addominale o frattura del bacino.

C - circulation Incanulare due vene periferiche di grosso calibro Somministrare liquidi o farmaci a seconda della situazione e delle 4 classi dello shock ipovolemico Monitorizzare il pz e rivalutarlo frequentemente

C - CIRCULATION CLASSE I II III IV Perdite ematiche Fino a 750 ml 750/1500 1500/2000 >2000 Perdite ematiche % Fino 15% 15/30% 30/40% >40% Freq cardiaca <100/min >100/min >120/min >140/min Press art normale ridotta Ridotta Pa differenziale diminuita Diminuita Freq resp 14/20/min 20/30/min 30/40/min >35/min Diuresi ml/h >30/mlh 20/30 mlh 5/15mlh Anuresi coscienza Leggermente ansioso Mediamente ansioso Ansioso e confuso Confuso letargico

C - circulation Volemia normale = 8% del peso ideale (uomo di 70 Kg =70x8/100 = 5,6 litri circa) PAS<90 bpm indice di deplezione volemica del 30% Esempio : uomo di 70 Kg con fc 120 PAS di 80 bpm = 5600/100x30 = 1660 litri di perdita Colloidi 1:1 (emagel,eufusin,ecc) Cristalloidi1:3 (fisiologica,isoelettrolitica,ecc)

Stime approsimative perdite ematiche nel caso di: C - circulation Stime approsimative perdite ematiche nel caso di: Frattura pelvica:1000/2000 ml Frattura femore:500/1000 ml Frattura tibia perone:250/500 ml Frattura un osso piccolo:125/250 ml 500cc circa per un ematoma di circa 8 cm di diametro Vi è associata una ulteriore perdita interstiziale pari al 25% della perdita ematica Considerare patologie associate che gravano le perdite: piastrinopenia, anticoagulanti,ecc

C.CIRCULATION TEST INFUSIONE RAPIDA valutazione entità e attività dell’emorragia QUANDO?PAZ IPOTESI COME?1500/2000 CRISTALLOIDI IN 15/20 m’

C - circulation Si passa alla fase successiva solo nel momento in cui il pz è stabilizzato dal punto di vista circolatorio. Se non è possibile la stabilizzazione, trasporto immediato in ospedale pre-allertando l’ente in modo che venga preparato sangue universale ed eventuale camera operatoria.

D - disabiliy: valutazione dello stato neurologico In questa fase viene effettuato il GCS, la valutazione del diametro pupillare e si ricercano segni di lato Stato di coscienza alterato = riduzione dell’ossigenazione cerebrale (ipossia, ipoperfusione), ipotermia, lesione del SNC, sovradosaggio di droghe alcool o squilibrio metabolico(diabete, ammonio, ecc)

D-disability Il GCS è uno strumento usato per determinare il livello di coscienza e si suddivide in 3 sezioni: apertura occhi risposta motoria risposta verbale punteggio massimo = 15 punteggio minimo =3

D-disability Punteggio uguale o inferiore a 8 = intubazione OT Si considera la risposta migliore dal lato migliore Suddividere il punteggio per categoria Valutazione del diametro pupillare: miosi, midriasi, anisocoria. Valutare la sensibilità ai vari distretti corporei.

D-disability Se le condizioni del paziente non richiedono una immediata ospedalizzazione si procede con la valutazione secondaria = E Esposizione/protezione ambiente

E=esposizione/protezione La svestizione del paziente è fondamentale per localizzare tutte le lesioni Evidenziare, palpare tutte le parti del corpo, anche quella posteriore Si esaminano i distretti corporei effettuando l’esame “testa-piedi” Scopo principale: identificare condizioni cliniche potenzialmente associate a patologie gravi ed evolutive

Esame “testa-piedi”: testa Cranio: palpare la teca cranica per ricercare segni di ferita, frattura, affondamento base cranica: ricercare: otorragia, rinoliquorrea, segno di Buttle (ematoma mastoideo), occhi di procione (ematoma periorbitale) pupille: ricercare: anisocoria, midriasi (lesione intracerebrale).

Esame “testa-piedi”: collo Tessuti molli: ricercare: enfisema sottocutaneo, ematomi pulsanti, trachea, ecc rachide cervicale: ricercare: parestesie, deformazioni, dolorabilità, ecc

Esame testa piedi : torace ispezione,palpazione,percussione,ascultazione. Lesioni gabbia toracica:ferite contusioni,ecc Difficoltà respiratoria Aumento della freq respiratoria Riduzione espansione gabbia toracica Asimmetrie espansione gabbia toracica Dolore toracico Agitazione psicomotoria Raccolta aria sottocute (enfisema) Segni di shock Tosse Respiro paradosso

Esame “testa-piedi”: addome Effettuare una accurata palpazione alla ricerca di: dolorabilità, resistenze addominali, presenza di masse, ferite, ematomi, ecc

Esame “testa-piedi”: bacino Cingolo pelvico:effettuare una compressione leggera (10Kg) e simmetrica delle creste iliache Organi pelvici: ricercare: ferite, abrasioni.lesioni dei genitali Genitali: ricercare: traumi evidenti, ematuria,emorragie,ematomi

Esame “testa-piedi”: arti Vasi: ricercare foci emorragici Ossa: ricercare segni e sintomi di frattura. Verificare la presenza del polso prima e dopo l’immobilizzazione dell’arto leso.

Esame “testa-piedi” Al termine dell’esame “testa-piedi” si copre il paziente e si procede alla sua immobilizzazione per il trasporto in ospedale In base alle indicazione che i soccorritori forniranno alla CO questa deciderà la migliore ubicazione del pz.

Protezione dagli agenti atmosferici Ipotermia: scoprire il pz quanto basta per effettuare una valutazione completa Ridurre il più possibile il tempo d’esposizione del paziente Coprirlo con i suoi stessi vestiti Proteggerlo dal vento Rimuovere gli indumenti bagnati Se necessario trattare l’ipotermia

Protezione dagli agenti atmosferici Ipertermia: eliminare o ridurre fonti di calore idratare aerare i locali ove staziona il paziente proteggere dal sole

Raccolta dei dati anamnestici Effettuare secondo AMPIE A - allergie M - medicamenti P - precedenti malattie L - ultima ingestione E - eventi correlati

classificazione precisa e univoca. INDICI DI GRAVITA’ L’impiego di appositi punteggi (score) permette di avere una guida diagnostica comune per tutti gli operatori, fornendo una classificazione precisa e univoca. TRAUMA SCORE E’un sistema funzionale basato sull’entità di alcune alterazioni fisiologiche in rapporto al trauma. Il T.S utilizza le variabili del GCS la frequenza e lo sforzo respiratorio, la pressione arteriosa e il tempo di riempimento capillare. Il punteggio va da 1 a 16. Con 16 punti si ha una sopravvivenza del 100%, con meno di 5 punti la sopravvivenza scende al 10%.

INDICI DI GRAVITA’ SEDAZIONE NEL TRAUMA TRAUMA SCORE INDICI DI GRAVITA’ SEDAZIONE NEL TRAUMA

INDICI DI GRAVITA’ REVISED TRAUMA SCORE Revisione del precedente sistema di valutazione,comprende solo il GCS, la pressione sistolica, la frequenza respiratoria. L’eliminazione dei parametri non sempre facilmente definibili, quali il tempo di riempimento capillare e lo sforzo respiratorio rende il RTS di semplice applicazione. L’RTS si ottiene sommando per ciascuno dei tre parametri considerati un valore numerico da 0 a 4: il valore massimo è quindi di 12. Il TS e il RTS hanno il vantaggio di non richiedere nessuna valutazione diagnostica della lesione anatomica.

REVISED TRAUMA SCORE

TRATTAMENTO DEL DOLORE NEL TRAUMA

TRATTAMENTO DEL DOLORE NEL TRAUMA

IL TRATTAMENTO DEL DOLORE NEL TRAUMA

IL TRATTAMENTO DEL DOLORE NEL TRAUMA

IL TRATTAMENTO DEL DOLORE NEL TRAUMA FARMACI ANALGESICI

IL TRRATTAMENTO DEL DOLORE NEL TRAUMA OPPIACEI

IL TRATTAMENTO DEL DOLORE NEL TRAUMA FANS

IL TRATTAMENTO DEL TRAUMA SEDAZIONE

IL TRATTAMENTO DEL TRAUMA CURARIZZAZIONE

TRASPORTO DEL PAZ TRAUMATIZZATO DOPO AVER CORRETTAMENTE IMMOBILIZZATO IL PAZ SUI PRESIDI IDONEI (COLLARE CERVICALE, TAVOLA SPINALE, KED FERMACAPO, ECC) E’ INDISPENSABILE DURANTE IL TRASPORTO: MONITORIZZARE PARAMETRI VITALI RIVALUTARE ABC CONTROLLARE TERAPIE IN CORSO RICONTROLLARE FISSAGGIO TUBO OT E ACCESSI VENOSI E’ DI MOSTRATO CHE DURANTE IL TRASPORTO I PAZ CRITICI SE NON SOTTOPOSTI AD ATTENTE CURE SUBISCONO FREQUENTEMENTE ULTERIORI DANNI DURANTE IL TRASPORTO.

GRAZIE PER L’ATTENZIONE!!! DOMANDE?????