RISCHIO CLINICO IN SALA OPERATORIA Maria Teresa Montella

“Risk management” l’insieme di azioni complesse messe in atto per migliorare la qualità delle prestazioni Maria Teresa Montella, 11 Maggio 2006 16 nov 2006

Eventi Avversi Incidenti in cui il paziente subisce un danno non intenzionale in conseguenza ad un trattamento terapeutico L’analisi dell’errore spesso focalizza l’attenzione esclusivamente sul comportamento dell’équipe Maria Teresa Montella, 11 Maggio 2006 16 nov 2006

Inoltre….. L’ambiente e l’organizzazione del lavoro possono essere causa di aumentato rischio Le cause di errore possono essere a diversi livelli: Fallimenti attivi (distrazione) Fallimenti latenti (ambiente stressante, carichi di lavoro, obiettivi non compatibili) Maria Teresa Montella, 11 Maggio 2006 16 nov 2006

Fattori che influenzano la pratica clinica e il team Contesto istituzionale Fattori organizzativi risorse Ambiente di lavoro Fattori legati all’individuo motivazione, conoscenza Fattori legati alla funzione ad es.: presenza di protocolli Caratteristiche del paziente Comunicazione verbale del team Supervisione ed opportunità di aiuto Struttura del team 16 nov 2006

Epidemiologia degli eventi avversi USA indagine di incidenza effettuata dal “surgical safety task force” anno 1992 Ospedali del Colorado e Utah 15.000 pazienti studiati 2/3 eventi avversi portavano a disabilità e morte Il 50% degli eventi era secondario a chirurgia (7.500 pazienti) 12.2% della mortalità intraospedaliera era attribuibile ad atti chirurgici Gawande A, Thomas EJ et Al “The incidence and nature of adverse event in Colorado and Utah in 1992” Surgery 1999:126:66-75 16 nov 2006

Epidemiologia degli eventi avversi Indagine retrospettica 1998 13 Ospedali > 100 posti letto Pazienti acuti Esclusi i pazienti psichiatrici e di riabilitazione 16 nov 2006

“End-point” della ricerca Eventi Avversi che comportassero disabilità (temporanea/definitiva/morte) Prevenibili Errori di sistema area clinica area organizzativa 16 nov 2006

1998 Campione 6.579 pazienti Età media: 42.6 aa M 45.1% Dimessi 91.6% Morti 1.8% Deg. Media: 5.1 gg. Totale 699.095 pazienti Età media: 43.5 aa M 43.5% Dimessi 92.1 % Morti 1.7% Deg. media 6.9 gg. 16 nov 2006

Documentazione analizzata Studio iniziale del paz.: 98.9% Diario clinico aggiornato: 98.9% Diario infermieristico aggiornato: 99.6% Procedure documentate: 92.7% Approfondimento delle patologie: 94.3% Analisi in dimissione: 95.8% 16 nov 2006

Tra i criteri scelti per l’analisi.. 1) riospedalizzazione dopo l’ammissione 2) “adverse drug reaction” (ADE) 3) trasferimento non pianificato in ICU 4) trasferimento (rientro) in OR 5) asportazione di organi non programmata 6) Morte improvvisa 7) Sindromi neurologiche non presenti all’ingresso 8) studio delle lamentele 16 nov 2006

Distribuzione degli AE Presenti nel 12.9% di ammissioni Più freq. in paz oltre 65 aa, (20%) età pediatrica 0-14 (6.9%) Possono essere causa di ospedalizzazione (ovvero occorrono in ambulatori) La degenza media in presenza di AE raddoppia (9.6 gg) 16 nov 2006

Esiti 16 nov 2006

Quando? ……..Dove? 16 nov 2006

Il team ..Climi collaborativi danno migliori risultati clinici.. Harvard Medical School 24% di eventi avversi o di quasi eventi è dovuto a problemi di comunicazione (°) “Right people, right place” (°) Joint Commission on Accreditation of Healtcare Organizations (Staffing Crisis) 16 nov 2006

Altri studi In Canada, Scozia, Germania: Cause: 41% degli infermieri non è soddisfatto del proprio lavoro, il 33% degli infermieri con età media di 30 aa. pianifica di cambiare lavoro Cause: super lavoro, riduzione degli organici, aumento degli aspetti non legati all’assistenza Ailken L et Al. Health Affairs. May-June 2001 16 nov 2006

“Human error models and Management” Gli errori umani possono essere: legati alla persona errori di sistema Reason J: ”Human error and Management” BMJ 2000; 320: 768-770 Gli errori del singolo in genere non hanno effetti amplificati e rimangono isolati Gli errori di sistema hanno effetti ripetuti ed amplificati se non corretti 16 nov 2006

“Error in Medicine: What have we learned?” L’errore non deve generare vergogna strumento per ridisegnare il sistema spesso è sbagliato ed aumenta il rischio di errori Gawande A et Al “Error in Medicine: What have We learned” Annals of Internal Medicine, 2000, vol 132 ppgg 736-766 I sistemi punitivi (azioni disciplinari) aumentano il rischio di errore del 150% e questo forse non è l’approccio migliore… Alberti K “Medical errors: a common problem” BMJ 2001;322.501-502 16 nov 2006

Rischi strutturali (GL dei CDC, 2003 ) l’ambiente non gioca un ruolo “attivo” nell’ insorgenza di infezioni ad eccezione di 2 microganismi tipicamente ambientali: Aspergillus-aria Legionella-acqua Inoltre resistono in ambiente: BK 16 nov 2006

“surgical site infection” (GL dei CDC, 1999 ) La pressione positiva Numero di ricambi (almeno 15/ore) Porte chiuse unici elementi strutturali che se assenti contribuiscono all’insorgenza di infezioni 16 nov 2006

La sala e gli incendi In USA (numero interventi complessivi 50 milioni/anno) 167 incendi di cui: 56 sul paziente-interventi orofaringe 47 sul pazienti interventi testa-collo 24 al di fuori del campo operatorio Cause Apparecchiature I materiali infiammabili I gas anestetici infiammabili Miscele di disinfettanti (alcool) 16 nov 2006

La progettazione della sala operatoria deve: Tenere conto dei rischi derivanti dagli impianti Studiare con i clinici per tempo l’iter assistenziale del paziente analizzando alcune variabili: Percorso del paziente Utilizzo di apparecchiature particolari Spazi di stoccaggio Occorrenze di informatizzazione Luoghi per confronto e comunicazione professionale (anche per gli Audit) 16 nov 2006

Cause di errori: Inadeguata comunicazione Inadeguata tecnica chirurgica Scarsa standardizzazione dell’intervento Utilizzo improprio delle apparecchiature biomediche Fatica e deprivazione da sonno degli operatori 16 nov 2006

Variabili di rischio legate all’intervento Paziente Team e le capacità comunicative (perdita di sangue) Multispecialistico Compiti chiari Abilità del chirurgo Ambiente lavorativo 16 nov 2006

I rischi nella procedura chirurgica…………….. in 1/9.000 e 1/19.000 interventi viene “ritenuta” una garza o uno strumento “Risk Management Foundation” Il tempo di conta delle garze e strumenti è 28.9 minuti/intervento L’evento avverso è più frequente se: intervento in emergenza cambio nota operatoria improvviso se la paziente è obesa (rischio doppio) 16 nov 2006

Soluzioni…. Garze dotate di bar-code Strumenti e relativa conta monitorati con informatizzazione 16 nov 2006

Ulteriori soluzioni Sistemi informatizzati per la la gestione dei farmaci: Dosaggi Interazioni Allarmi per somministrare la terapia Farmaci monodose per evitare infezioni crociate I colori e la forma delle differenti fiale Nightingale PG “implementation of role based computerised bedside prescribing and administration: intervention study” BMJ 2000; 320:750-753 16 nov 2006

Altre proposte Monitorare gli eventi preoperatori, l’anestesia, la procedura, particolari eventi significativi (caduta di pressione) Registrare con DVD l’intervento Simulare gli steps più importanti dell’intervento Confrontarsi sugli outcome 16 nov 2006

Altri rischi Le condizioni cliniche del paziente Punteggio ASA (valori 1-5: 1 normale è suscettibile di grande variabilità (5.9 su 10 hanno un identico giudizio) Altri score (Chronic Disease Score) sono stati confrontati con l’ASA score per verificare maggiore predittività Keith SK, Kenneth S et At “preoperative drug dispensing as predictor of surgical site infection” CDC , 2001, vol 7, N1 16 nov 2006

The “Harvard Surgical Safety Score” usato in via sperimentale dovrebbe diventare di uso routinario, per migliorare la performance correlandola all’esito dell’intervento. Durata dell’intervento/tempo di anestesia Variazioni di pressione Perdite di sangue Caduta dell’O2 Ipotermia Gawande A. 16 nov 2006

Rischio infettivo (Au) primo tra gli eventi avversi segnalati Il 20% di queste infezioni potenzialmente evitabile Rigby K, Clark RB et Al “Adverse event in health care: setting priorities based on economic evaluation” J Qual Clin Practice 1999; 19: 7-12 16 nov 2006

Eventi allergici Latex Farmaci ATB Curari 16 nov 2006

Apparecchiature Biomedicali e rischio intrinseca manutenzione non corretta utilizzo non corretto introduzione di nuove tecnologie “learning curve” 16 nov 2006

Nuove Tecnologie e HFE Human Factor Engineering Ricercare e studiare tecnologie che consentano di evitare l’errore Obiettivo: creare apparecchiature con: Buona interfaccia operatore-macchina attraverso l’analisi degli eventi avversi J Gosbee:”Human Factor Engineering and patient safety” qua Saf Health Care 2002; 11:352-354 16 nov 2006

Il caso HFE Studente del 4° anno di Medicina incaricato dei trasporti da ER verso ICU paziente con BPCO, febbre, tachicardia, ecc.. S.V. da monitor: 120/80mmHg 72 bpm SpO2 100% S.V. Reali: 80/60 pressione 140 bpm SpO2 80% J Gosbee:”Human Factor Engineering and patient safety” Qua Saf Health Care 2002; 11:352-354 ? 16 nov 2006

Caso clinico 1 Sanguinamento a nappo scarsamente rilevato in intervento di lunga durata Trasfusione tardiva Paziente di 70 aa. Neoplasia ovarica con carcinosi Intervento chirurgico palliativo per stenosi sigma (ASA 3) Arresto Cardiaco a fine intervento 2°Anestesista poco esperto Sostituzione di turno di Anestesista non programmato per quel intervento 16 nov 2006

Caso clinico 2 Un cuscino Posizionato sotto la testa 52 anni Intervento di toracotomia destra Paziente posturato sul fianco sinistro Intervento durata 3 ore Due giorni dopo il paziente è cieco (OS), causa ischemia protratta dell’arteria retinica Infermiera non ha controllato il cuscino durante l’intervento decorso regolare l’anestesista non controllato l’occhio non ha usato colliri 16 nov 2006

Caso clinico 3 Sindrome compartimentale di arto da ischemia Intervento si protrae oltre 3 ore Sindrome compartimentale di arto da ischemia Paz. di 34 aa operato per ricostruzione di ginocchio Ischemia permane accidentalmente oltre le 3 ore Il medico specializzando posiziona il manicotto ischemizzante senza comunicare timing di gonfiaggio al chirurgo e all’infermiera che comunque non verificano 16 nov 2006

Safe but sound: patient safety meets evidence-based medicine Safe but sound: patient safety meets evidence-based medicine. Shojania KG, Duncan BW, McDonald KM, Wachter RM. Department of Medicine, University of California, San Francisco, USA. JAMA. 2002 Jul 24-31;288(4):508-13. ERRORE SOLUZIONE 16 nov 2006

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