La gestione dell’attacco asmatico acuto nel Dipartimento di Emergenza Dott.ssa Daniela Guerrera 20 Novembre 2001 Dirigente Medico dell’U.O. di Medicina e Chirurgia d’Accettazione e d’Urgenza del P.O. “G.F. Ingrassia” (Direttore: Dott. Stefano La Spada) ASL n° 6 di Palermo

Definizione L’asma bronchiale è una infiammazione cronica delle vie aeree che presentano una iper-reattività (esagerata risposta a vari fattori scatenanti) tale da determinare accessi acuti di broncostrizione, potenzialmente reversibili.

Dimensioni del problema Aumento del numero di ricoveri ospedalieri e decessi (in Italia: 1500-2000/anno) Mortalità 2-3%, più elevata negli anziani (Buiatti e Giovannetti,1994) Prevalenza 4-5% sia in Italia (Paoletti et al.1989) che in Europa (ECRHS, Janson et al, 1997)

Qual’è il ruolo del PS Identificazione del paziente a rischio Approccio terapeutico in acuto Follow up

Il paziente a rischio Breve anamnesi Obiettività clinica Diagnostica

Fattori predittivi di morbilità (1) Inizio e cause dell’attacco e gravità della sintomatologia soggettiva Pregressa esacerbazione improvvisa e grave Pregressa intubazione per asma Precedente ricovero in TI per asma Due o più ricoveri per asma nell’ultimo anno Tre o più visite per asma in PS nell’ultimo anno Ricovero o visita in PS per asma nell’ultimo mese

Fattori predittivi di morbilità (2) Consumo di > 2 bombolette al mese di beta-2 short acting Attuale assunzione o recente sospensione di steroidi sistemici Difficoltà a percepire l’ostruzione aerea o la sua gravità Malattie concomitanti Grave malattia psichiatrica Basso stato socioeconomico Abuso di farmaci illeciti Sensibilità all’Alternaria

Obiettività clinica Broncostenosi, fino al silenzio respiratorio Utilizzo dei mm respiratori accessori Frequenza respiratoria Frequenza cardiaca Riduzione dell’eloquio Stato di vigilanza Sudorazione profusa Cianosi centrale Polso paradosso

Gravità dell’asma (parametri obiettivi) Lieve Moderata Severa Arr. Resp. Imminente Dispnea Da sforzo Minimi sforzi A riposo e/o notturno Tosse secca Episodica Subcontinua Continua e/o notturna Eloquio Discorsi Frasi Parole Bradipnea/ Gasping Vigilanza Normale o agitazione Agitazione Agitazione intensa Sopore/ confusione Frequenza respiratoria Aumentata Spesso> 30/min Uso di mm accessori Assenti Comunemente presenti Di solito presenti Movimenti paradossi Respiro sibilante Moderato, telespiratorio Forte per tutta l’espirazione Forte tutto il ciclo respirat. Silenzio respiratorio Polso < 100 100 – 120 > 120 Bradicardia Polso paradosso Assente o < 10 mmHg Presente tra 10 e 25 mmHg > 25 mmHg (adulti) Assenza per esaur. mm

Diagnostica PEF o FEV1 Saturimetria Emogasanalisi Eventuale Rx torace ECG Laboratorio (emocromo, elettroliti)

Gravità dell’asma (parametri funzionali) Lieve Moderata Severa Arresto respiratorio imminente PEF > 80% 50 – 80% < 50% oppure < 100 l/m oppure risposta al trattamento per < 2h Non eseguibile paO2 Normale > 60 mmHg < 60 mmHg possibile cianosi Cianosi pCO2 <38 mmHg 38-42 mmHg >42 mmHg SaO2 > 95% 91 –95% < 91% < 90%

Se arresto respiratorio rianimazione (ventilazione meccanica o BiPAP) La terapia in acuto (1) Valutazione iniziale (anamnesi, obiettività, PEF o FEV1, SpO2, emogasanalisi) Se PEF < 50% O2 per SpO2 > 90% Alte dosi di b2 (8- 16 puff. x 3/1h) o ev se moribondo o incapace di inalare (salbutamolo 0,5 mg in 100 ml in 30’; adrenalina 0.3 cc della sol. 1:1000 ogni 20’x 3) Anticolinergico (Atem 6-8 puff ogni 4 h) Steroidi ev (Solu-Medrol 500 mg-1 gr) No aminofillina Se PEF > 50% O2 per SpO2 > 90% (4-5 L/min. con occhialini o maschera facciale) b2 (4-8 puffx3/1h) Steroidi x os o ev (Deltacortene 50 mg, Solu-Medrol 40-125 mg) Se arresto respiratorio rianimazione (ventilazione meccanica o BiPAP)

La terapia in acuto (2) Rivalutazione (anamnesi, obiettività, PEF o FEV1, SpO2, emogasanalisi) dopo 1h Scarsa risposta FEV1 o PEF<50% persistenza sintomi b2 (8-16 puff) ogni 60’ o ev Anticolinergico Steroidi ev O2 Solfato di magnesio 2gr in 100 cc di S.F. in 30 minuti Se risposta incompleta (FEV1 o PEF tra 50 e 70%, sintomi lievi- moderati) decisione individualizzata per ospedalizzazione. Se risposta scarsa (FEV1 o PEF < 50%, sintomi gravi, pCO2> 40 mmHg) ricovero in UTI. Buona risposta con FEV1 o PEF 50-80% e riduzione dei sintomi b2 (4-8 puff) ogni 60’ Steroide ev Continua il trattamento per 1-3 h, segue dimissione

Gestione attacco asmatico acuto in PS pediatrico (Gaslini: linee guida 2000) Nell’ultimo anno in due PS italiani: 0.2% asma grave con arresto respiratorio 0.13% asma grave in UTI L’accesso facilitato alle strutture ospedaliere di emergenza per soggetti ad “alto rischio” di attacchi fatali riduce la mortalità

D.D. nell’asma in età pediatrica Bronchiolite Inalazione di corpi estranei o di latte Insufficienza cardiaca Enfisema lobare congenito Laringotracheobronchite

CANNULE NASALI (max 6/L min. di O2) MASCHERINA FACCIALE (Venturi) Ossigenoterapia CANNULE NASALI (max 6/L min. di O2) L/min. FiO2 1-2 24-28% 3-4 30-35% 5-6 38-44% MASCHERINA FACCIALE (Venturi) Maggiori flussi di O2 (3-15 L/min con FiO2 24-60%) Meno tollerata Non ricircolo di CO2

Correlazione tra valori di SaO2 e PaO2 98 96 94 92 90 Pa O2 111 81 69.4 62.7 57.8 Sa O2 85 80 75 70 65 Pa O2 49.8 44.5 40.4 36.9 34 Sono indicati i valori medi rilevati in condizioni di: Temperatura=37°C, pH=7.4, PaCO2=40 mmHg

Terapia pediatrica nell’attacco asmatico lieve Se risposta soddisfacente: DIMISSIONE (salb. + steroidi inalati a domicilio) Se risposta insoddisfacente: AGGIUNGERE steroide per os (prednisolone 1-2mg/Kg/die,betametasone 0.1-0.2 mg/Kg/die in 2-3 somm.), da continuare a domicilio Salbutamolo ogni 20 min x 3 dosi con: Nebulizzazione: 0.15 mg/Kg/dose (max 5 mg) Spray: 2 puff/10 Kg Nebulizzazione continua: 0.5-5 mg/Kg/hS

Terapia pediatrica nell’attacco asmatico moderato Se risposta insoddisfacente: Ricovero + Ipratropio bromuro con nebulizzazione: (< 4 aa: 125-250 mcg) (> 4 aa: 250-500 mcg) Salbutamolo Steroide per os O2

Terapia pediatrica nell’attacco asmatico severo Se risposta insoddisfacente: Ripetere inalazioni ogni 20 min. x 3 dosi  se inefficace trattamento più aggressivo (aminofillina in bolo: 6-7 mg/Kg in 50 cc di S.F. in 20-30 min., mantenimento 1 mg/Kg/h in <12 aa. e 0.5 mg/Kg/h in >12 aa e.v.; salb. e.v.10 mcg/Kg in 10 min.in bolo e poi 0.2 mcg/Kg/min.; adrenalina i.m./e.v. 0.01 mg/Kg; Mg-Solfato 25-50mg/Kg e.v. in 20-30 min; UTI) Salbutamolo + Ipratropio bromuro Steroide per via parenterale (metilprednisolone 1-2 mg/Kg/6-8h, idrocortisone 5-10 mg/kg/6-8h) O2 Ricovero

Trattamento dell’attacco asmatico acuto in gravidanza Non differisce da quello standard Più rapido per possibili danni da ipossia fetale Tra i b2 preferibile la terbutalina per via inalatoria o s.c. o anche il salbutamolo O2 per mantenere saturazione al 95% Evitare l’adrenalina, i fillinici e gli anti-istaminici

Follow-up Piano d’azione personalizzato Istruzioni al pz. dimesso Educazione sanitaria Norme di prevenzione

Follow-up Piano d’azione personalizzato Terapia orale e/o inalatoria corticosteroidea + b2 secondo gravità dell’asma + appuntamento per follow-up entro 48-72 h Istruzioni al pz. dimesso Educazione sanitaria Norme di prevenzione

Follow-up Istruzioni al pz. dimesso Piano d’azione personalizzato Istruzioni al pz. dimesso Autogestione (istruzione sull’uso del PEF, dello spaziatore e piano d’azione scritto se nuova esacerbazione) Educazione sanitaria Norme di prevenzione

PEF PEF 60-80% del valore migliore: ATTENZIONE PEF 80-100% del valore migliore: NESSUN PROBLEMA PEF <60% del valore migliore: ALLARME

Follow-up Educazione sanitaria Questionario sintomatologico Piano d’azione personalizzato Istruzioni al pz. dimesso Educazione sanitaria Questionario sintomatologico Valutazioni periodiche specialistiche e funzionali Norme di prevenzione

Data: ______ Paziente:______________ Valore teorico: ______±______ Nostro recapito telefonico: 091.703.3669 – 703.3613 Giorno  Mattina Pranzo Pomeriggio Sera SINDROMI DI ASMA DIURNI 0= asintomatico 1= alcuni sintomi non fastidiosi 2= asma fastidioso 3= asma grave NOTTURNI 0= dormito bene 1= svegliato 1 sola volta:asma/tosse 2= svegliato 2-3 volte: asma / tosse 3= notte passata male TERAPIA b2-mimetici (salbutamolo) Parasimpaticolitici (ipratropio o oxitropio) CS inalatori (fluticasone, beclometasone) Corticosteroide per os (prednisone,betametasone)

Follow-up Norme di prevenzione Piano d’azione personalizzato Istruzioni al pz. dimesso Educazione sanitaria Norme di prevenzione Allontanamento cause scatenanti (inquinanti interni, esterni, fumo, stimoli professionali, fattori nutrizionali, farmaci)

Costi diretti e indiretti dell’asma prima e dopo programma educazionale N° (media) Costo (US$) Attacchi 8.4 4.72 Visite urg 1.66 73 0.72 31.7 Giorni degenza 6.59 1611.3 0.12 29.3 Giorni lavorativi persi 9.4 702.7 2.1 546 Farmaci 254.8 528.6 Totale 2641.8 1127.3