Considerazioni etiche sulla allocazione delle risorse in sanità Davide Maggi davide.maggi@eco.unipmn.it

“La medicina, la morale e il denaro sono vissuti per secoli in una coabitazione imbarazzante. Nell’istituzione sociale della cura dei malati ognuno ha bisogno dell’altro, eppure ognuno è a disagio nell’ammettere la presenza dell’altro. La morale, in particolare, è in imbarazzo quando le si chiede di spiegare perché il denaro e la medicina non sono nemici” (Albert R. Jonsen, professore emerito di Bioetica, Università di Washington)

Tale imbarazzo è figlio del periodo della modernità, durante il quale (1700-1800) l’etica e l’economia si sono separate per vie autonome non riconoscendosi più l’una verso l’altra. Ancora negli anni ’30 Robbins nel Saggio sulla natura e l’importanza della scienza economica (1932) scriveva: “Non sembra logicamente possibile associare i due studi (etica ed economia) in una forma qualsiasi che non sia una pura giustapposizione”.

Sviluppo della medicina e dell’organizzazione Etica pre-moderna Etica medica Etica moderna Bioetica Etica post-moderna Etica dell’organ.zione La buona medicina Quale trattamento porta maggior beneficio al paziente? Quale trattamento rispetta il malato nei suoi valori e nell’autonomia delle sue scelte? Quale trattamento ottimizza l’uso delle risorse e permette di raggiungere l’obiettivo di salute? Il valore dominante Principio di beneficialità Principio di autonomia Principio di giustizia

I paradigmi della post-modernità I paradigmi della buona medicina e dei valori dominanti che devono guidare l’azione dei policy maker possono essere i seguenti: (buona medicina): quale trattamento ottimizza l’uso delle risorse e permette di raggiungere l’obiettivo di salute? (valore dominante): il principio di giustizia, ossia una uguaglianza sostanziale di tutti i cittadini di fronte al diritto alla salute

La “buona medicina” Il primo aspetto richiama il principio dell’etica della responsabilità, che si contrappone al principio dell’etica della convinzione. L'atteggiamento etico che il policy maker può assorbire, non è l'etica tout court, è una forma specifica di etica che Max Weber individua appunto nell’etica della responsabilità.

Etica della responsabilità vs Etica della responsabilità vs. etica delle convinzioni: quale differenza? L'etica della convinzione è quella di chi segue rigorosamente i propri principi assoluti senza preoccuparsi delle conseguenze che avrà la propria azione ma tiene a seguire i principi puri della morale; viceversa, colui che agisce secondo l'etica della responsabilità tiene sempre presente le conseguenze di ciò che farà, gli effetti della propria azione.

…segue L'etica del policy maker deve essere sempre in qualche modo un'etica responsabile, cioè un'etica che tiene conto di quali saranno le conseguenze, gli effetti di ciò che si fa.

Il tema centrale… Il tema, quindi, diventa il rapporto tra determinati fini da raggiungere e i mezzi necessari per raggiungerli. Per fare questo bisogna avere chiaro quali sono i fini da raggiungere, letti ed interpretati alla luce delle evoluzioni concettuali che, con le modificazioni delle condizioni sociali, economiche e lo stato delle conoscenze, sono state nel tempo acquisite.

…in sanità Traslando tutto questo in ambito sanitario, ciò significa avere chiaro il significato che assume il termine “salute” e il modo per realizzare il suo soddisfacimento, posto in relazione all’ottimizzazione delle risorse necessarie per poterlo raggiungere.

L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), nel suo preambolo dell’atto costitutivo (1946), afferma: “la salute è uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale, e non consiste solo in un’assenza di malattia o di infermità”. Questa definizione ha avuto un ruolo importante nel sottolineare l'esigenza di curare le persone e non solo le malattie, e nel superare una concezione puramente biologica dei fenomeni morbosi.

L’OMS ha ulteriormente precisato nella Carta di Ottawa (1986) che per conseguire uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale, l'individuo o il gruppo devono essere in grado di identificare e realizzare le proprie aspirazioni, di soddisfare i propri bisogni, di modificare l'ambiente o di adattarvisi. La salute viene quindi vista come risorsa di vita quotidiana, in un’ottica che insiste sulle risorse sociali e personali oltre che sulle capacità fisiche. La promozione della salute non è perciò responsabilità esclusiva del settore sanitario, ma i requisiti per la salute sono quindi visti in una luce intersettoriale che amplia le esigenze di intervento dei governi.

Il secondo aspetto prima richiamato riguarda il principio di giustizia che, declinato all’interno dei problemi della giustizia sanitaria, si caratterizza come una giustizia di tipo distributiva. Le risorse con cui possono essere soddisfatte le esigenze di salute delle persone non sono illimitate e dunque – data l’importanza e la priorità delle esigenze collegate con la salute – si presentano spesso come insufficienti.

Quali principi di giustizia? Libertarismo Utilitarismo Egualitarismo

Questi principi hanno delle ricadute concrete nel definire i modelli sanitari utilizzati In Europa la tendenza è quella di adottare sistemi universalistici ad intervento pubblico