Urgenze - emergenze in psichiatria Dott.ssa Ilaria Tarricone Corso di laurea in Infermieristica Polo di Rimini AA 2011-2012

Urgenza Situazione acuta e grave che richiede un intervento terapeutico immediato. Determinanti nelle richieste di urgenza psichiatrica anche i criteri di contesto e della sua tolleranza, quindi delle variabili sociali oltre che individuali ( DAL TRATTATO ITALIANO DI PSICHIATRIA)

Emergenza Concetto con maggiore enfasi su disagio e disadattamento psico- sociale, sulla rottura dell’equilibrio con l’ambiente, ma più o meno sovrapponibile all’urgenza nei criteri operativi. ( DAL TRATTATO ITALIANO DI PSICHIATRIA)

Crisi Stato che si verifica quando una persona si trova a fronteggiare un ostacolo che le impedisce il raggiungimento di importanti obiettivi vitali. Questo è per un certo lasso di tempo insormontabile tramite l’utilizzazione di metodi abituali di risoluzione dei problemi. Ne consegue un periodo di disorganizzazione, di sconvolgimento, durante il quale vengono fatti molti tentativi verso la soluzione del problema che però abortiscono. Alla fine viene raggiunta una qualche forma di adattamento, che può rivelarsi o meno come la soluzione più utile per la persona e per chi le sta vicino. (Caplan, 1964).

Fattori di Rischio Momenti critici del ciclo vitale Momenti critici di passaggio della vita familiare Eventi di vita stressanti Disagio sociale Assenza o malfunzionamento del servizio

Fattori di protezione Presenza della rete sociale Figure familiari di riferimento Accesso all’istruzione Sistema sanitario funzionante Capacità individuali di risposta allo stress

Classificazione delle crisi/urgenze/emergenze Urgenze miste (combinaz. Disturbi somatici e psichici) Urgenze pseudo-psichiatriche (patol. Somatica con disturbi psichici) Urgenze pseudo-somatiche (patolpsichiatrica con disturbi somatici) Urgenze psichiatriche propriamente dette( stretta pertinenza psichiatrica, come crisi deliranti o allucinatorie acute, crisi d’ansia, eccitamento maniacale, stati depressivi acuti, etc.) ( da Trattato italiano di Psichiatria)

Urgenze Psichiatriche Derivano in genere da una somma di fattori Fattori psichici: Malattie psichiatriche Personalità Stati emotivi alterati Fattori fisici (malattie organiche, sostanze d’abuso) Fattori sociali e ambientali (familiari, reparto, personale presente, grado di tolleranza dell’ambiente)

Possibili Presentazioni delle Urgenze APERTA: il paziente presenta evidenti alterazioni del comportamento COPERTA: il paziente può presentare oppure no un’alterazione evidente del comportamento tuttavia ha un’alterazione significativa del pensiero o dell’umore (es: ideazione suicidaria, umore depresso, gravi sintomi ossessivi, ansia acuta)

Triage Il termine triage deriva dal francese “trier” che significa scegliere, selezionare, mettere in fila. Si tratta, nel caso dei sistemi d'emergenza, di organizzare il soccorso definendo gli interventi da adottare sulla base di priorità correlate alla gravità delle situazioni, alla probabilità di successo degli interventi, alla disponibilità delle risorse. Il triage rappresenta, in concreto, una metodica che serve a classificare le persone in relazione al problema evidenziato, per predisporne, nel modo più veloce possibile, rispetto alla gravità delle condizioni cliniche, la terapia, il trasporto e il ricovero nell’ambito adeguato.

Triage La funzione di triage non presuppone una diagnosi medica bensì si caratterizza per essere un processo mediante il quale si opera una “selezione dei pazienti con scelta delle priorità”; il processo decisionale si basa sull’obiettività rilevabile all’esame visivo, sui sintomi dichiarati dal paziente e su eventuali domande poste dall’infermiere riguardanti il tempo di insorgenza dei sintomi, e si conclude con l’assegnazione di un codice di gravità.

Self-harm (autolesionismo) 100.000 casi all’anno in UK nei pronto soccorsi La maggior parte include: Avvelenamenti Ferite da taglio Abuso di alcolici (nel 45% dei casi) Uomini e donne in ugual misura, età media: 30 anni Self-harm in seguito a problemi sociali ed interpersonali Di questi: il 15% ritorna in pronto soccorso entro 1 anno ancora per self-harm, l’1% si suicida Tratto da:A Ramirez and A House. ABC of mental health: Common mental health problems in hospital. BMJ, Jun 1997; 314: 1679

Cosa è utile nei casi di self-harm: Ricovero breve per tutti (anche per 1 notte) Immediata valutazione psicosociale Ricovero in unità psichiatrica se appropriato Seguire il paziente in ambito territoriale da parte dei servizi psichiatrici Lavoro in collaborazione con equipe mediche, chirurgiche, MMG, educatori Tratto da:A Ramirez and A House. ABC of mental health: Common mental health problems in hospital. BMJ, Jun 1997; 314: 1679

self-harm: gruppi a rischio Alto rischio Disturbi depressivi maggiori Tratto da:A Ramirez and A House. ABC of mental health: Common mental health problems in hospital. BMJ, Jun 1997; 314: 1679 self-harm: gruppi a rischio Alto rischio Disturbi depressivi maggiori Abuso di sostanze Schizofrenia Basso rischio Paziente con problemi sociali e personali con aspetti disfunzionali in quanto Mancano di supporto Sono state vittime di abuso o sono stati trascurati

Il suicidio e il tentativo di suicidio differiscono per: Intenzionalità Idoneità del mezzo La definizione di suicidio e di tentativo di suicidio NON DIPENDE dal risultato Il tentativo di suicidio può avere carattere rivendicativo e ricattatorio; è comunque espressione di un disagio psichico

suicidio: gruppi a rischio Alto rischio Uomini Età >40 anni Storia familiare di suicidio Disoccupazione Isolamento sociale Note/ideazioni suicidali Desiderio continuato di morire Mancanza di speranza, Incapacità di vedere il futuro Abuso di sostanze o di alcool Aspetti da valutare Motivazioni Circostanze del tentativo Disturbo psichiatrico Problemi precipitanti o che mantengono il rischio Strategie di adattamento e supporto Rischio Tratto da: Anthony S Hale. ABC of mental health: Depression. BMJ, Jul 1997; 315: 43 - 46

Determinare il Livello di Rischio SAD PERSONS SCALE (Quick and Easy Assessment) Sex 1 if patient is mail, 0 if female Age 1 if patient is (25-34; 35-44; 65+) Depression Previous attempt 1 if present Ethanol abuse 1 if present Rational thinking loss 1 if patient is psychotic for any reason (schizophrenia, affective illness, organic brain syndrome) Social support lacking 1 If these are lacking, especially with recent loss of a significant other Organized Plan 1 if plan made and method lethal No spouse 1 if divorced, widowed, separated, or single (for males) Sickness 1 especially if chronic, debilitating, severe (e.g.; non- localized cancer, epilepsy, MS, gastrointestinal disorders) Patterson WM, Dohn HH, et al: Evaluation of suicidal patients, THE SAD PERSONS Scale, Psychosomatics, 1983 One method to gather this information that has been useful for healthcare providers is the SAD PERSONS scale. “S” stands for sex. Again, we know that males are likely to end life by suicide 2 xs that of females and females attempt 2x more than males. “A” stands for age. Remember the ages that have the highest suicide rates. “D” stands for depression. Does the patient have symptomatology or diagnosis of depression? Remember, depression is the mental illness with the closest link to suicide. “P”, previous attempt. Has the person attempted before and if so, what means did they use and what factors where involved, how did they survive the attempt? “E” stands for ethanol abuse. “R” stands for rational thinking. Is the patient thinking rationally? “S” stands for social support deficit. Does the patient have a support system? “O” is for organized plan. Does the patient have a thought out plan for taking the steps to act on the thoughts? “N” is for no spouse. Is the patient without a spouse? “S” is for sickness. Does the person have a medical or physical illness? These letters represent 10 areas of assessment. The scoring for this is a follows- 0-2 equals little risk, 3-4 equals following patient closely, 5-6 equals strongly considering hospitalization, and 7-10 equals a very high risk, hospitalize or commit.  

Ospedalizzazione Quando? Pazienti con piano specifico, accesso a mezzi idonei, stressors sociali recenti e sintomi psicopatologici specifici Discuss here that some patients may not want you to disclose to family. When patient is in imminent danger you have legal right to breach confidentiality. Patients may also refuse to be hospitalized. The next slides go into EPC process for Nebraska.

Aggressività e violenza 10% dei pazienti ricoverati manifesta comportamenti aggressivi Maggiore incidenza nei soggetti giovani di sesso maschile con diagnosi di schizofrenia, alcolismo, disturbi mentali organici, ritardo mentale, epilessia, disturbi di personalità, bipolari in fase maniacale, disturbo borderline di personalità

Epidemiologia (USA) Circa 40% degli operatori è stato vittima nel corso della carriera di violenza fisica L’aggressione avviene con armi di offesa naturale (pugni e calci, 72% dei casi), uso di oggetti (23%), minacce con coltello e/o con armi bianche o oggetti contundenti (5%)

Epidemiologia Problematiche “metodologiche” problematiche “personali” Le aggressioni vengono denunciate raramente; si suppone che i dati reali siano circa 5 volte superiori ai dati ufficiali Problematiche “metodologiche” definizione non univoca di “comportamento violento” strumento di rilevamento? intralci burocratici, tempi lunghi problematiche “personali” sentimenti di colpa timore di subire accuse di negligenza e/o inadeguata professionalità ansia legata a possibili indagini sul “come” e sul “perché” è avvenuto il comportamento aggressivo o sulle modalità della propria difesa, ecc.

Situazioni Associate alla Violenza Assenza di vie di fuga Staff non preparato Presenza di oggetti contundenti Carenza di osservazione Carenza di personale

Fattori scatenanti episodi di violenza Ansia Rifiuto di una richiesta di ricovero da parte del pz Mancanza di rispetto (reale o immaginaria) Paura Frustrazione Ospedalizzazione coatta Rabbia Perdita del lavoro Lunga attesa Rumore Dolore Deprivazione di sonno

Condizioni associate con la violenza Stato confusionale acuto Psicosi organica acuta Abuso, dipendenza, intossicazione da alcool Abuso, dipendenza, intossicazione da sostanze Disturbo antisociale di personalità Disturbo Bipolare, mania Disturbo Borderline di personalità Disturbo delirante Demenza Traumi cranici Ritardo mentale Schizofrenia

VALUTAZIONE Nella situazione di emergenza non è facile valutare le potenzialità aggressive di un paziente e calcolare le probabilità di un comportamento violento. Spesso tale valutazione si fonda su impressioni aspecifiche o su un giudizio clinico intuitivo

FATTORI PREDITTIVI di violenza 1. Idee di violenza. (nei confronti di una persona specifica, stato psicotico acuto, voci imperative) 2. Comportamento durante il colloquio. (crescendo progressivo dell’attività psicomotoria durante il colloquio da aggressività verbale a turpiloquio ad atteggiamenti comportamentali, fino all’atto di violenza). 3. Storia recente di violenza. (maggior rischio da le azioni violente compiute con mezzi fisici, poi, senza strumenti, fino a comportamenti verso gli oggetti).

FATTORI PREDITTIVI 2 4 Storia remota di violenza. (eventuali arresti, infrazioni nella guida, coinvolgimento in procedimenti legali, tendenza a punire i figli, o a seviziare gli animali in epoca infantile, problemi costanti con le autorità in epoca adolescenziale). 5. Sistemi di supporto. (famiglia, amici, gruppo religioso) 6. Compliance. (atteggiamento non cooperativo, una storia passata di TSO)

FATTORI PREDITTIVI 3 7. Storia di abuso di sostanze. (stati di intossicazione in atto o in condizioni di astinenza) 8. Anamnesi medica e neurologica. (danni neurologici, soprattutto del lobo frontale, vasculopatie cerebrali, demenza di Alzheimer o cerebropatia infantile)

Gestione dell’aggressività “L’attrezzatura” specifica dell’operatore addetto all’emergenza con aggressività, comprende strumenti di diversa natura: tecnica, buona esperienza nel campo del contenimento dell’aggressività psicotica; organizzativa, possibilità di ricorrere a un “centro crisi”, cioè luogo dedicato ad accogliere e contenere pazienti in crisi di agitazione psicomotoria; personale, la capacità di non spaventarsi di fronte al paziente psicotico violento. (Gnocchi et al.,1991)

Comportamento aggressivo violento DESCALATION Mira a deviare il percorso dalla confrontazione alla soluzione negoziale del conflitto; CONTENIMENTO Impedisce di portare a termine l’aggressione bloccando l’evoluzione comportamentale; ATTENZIONE ALLA SICUREZZA Limita le conseguenze dell’azione violenta.

Approccio al pz agitato Dove incontrare il paziente Ambiente adeguato: evitare spazi ristretti, corridoi frequentati da altri pz Allontanare familiari o altri pz agitati Avere SEMPRE una via di fuga: posizionarsi tra il paziente e la via d’uscita Porta aperta o colleghi che osservano la scena Evitare la presenza a portata di mano o sulla scrivania/tavolo/ripiano di armi potenziali (biro, siringhe, forbici, vetreria, oggetti contundenti, ombrelli, sedie leggere) Evitare di avere addosso oggetti “da vittima”, utilizzabili come appigli o armi (lunghi portachiavi, ciondoli, forbici, cravatte)

Approccio al pz agitato Come avvicinarsi al paziente Non ci si deve inoltre avvicinare al paziente con modalità rapide e decise in senso frontale, poiché può essere percepito come un atteggiamento di confronto, di sfida Evitare il contatto diretto e prolungato nello sguardo degli occhi del paziente Sorridere o ridere può essere interpretato da parte dal paziente in senso aggressivo e dispregiativo Avvicinarsi al lato del paziente in posizione latero-frontale porgendo sempre il proprio emicorpo, riducendo così la superficie che può essere oggetto di aggressione

Approccio al pz agitato Atteggiamento Inutile far attendere un pz in ‘escalation’ di aggressività Attenzione al linguaggio non verbale Mai voltare le spalle ad un pz potenzialmente violento, MAI PERDERE IL CONTROLLO VISIVO Consentire uno spazio fisico maggiore del normale (distanza consigliata circa 1,5 mt-fino a 4) DIMOSTRARE SICUREZZA Riconoscere quando la violenza è imminente Se c’è una sensazione di ansia è giusto seguire il proprio istinto e proteggere la propria sicurezza personale Evitare da parte del minacciato qualsiasi manifestazione di perdita di controllo emotivo e motorio

Approccio al pz agitato Colloquio Restare calmi, con atteggiamento tranquillo e accogliente Parlare lentamente, a basso volume, con frasi corte, concetti semplici e concreti Incoraggiare la verbalizzazione Lasciare tempo al paziente per esprimere e descrivere i sentimenti Fornire al pz la possibilità di scegliere qualcosa (es luogo del colloquio) Avvertire che la violenza non sarà tollerata e che sarà considerato responsabile delle azioni commesse, offrendo aiuto (es sedativi) nel caso in cui non sia in grado di controllarsi TRASFORMARE LA SITUAZIONE DI EMERGENZA IN UN CONTESTO IN CUI SIA POSSIBILE PARLARE E NON AGIRE

Approccio al pz agitato Colloquio: cosa non fare MAI interrompere il pz in modo autoritario e minaccioso utilizzando la mano, il dito puntato, alzando il volume della voce, avvicinandosi sino a sfiorarlo fisicamente MAI esprimersi in modo provocatorio, emettere giudizi, fornire interpretazioni MAI formulare promesse che poi non possono essere mantenute (evitare il ricovero, non somministrargli farmaci o di rimandarlo a casa nell’immediatezza)

Approccio al pz agitato Pz minaccioso: qualche suggerimento Deviare l’aggressività da una persona ad un problema più generale (“Non credo che lei voglia aggredire un semplice infermiere, ho avuto l’impressione che il problema di cui parlava fosse più importante”). Può essere tranquillizzato da una persona (il garante) di cui ha fiducia e la cui presenza serve a diluire la montata di ansia e di aggressività (familiari, medico) Familiarizzare col paziente (offrire una sigaretta, prepararsi un caffè, dividere e consumare del cibo, trovare interessi che uniscono, comunanze di gusti, aver vissuto uguali esperienze) Essere individualizzati può permettere al paziente di provare quell’empatia che può essere un freno inibitorio

Approccio al pz agitato E’ FONDAMENTALE… SAPERE QUANDO INTERROMPERE IL COLLOQUIO Quando il trattamento farmacologico è necessario Quando il TSO è necessario, se qualsiasi altro intervento è impossibile

E’ successo che fare? POSSIBILI REAZIONI La prima reazione è la rabbia per non essere stati protetti dalla struttura, dai medici, dai colleghi e il desiderio di rappresaglia Ansia Diniego Sentirsi turbato Autocolpevolizzarsi Paura di occuparsi di pazienti gravi Irritabilità Rabbia Cefalea Depressione Scarsa soddisfazione nel lavoro Scarsa concentrazione Insicurezza Cambiamento di lavoro Rifiuto di identificarsi con i pazienti

E’ successo che fare? Sessioni di ‘debriefing’ di tutta l’equipe immediatamente dopo l’episodio sono utili per tutti Ricavare una descrizione precisa di cosa è successo Valutare i sentimenti di rabbia e impotenza che possono emergere Discussione su come prevenire il ripetersi dell’episodio Le vittime di episodi di violenza sono a rischio di sviluppare un Disturbo Post Traumatico da Stress!