Obiettivi, compiti e campi di applicazione dell’IGIENE – Introduzione all’Epidemiologia Definizione di epidemiologia: compiti specifici e compiti pratici Evoluzione del concetto di salute Misure fondamentali in epidemiologia: n° di eventi verificati, rapporti, proporzione, tassi (natalità e mortalità), incidenza e prevalenza Elaborazione e presentazione dati Grafici più utilizzati

IGIENE buona salute Disciplina appartenente alle Scienze mediche che si propone di promuovere e conservare la salute sia individuale che collettiva. Cio’ è possibile con due tipi di intervento: individuazione e potenziamento – evidenziazione e correzione.

EPIDEMIOLOGIA Epi demos logos Parte della Medicina che si occupa della salute della popolazione o di gruppi di popolazione, ma non del singolo individuo

…..Cosa studia un epidemiologo? studia un gruppo di soggetti, non i singoli individui; studia una popolazione sana ed una malata e cercano di trovare le differenze cruciali tra i sani e i malati.

Definizione di salute La salute non è semplicemente l’assenza di malattia, è qualcosa di positivo, un’attitudine felice verso la vita ed una lieta accettazione delle responsabilità che la vita stessa comporta per l’individuo. Sigerist, 1941 Stato di completo benessere fisico, mentale e sociale e non soltanto assenza di malattia (OMS, 1948)

EVOLUZIONE DEL CONCETTO DI SALUTE ASSENZA DI MALATTIA (STAR BENE) BENESSERE FISICO E PSICHICO (SENTIRSI BENE) COMPLETO BENESSERE FISICO, MENTALE E SOCIALE

Per indagare cause e fattori che insidiano il benessere della popolazione EPIDEMIOLOGIA

DEFINIZIONE DI EPIDEMIOLOGIA Scienza che studia le malattie e i fenomeni ad esse correlati Osservazione della distribuzione e dell’andamento delle patologie nella popolazione Individuazione dei fattori di rischio e/o protettivi Programmazione interventi preventivi e curativi (epidemiologia sperimentale e epidemiologia dei servizi)

Nascita dell’Epidemiologia quale scienza ufficiale: Londra 1854 Vibrio cholerae Un'epidemia di colera causa più di 10 mila morti. Il medico John Snow identifica nel quartiere Soho a Londra, una pompa d'acqua che causa la diffusione locale dell'epidemia. I suoi studi in questa occasione sono tra quelli fondanti l’Epidemiologia Nascita dell’Epidemiologia quale scienza ufficiale: Londra 1854

L’Epidemiologia studia le malattie nelle popolazioni attraverso lo studio della frequenza, della distribuzione e dei determinanti (fattori variabili) di salute/malattia nelle popolazioni

I DETERMINANTI DELLA SALUTE

Ossia accertare e studiare i determinanti di salute e di malattia Le informazioni o DATI sono indispensabili per conoscere se una malattia è presente o meno in un territorio Questi dati servono soprattutto per l’impostazione di azioni di prevenzione, eradicazione, controllo e di profilassi Ossia accertare e studiare i determinanti di salute e di malattia Perché si è verificato un focolaio? Da dove ha avuto origine? Perché la malattia si è estesa a nuovi territori? Esempio: SARS, influenza aviaria Il servizio sanitario nazionale preferisce intervenire nella prevenzione, piuttosto che spendere successivamente per le complicanze di una determinata malattia Qual è la strategia migliore di controllo? Qual è l’andamento naturale della malattia Quanti danni produce una malattia? Le risorse spese per il controllo sono spese bene?

Scopo ultimo dell’Epidemiologia Acquisire dati su cui basare decisioni razionali per la prevenzione ed il controllo delle malattie in popolazioni per migliorare lo stato di salute

Fenomeni sanitari più rilevanti nei secoli XVIII SECOLO Peste Vaiolo Colera Malaria Tubercolosi XXI SECOLO Malattie cardiovascolari Tumori Broncopneumopatie Incidenti stradali AIDS, epatiti

EPIDEMIOLOGIA Epidemiologia delle malattie infettive Connotazione originale Epidemiologia delle malattie infettive Transizione epidemiologica Epidemiologia delle malattie non infettive

RAPPRESENTAZIONI DI STUDI EPIDEMIOLOGICI

Nosologia: che riguarda le malattie

Durata media della vita in Italia dal 1900 al 1990

Mortalità in Italia dal 1992 al 2002 per sesso (tassi standardizzati per 10.000 abitanti)

Mortalità infantile in Italia dal 1992 al 2002 per ripartizione geografica di residenza della madre (tasso per 10.000 nati vivi)

Decessi in Italia dal 1992 al 2002 per sesso (valori assoluti) INFLENZA PARTICOLARMENTE AGGRESSIVA

Promozione della salute RIASSUMENDO . . . Stabilire gli interventi da applicare su una popolazione per migliorare lo stato di salute Migliorare lo stato di salute significa non solo vivere più a lungo ma vivere il meglio possibile più a lungo Promozione della salute Processo che conferisce alle popolazioni i mezzi per assicurare un maggior controllo sul loro livello di salute e di migliorarlo

…SU COSA SI BASA L’EPIDEMIOLOGIA Le informazioni sanitarie rappresentano uno strumento determinante per lo studio dei fenomeni biologici a livello di popolazione. E’ fondamentale poter accedere ai dati, è necessario che questi siano affidabili, ma…

Epidemiologia e privacy (L. 675/96) Qualora i dati siano ricollegabili all’identità della persona, occorre un preventivo consenso scritto dell’interessato al loro utilizzo, anche se verranno poi diffusi in forma anonima o aggregata.

Epidemiologia e privacy (L. 675/96) Es.: nelle indagini in cui sono previste interviste dirette, l’intervistatore, prima di procedere, deve: Illustrare le caratteristiche dell’indagine L’ente patrocinatore L’uso che verrà fatto dei dati raccolti L’interessato dovrà fornire il consenso scritto prima di iniziare l’intervista

Epidemiologia e privacy (L. 675/96) Un ricercatore è legittimato ad utilizzare i dati raccolti da cartelle cliniche, registri di patologie visto che, in tutte le circostanze occorre il consenso dell’interessato? (operazione impossibile a causa della numerosità del campione). Il Garante ha previsto di concedere un’autorizzazione ad hoc riservandosi di esaminare le singole situazioni qualora i ricercatori intendano procedere su dati già esistenti e già raccolti senza uno specifico consenso degli interessati. Fanno eccezione i trattamenti dei dati previsti da definite leggi statali o regionali (le denunce di morte, la notificazione di malattie infettive, la raccolta dei dati riguardanti i casi di AIDS e quella riguardante i registri tumori se istituiti con legge regionale).

per reclami, segnalazioni e richieste di documentazione Piazza di Monte Citorio, 121 00186 ROMA e-mail: garante@garanteprivacy.it tel:06 69677.1 fax: 06 69677.785 www.garanteprivacy.it per reclami, segnalazioni e richieste di documentazione

Fonti dei dati epidemiologici Già raccolti Non disponibili

Dati già raccolti Censimento e statistiche anagrafiche Certificati di nascita e morte Denunce malattie infettive Registri di patologia (es. tumori) Fonti ospedaliere (registri, cartelle cliniche, ecc.) Ministeri, assicurazioni, INAIL, INPS, associazioni ecc...

Dati non disponibili da raccogliere con: Questionari Esami fisici (peso, altezza ecc.) Esami ematochimici Misurazioni ambientali Osservazione diretta

CENSIMENTO Rilevazione istantanea delle principali caratteristiche di una popolazione Viene effettuato ad intervalli di tempo lunghi - 5 o 10 anni (ONU) de jure Gli individui sono considerati componenti di una popolazione solo se residenti nel territorio considerato (popolazione residente) de facto Gli individui sono considerati componenti di una popolazione secondo il loro domicilio al momento dell’osservazione (popolazione presente)

La piramide delle età E’ la rappresentazione grafica della distribuzione di frequenza dei maschi e delle femmine divisa per classi di età (intervalli 5-10 anni o meno) Si compone di un doppio sistema di assi cartesiani a barre orizzontali ordinate: classi di età; ascisse: percentuale o numero assoluto di individui di sesso maschile e femminile

Popolazione “giovane”: elevato tasso di natalità ed alto tasso di mortalità

Popolazione “matura”: basso tasso di natalità e di mortalità

Distribuzione per classi di età e sesso della popolazione italiana in tre diversi censimenti

Dati ISTAT 2001 Osservando la lunghezza delle barre all'altezza dei 55-60 anni, si nota il segno che la seconda guerra mondiale ha lasciato sulla natalità. Non si tratta dei morti causati dalla guerra (di tutte le età ma principalmente adulti e quindi nati 20-30-40 anni prima) ma del calo delle nascite tra il 1940 ed il 1945.  Andando oltre, la scala 80-85 indica il calo demografico causato dalla prima guerra mondiale e dalla epidemia di spagnola. LE FEMMINE SONO Più DEI MASCHI A CHE ETA SI SPOSANO I MASCHI E E LE FEMMINE

Registri anagrafici e notificazioni obbligatorie Le variazioni che si verificano in una popolazione (nascite, morti, matrimoni, emigrazioni, etc.) sono registrate attraverso atti dell’Ufficio di stato civile presso gli uffici anagrafici di ogni Comune che ha il compito di comunicare all’ISTAT ogni variazione anagrafica.

La notificazione obbligatoria delle malattie infettive (DM 15.12.1990) 47 malattie da trasmettere alle Regioni – ISS – Ministero della salute Suddivisione in 5 classi per rilevanza epidemiologica e sociale, gravità, frequenza, possibilità di intervento

Classe I Malattie per le quali si richiede segnalazione immediata Colera, febbre gialla, febbri emorragiche (Ebola), peste, poliomielite, botulino, influenza con isolamento virale, rabbia, tetano Classe II Malattie rilevanti per l’alta frequenza e/o passibili di interventi di controllo Brucellosi, Epatite virale A, B, nonA-nonB, non specificata,meningite, morbillo, parotite, pertosse, rosolia, varicella Classe III Malattie per le quali si richiede particolare documentazione AIDS, lebbra, malaria, tubercolosi Classe IV Malattie per le quali alla segnalazione del singolo caso segue segnalazione ASL in caso di focolai epidemici Infezioni, tossinfezioni ed infestazioni alimentari, pediculosi, scabbia, tigna Classe V Malattie non comprese nelle classi precedenti, antropozoonosi indicate dalla polizia veterinaria

Oltre alla notifica per malattie infettive… … esistono altre fonti di dati per le malattie

Altre fonti di dati sanitari Documentazione ospedaliera Certificati medici assenze sul lavoro Certificati medici per le scuole Sanità militare Indagini ad hoc Istituti assicurativi Registri di malattia (malformazioni congenite, dializzati, tumori)

Misure epidemiologiche fondamentali…

Da un punto di vista aritmetico esistono quattro tipi di misure fondamentali: Numero di eventi verificati (frequenza assoluta)(indica solo l’esistenza del fenomeno). Dati utili solo a fini amministrativi. Proporzioni (frequenza relativa)(quanti casi rispetto ad una popolazione sana) Rapporti (relazione tra due quantità indipendenti)(es.: se una popolazione di 100 persone ha 90 sani e 10 malati, il rapporto tra sani e malati è di 9 a 1) Tassi (misura che coinvolge il fattore tempo)(decessi che avvengono in un determinato periodo di tempo)

Incidenza e prevalenza N. di nuovi casi / Popolazione a rischio (in un periodo di tempo)(indice di aggressivtà) PREVALENZA N. di casi presenti / Popolazione totale (in un determinato istante)(malattie non infettive) Malattie non infettive –prevalenza Malattie infettive-incidenza perché hanno dei tempi di incubazione molto brevi quindi i numeri dei casi si possono verificare in tempi limitati

PREVALENZA PUNTUALE N. di casi esistenti (in un determinato istante) / Popolazione totale PREVALENZA PERIODALE N. di casi rilevati in un intervallo t / Popolazione totale

INCIDENZA N. di nuovi casi nel tempo t / Popolazione a rischio di ammalare in quel periodo Può assumere valori tra 0 e 1 o, se espressa in percentuale, tra 0 e 100% Esempio cozze

ESEMPLIFICAZIONE GRAFICA DELLA PREVALENZA E DELL’ INCIDENZA .

… ricapitolando INDICA CIÒ CHE ESISTE ACCADE PREVALENZA INCIDENZA

Differenze tra incidenza e prevalenza Probabilità di sviluppare una malattia Al numeratore solo i nuovi casi Richiede un follow-up dei componenti di una popolazione Non è influenzata dalla durata della malattia Misura usata abitualmente per studiare i rapporti causa-effetto PREVALENZA Proporzione di chi ha la malattia Il numeratore contiene sia i nuovi che i vecchi casi Non richiede il follow-up E’ influenzata dalla durata della malattia (il suo allungamento determina un aumento di P) Misura usata per stimare la diffusione di una malattia cronica Follow-up=periodo di studio

Incidenza e prevalenza Prevalenza puntuale? (T0 eT1) Prevalenza periodale? (T0 -T1) Incidenza? (T0 -T1) Per il calcolo dell’incidenza la popolazione è di 8 persone perché due sono già ammalate quindi non a rischio.

TASSI I tassi, o densità di incidenza, si esprimono come numero di casi nell’unità di tempo R= N (TX) P * K Ove: R N(TX) P(TX) K Tasso Numero di casi osservati in un intervallo di tempo Popolazione in cui i casi sono stati osservati nello stesso intervallo di tempo Costante (di solito multiplo di 10)

TASSI possono cambiare nel tempo sono misurati durante un certo periodo di tempo misurano la velocità con la quale accade un certo evento misurano la probabilità di ammalarsi nell’unità di tempo I tassi propriamente detti forniscono un’informazione nella quale la frequenza di un evento o una malattia tiene conto anche del tempo impiegato perché esso venga osservato. In qualche modo queste grandezze sono simili alla velocità di un auto. Invece di avere una grandezza espressa in km/ora, i tassi, o densità di incidenza, si esprimono come numero di casi nell’unità di tempo. Queste grandezze permettono di valutare popolazioni nelle quali gli individui non sono osservati per un periodo di tempo uguale.

I tassi vengono utilizzati in Epidemiologia per la definizione di tutti i fenomeni che interessano la vita dell’uomo, ed in particolare per lo studio delle tre evenienze più importanti ai fini sanitari: le nascite le malattie le morti

TASSO GREZZO Tasso di mortalità riferito a tutte le cause STANDARDIZZATO Tasso di mortalità confrontabile tra popolazioni diverse TASSO SPECIFICO Tasso di mortalità riferito ad una specifica causa, età, ecc…

Tassi grezzi Tasso grezzo esprime la misura di tutti gli eventi verificatisi, in un certo periodo di tempo, nell’intera popolazione Tasso grezzo

Tassi grezzi usati in epidemiologia (es.) Tasso grezzo di natalità di morbosità di mortalità di morbilità N°. tot. nati vivi in 1 anno Popolazione a metà anno * 1.000 N°. tot. ammalati in 1 anno Popolazione a metà anno * 100.000 N°. tot. morti in 1 anno Popolazione a metà anno * 100.000 N°. giornate lavorative perdute in 1 anno Popolazione a metà anno * 1.000

Tassi specifici Il tasso specifico non si riferisce alla totalità degli eventi occorsi, ma solo a quelli interessanti particolari gruppi di soggetti selezionati o in base al sesso (tassi specifici per sesso), all’età (tassi specifici per classi di età) o alla diversa tipologia degli eventi (tassi specifici di mortalità per cause)

TASSO DI MORTALITA’ SPECIFICO PER SESSO TASSI SPECIFICI TASSO DI MORTALITA’ SPECIFICO PER SESSO N° di uomini morti in un anno x 1000 Popolazione maschile residente media nell’anno TASSO DI MORTALITA' SPECIFICO PER ETA' N° di morti ad una specifica età in un anno x 1000 Popolazione residente di quell’età nell’anno considerato TASSO DI MORTALITA' SPECIFICO PER CAUSA N° di morti per una determinata causa in un anno x 1000 Popolazione residente media nell’anno

Tecniche di Rilevamento dei Dati Definizione delle caratteristiche (variabili) da osservare Obiettivi dell’indagine epidemiologica Raccolta dei dati dalle fonti Esempio malattie cardiovascolari Osservazioni dirette Sondaggi individuali Documentazione sanitaria

Elaborazione e presentazione dei dati Operazioni atte a consentire una lettura immediata e sintetica delle informazioni Controllo dei dati (attendibilità, completezza) Codifica Classificazione (modalità qualitative e quantitative) Rappresentazione tabellare Grafici I dati quantitativi non hanno una risposta si o no ma c’è una variazione dei dati Qualitativi: sesso- fumo

Grafici più utilizzati Diagramma a barre Istogramma Poligono di frequenza Diagramma circolare Diagramma areale Diagramma a punti

Può essere usato sia per variabili qualitative che quantitative

ISTOGRAMMA (si misura la distribuzione di una grandezza quindi solo variabili quantitative es.altezze, pesi)

Poligono di frequenza (a partire dall’istogramma vengono congiunti i punti medi di ogni rettangolo e si forma una spezzata detta poligono di frequenza)

Diagramma circolare: tasso grezzo mensile di mortalità (x 100 Diagramma circolare: tasso grezzo mensile di mortalità (x 100.000) per malattie infettive in un determinato anno (per la rappresentazione di eventi periodici) La circonferenza rappresenta l’asse delle ascisse ed i raggi l’asse delle ordinate. Questo tipo di rappresentazione è particolarmente adatto nel caso di eventi periodici, per operare confronti fra diverse grandezze, senza riferirsi ad un totale.

Diagramma a torta: composizione in classi di età della mortalità per difterite Utilizzato per rappresentazioni grafiche di variabili quantitative misurate su classi di categorie, al fine di evitare di stabilire, anche involontariamente, un ordine, cosa che accadrebbe con l'Istogramma. Si divide un cerchio in parti proporzionali alle classi di frequenza. Come per l'Istogramma le aree sono proporzionali alle frequenze.

Esercizio Nel 1980 un gruppo di 1000 persone di età compresa tra i 35 e i 55 anni è stata seguita per 5 anni. Durante questi anni alcuni di questi soggetti svilupparono il diabete. All’inizio dello studio 5 soggetti erano già malati, 2 soggetti risultarono malati alla fine del 1° anno, 5 alla fine del 2°, 1 alla fine del 3°, 4 alla fine del 4° e 1 alla fine del 5°.   a) Calcolare la prevalenza della malattia al 1° gennaio 1980 b) La prevalenza alla fine del 3° anno c) L’incidenza della malattia nel periodo considerato

Capitolo 1 e 2 del seguente testo: IGIENE E MEDICINA PREVENTIVA S.Barbuti et al.