La nutrizione del paziente neoplastico Sebastiano Giallongo Nutrizione Artificiale Aziendale Azienda USL 10 Firenze

Il rischio nutrizionale nel paziente neoplastico La malnutrizione per difetto è la principale causa di morbosità e mortalità nel paziente oncologico in fase avanzata Il decesso di un paziente su tre è dovuto a problemi nutrizionali

La prevalenza della malnutrizione nei pazienti oncologici Carcinoma gastrico: 85% Tumore pancreatico: 83% Carcinoma polmonare: 60% Tumore prostatico: 60% Tumore del colon: 58% Linfoma non Hodgkin: 48% Tumore della mammella: 40% Pazienti con calo ponderale compreso tra il 5% e il 10% nei sei mesi precedenti la diagnosi (De Wys e coll.)

Il rischio nutrizionale non si manifesta solo nelle fasi avanzate di malattia Molto spesso una compromissione più o meno grave dello stato nutrizionale è già presente quando il paziente viene arruolato in un day-hospital oncologico Varie casistiche evidenziano uno stato di malnutrizione in più del 30% dei pazienti che devono iniziare un protocollo di chemio o radioterapia

Il rischio nutrizionale nel paziente neoplastico La malnutrizione è una “malattia nella malattia” che provoca autonomamente un declino dello stato funzionale dell’organismo e condiziona una minore risposta e una ridotta tolleranza ai trattamenti antitumorali determinando un aumento del rischio di tossicità della chemioterapia e della radioterapia Un soggetto malnutrito spesso non riesce a portare a termine i protocolli di trattamento antitumorale pianificati

Il paziente oncologico deve essere considerato sempre a rischio di malnutrizione e deve essere seguito ed eventualmente supportato dal punto di vista nutrizionale fin dall’inizio del suo iter diagnostico-terapeutico

Le cause della malnutrizione nel paziente neoplastico Alterazioni anatomiche del tratto gastrointestinale che interferiscono con i meccanismi della nutrizione Ridotto introito alimentare conseguente a fattori psicologici e al dolore Effetti collaterali dei trattamenti chirurgici, radio e chemioterapici Alterazioni metaboliche e neuroendocrine, causate soprattutto da certi tipi di neoplasia, che caratterizzano la cachessia

La malnutrizione “reversibile” E’ sempre riconducibile alla riduzione degli apporti e al deficit di assorbimento Drastico calo del fabbisogno energetico basale Utilizzo primario delle riserve adipose come fonte calorica

La cachessia Consegue ad anomalie metaboliche e neuroendocrine che impediscono un uso efficiente delle sostanze nutritive In genere si associa agli stadi più avanzati del tumore, ma nel carcinoma gastrico, polmonare, pancreatico e nelle neoplasie del distretto cefalico insorge molto precocemente Il dispendio energetico è aumentato Come fonte energetica viene utilizzato non solo il pannicolo adiposo, ma anche la massa magra muscolare in conseguenza di un marcato catabolismo proteico

La Cachessia E’ una sindrome paraneoplastica che consegue ad uno stato infiammatorio generalizzato dell’organismo che provoca alterazioni metaboliche e neuroendocrine In particolare durante il processo infiammatorio, sia all’interno della massa tumorale che da parte delle cellule del sistema immunitario, viene liberata una serie di citochine responsabili delle alterazioni del metabolismo proteico, lipidico e glucidico A livello ipotalamico vengono inoltre rilasciati neurotrasmettitori responsabili della anoressia neoplastica, che, in realtà, più che una mancanza di appetito, è una sazietà precoce

Le citochine nella cachessia TNF-alfa (tumor necrosis factor alfa) IL-1 (interleuchina–1) IL-6 (interleuchina-6) IFN-gamma (interferone gamma) PIF (fattore induttore della proteolisi) LMF (fattore di mobilizzazione lipidica)

Prevenire o trattare la malnutrizione indotta dalla malattia neoplastica e dalle sue sequele Aumentare la tollerabilità dei trattamenti chirurgici, chemio e radioterapici Migliorare la qualità di vita

In quali pazienti è opportuno il supporto nutrizionale Secondo le Linee Guida SINPE il supporto nutrizionale per os, sonda gastroenterica o per via parenterale è indicato: nei pazienti con malattia oncologica in atto, candidati al trattamento chirurgico, chemioterapico o radioterapico nei pazienti liberi da malattia oncologica ma affetti da esiti dei trattamenti chirurgici, radioterapici o chemioterapici subiti tali da limitare l’autonomia nutrizionale

In quali pazienti è opportuno il supporto nutrizionale Nei pazienti con malattia incurabile in atto non più suscettibile di trattamento oncologico, il supporto nutrizionale è indicato nei casi in cui il problema nutrizionale è prioritario e il soggetto rischia di morire per malnutrizione e non per la patologia oncologica. In questi casi è fondamentale la valutazione dell’ aspettativa di vita legata alla progressione del tumore che non deve essere inferiore ai due mesi

Come nutrire il paziente neoplastico Il piano nutrizionale va adattato ad ogni paziente attraverso una quantificazione dei fabbisogni Gli apporti consigliati (range) sono: 20-30 kcal/kg/die ripartizione carboidrati/lipidi = 60/40, 50/50 1-1,8 g AA/kg/die

Integrazione nutrizionale per os La via orale, se possibile, va sempre privilegiata I supplementi nutrizionali per os permettono una valida integrazione della dieta naturale e sono facilmente modulabili Non sempre hanno una palatabilità accettabile L’anoressia e la sensazione di sazietà precoce che affliggono il paziente spesso non ne permettono l’assunzione di quantità adeguate per un periodo di tempo sufficiente

La nutrizione artificiale nel paziente neoplastico Il trattamento di nutrizione artificiale va effettuato nei casi in cui il paziente non riesca ad alimentarsi per os e quando l’alimentazione naturale, eventualmente integrata con i supplementi nutrizionali, non assicuri la copertura di almeno il 50% dei fabbisogni

Nutrizione Enterale o Parenterale? In presenza di un apparato gastroenterico funzionante bisognerebbe sempre optare per la via enterale Bisogna considerare che nel paziente neoplastico l’apparato gastroenterico non è sempre in grado di tollerare l’infusione di una quantità di miscela nutrizionale adeguata ai fabbisogni Molti pazienti non tollerano i sondini nasogastrici o naso-postpilorici e rifiutano la PEG o la digiunostomia

Nutrizione Enterale o Parenterale? La nutrizione enterale ha la sua principale indicazione nei tumori della testa e del collo Il suo uso è limitato nei pazienti affetti da neoplasia addominale con carcinosi peritoneale che determina subocclusione e quindi dolore in presenza di alimenti nel tubo intestinale. In questi casi o l’infusione diventa impossibile o si è costretti a ridurre i volumi, utilizzando miscele particolarmente concentrate, con il rischio, comunque, di non soddisfare i fabbisogni in macro e micronutrienti

Nutrizione Enterale o Parenterale? La nutrizione parenterale deve essere considerata sempre una seconda scelta rispetto alla nutrizione enterale malgrado sia spesso preferita dai pazienti e dai familiari Si deve effettuare solo quando l’apparato gastroenterico è definitivamente compromesso o temporaneamente inutilizzabile Maggiore frequenza e gravità delle complicanze, sia metaboliche che settiche, queste ultime particolarmente pericolose considerata la fragilità di questi pazienti Difficoltà di gestione domiciliare

L’immunonutrizione del paziente neoplastico Miscele enterali e parenterali e integratori ipercalorici e iperproteici arricchiti con immunonutrienti Gli immunonutrienti più utilizzati sono: - acidi grassi polinsaturi omega-tre - arginina - glutamina - ribonucleotidi

L’immunonutrizione del paziente neoplastico Le maggiori evidenze riguardano le miscele arricchite con omega-tre e in particolare con EPA (acido eicosapentaenoico) e DHA (acido docosaesaenoico) Gli studi clinici più significativi hanno riguardato pazienti candidati ad intervento chirurgico e pazienti affetti da cachessia

L’immunonutrizione nel paziente chirurgico Periodo Preoperatorio La somministrazione nei 7-10 giorni immediatamente precedenti l’intervento ha determinato una riduzione delle infezioni postoperatorie e un accorciamento dei tempi di degenza Questi risultati sono stati ottenuti sia in pazienti in condizioni nutrizionali accettabili a cui sono stati somministrati integratori arricchiti, sia in soggetti malnutriti sottoposti a nutrizione enterale con miscele potenziate

L’immunonutrizione nel paziente chirurgico Periodo postoperatorio La somministrazione nel postoperatorio ha dato risultati discordanti, probabilmente perché gli studi sull’ outcome clinico sono stati condotti su pazienti affetti da neoplasia dell’apparato digerente in cui è probabile che la quantità di miscela che è stato possibile somministrare nei primi giorni dopo l’intervento non sia stata sufficiente a raggiungere adeguati livelli tissutali e plasmatici

L’ immunonutrizione nella cachessia Esperienze di laboratorio condotte sui ratti hanno dimostrato un’efficacia degli omega-tre e in particolare di EPA sulla cachessia e sull’evoluzione tumorale EPA svolge una funzione immunoregolatoria sui neutrofili, monociti e linfociti T e B e antinfiammatoria attraverso l’inibizione della sintesi delle citochine proinfiammatorie e delle proteine di fase acuta Inoltre EPA blocca la proteolisi muscolare indotta da PIF con conseguente riduzione della velocità di calo ponderale e aumento di peso per incremento della massa magra

L’ immunonutrizione nella cachessia Quattro studi prospettici randomizzati, effettuati su pazienti cachettici affetti da neoplasia pancreatica non operabile, hanno confrontato gli effetti di un’ alimentazione potenziata con un integratore liquido ipercalorico e iperproteico arricchito con EPA (2 grammi al giorno) e di un regime alimentare isocalorico e isoproteico Nei pazienti trattati con l’integratore è stato evidenziato un miglioramento dello stato nutrizionale con un incremento di peso non dovuto a ritenzione idrica e un miglioramento della performance fisica

Alcuni indirizzi utili…. www.sinpe.it Società Italiana di Nutrizione Parenterale ed Enterale Sebastiano Giallongo Nutrizione Artificiale Aziendale e.mail: sebastiano.giallongo@asf.toscana.it

Obiettivi del supporto nutrizionale Conservare la massa magra Migliorare lo stato immunitario Migliorare la tolleranza ai trattamenti oncologici radio e chemioterapici Ridurre il rischio di complicanze chirurgiche Migliorare lo stato funzionale Migliorare la qualità di vita

La nutrizione artificiale nel paziente neoplastico Superstizioni da condannare: La nutrizione artificiale ‘nutre’ sempre il tumore….. Nel paziente neoplastico è pericoloso dare troppe vitamine…. La NA non è compatibile con i trattamenti chemio e radioterapici… La NA non è mai efficace nel paziente neoplastico…

NA nel paziente neoplastico Rammentare (a noi stessi, al paziente, ai familiari) la cosa più importante: La nutrizione artificiale non è una terapia della malattia neoplastica, ma un trattamento sintomatico in grado di migliorare lo stato funzionale dell’organismo, la qualità di vita del paziente e la sua capacità di risposta ai trattamenti antineoplastici

Paz. neoplastico: periodo perioperatorio Problema chiaramente affrontato dalla letteratura internazionale, fin dai primi lavori sulla NA e sintetizzato dalle Linee Guida SINPE e ASPEN

Principii generali della NA perioperatoria Indicazioni alla NA preoperatoria: Paziente con grave malnutrizione, candidato ad intervento chirurgico maggiore Indicazioni alla NA postoperatoria: Paziente malnutrito, in cui si prevede un digiuno dopo l’intervento > 8-10 gg Paziente normonutrito, in cui si prevede un digiuno postoperatorio > 5-7 gg

Paz. neoplastico: periodo perioperatorio NA preoperatoria: poco impiegata Problemi logistici (almeno 7 gg!) Scarse conoscenze Vantaggio NA vs. dilazione intervento NA postoperatoria: male impiegata Incertezze NP vs. NE Ruolo (non codificato) degli integratori

Punti dibattuti: a - difficile definizione / identificazione preoperatoria della malnutrizione b - rischio malnutrizione vs. rischio ritardo intervento chirurgico c - costi e rischi della nutrizione vs. benefici della nutrizione d - costi e rischi di nutrizione parenterale vs. nutrizione enterale

2) E' in grado di trattare la malnutrizione preoperatoria? E' EFFICACE LA NUTRIZIONE ARTIFICIALE PERIOPERATORIA? (Allison e Kinney, 1999) 1) Previene la malnutrizione nel paziente postoperatorio a digiuno forzato? SI - purchè ben condotta 2) E' in grado di trattare la malnutrizione preoperatoria? SI - normalizzazione (o quasi) degli indici nutrizionali

3) Migliora effettivamente il risultato clinico? ??? E' EFFICACE LA NUTRIZIONE ARTIFICIALE PERIOPERATORIA? (Allison e Kinney, 1999) 3) Migliora effettivamente il risultato clinico? ??? analisi complessa - molte variabili: definizione dello stato nutrizionale tipo di pazienti e di patologia neoplastica tipo di nutrizione (via - substrati) tempi di applicazione del trattamento nutrizionale

Nutrizione parenterale preoperatoria EFFICACIA DI VARI TIPI DI NUTRIZIONE PERIOPERATORIA (Satyanarayana e Klein 1998 - meta-analisi) Nutrizione parenterale preoperatoria inutile nei paz. normonutriti o con lieve malnutrizione utile nei pazienti con grave malnutrizione: se attuata x almeno 7-10 giorni preop. purchè l'intervento sia differibile senza danni se ben condotta, migliora lo stato nutrizionale dubbio l'effetto sull'incidenza di complicanze nessun effetto sulla mortalità

Nutrizione parenterale o enterale postoperatoria EFFICACIA DI VARI TIPI DI NUTRIZIONE PERIOPERATORIA (Satyanarayana e Klein 1998 - meta-analisi) Nutrizione parenterale o enterale postoperatoria utile solo nei pazienti con nutriz.orale sospesa > 7gg (decorso postoperatorio prolungato e/o complicato) se ben condotta, previene la malnutrizione dubbio effetto sull'incidenza di complicanze nessun effetto sulla mortalità potenzialmente associata a proprie complicanze

EFFICACIA DI VARI TIPI DI NUTRIZIONE PERIOPERATORIA (Satyanarayana e Klein 1998 - meta-analisi) Si confermano quindi le indicazioni contenute nelle Linee Guida SINPE e ASPEN: sì alla nutrizione preoperatoria nei pazienti gravemente malnutriti sì alla nutrizione postoperatoria in pazienti con prolungato ritardo nella ripresa della nutrizione orale (decorso postoperatorio complicato)

NE vs. NP nel periodo perioperatorio Tre buoni motivi (reali!) x preferire la nutrizione enterale: costi meno elevati (vedi studio VURNA) evitare rischi associati al CVC venipuntura infezioni accelerare i tempi di canalizzazione intestinale

NE vs. NP nel periodo perioperatorio Tre condizioni x attuare la nutrizione enterale: apparato gastroenterico integro e funzionante Integro ! Funzionante! corretta indicazione e corretta apposizione dell'accesso enterale (prevenzione polmonite ab ingestis) corretta gestione della infusione enterale (prevenzione diarrea)

NUTRIZIONE ENTERALE VS. NUTRIZIONE ORALE….? Ovvero: QUALE E' IL RUOLO DELLA NUTRIZIONE ORALE PERIOPERATORIA? (Ljungqvist 1998) - Integratori nutrizionali preop. nel paziente chirurgico a rischio - Immunonutrienti preop. per os nel paziente oncologico - Supplementi orali nel preoperatorio immediato (liquidi + carboidrati) - Nutrizione orale postoperatoria precoce vs. tardiva liquidi vs. solidi tradizionale vs. integratori - Integratori nutrizionali dopo la dimissione (convalescenza)

PROSPETTIVE ATTUALI E FUTURE Punti certi: Nutrire soltanto quando indicato dalle Linee Guida Impiegare la nutrizione enterale quando possibile

PROSPETTIVE ATTUALI E FUTURE Punti ancora controversi: Reale efficacia e indicazione degli immunonutrienti endpoints primari o secondari ? quali pazienti ? (trauma vs. chirurgia vs. ICU) quali prodotti ? preop. o postop.? Reale efficacia e indicazione della nutrizione enterale precoce quanto precoce? ('how early is early?') nutrizione enterale precoce o rialimentazione orale precoce?

Paz. neoplastico candidato al trattamento chemio o radioterapico

NA nel paz. neoplastico in trattamento chemio o radioterapico Razionale: Miglioramento stato nutrizionale = aumento tollerabilità del trattamento chemio o radio Potenziamento difese immunitarie Contrastare gli effetti metabolici negativi della malattia neoplastica

NA nel paz. neoplastico in trattamento chemio o radioterapico Problemi: Indicazione spesso ignorata Scarsa sensibilità oncologi/radioterapisti Mancanza linee guida specifiche Difficoltà logistiche NO opp. NP opp. NE ? Quanto nutrire? Quando nutrire?

NA nel paz. neoplastico in trattamento chemio o radioterapico Nutrizione per os Prima scelta, se fattibile Intervento sulla dieta Controllo di sintomi collaterali (nausea, anoressia, diarrea, etc.) Utilizzo di integratori nutrizionali ‘igiene’ nutrizionale Costo contenuto

NA nel paz. neoplastico in trattamento chemio o radioterapico Nutrizione enterale Di seconda scelta, rispetto a NO Richiede posizionamento sonda o stomia Problemi logistici-organizzativi Poco tollerata in corso di chemio o radioterapia Interferisce con sintomi gastroenterici Male accettata dal paziente Costo contenuto

NA nel paz. neoplastico in trattamento chemio o radioterapico Nutrizione parenterale Di terza scelta, rispetto a NO e NE Richiede CVC (talora però già presente per chemioterapia) Problemi logistici-organizzativi Meglio accettata dal paziente oncologico Non interferisce con tratto GI Costo più elevato Complicanze (infezione CVC)

NA nel paz. neoplastico in trattamento chemio o radioterapico Raccomandazioni: Collaborazione con l’oncologo Consenso e collaborazione del paziente Flessibilità Accontentarsi anche di supporti nutrizionali parziali o incompleti

Paz. neoplastico in cure palliative

Paz. neoplastico in cure palliative Razionale della NA: Evitare che il paziente muoia di malnutrizione Mantenere il paziente in stato di autosufficienza Migliorare la qualità di vita restante

Paz. neoplastico in cure palliative Linee Guida (SINPE e ASPEN) : Sì alla NA nel paziente con aspettativa di vita > 2 mesi No alla NA nel paziente ‘terminale’ (solo idratazione e farmaci sintomatici)

Paz. neoplastico in cure palliative Però: Imprevedibilità della sopravvivenza in determinate patologie Miglioramento della qualità di vita Trials internazionali tuttora in corso Pressione di pazienti/parenti/curanti

Paz. neoplastico in cure palliative Quale via? Spesso la NO è impraticabile La NE è di prima scelta rispetto alla NP (bassi costi – non complicanze infettive) Rispettare la preferenza del paziente Nella scelta tra NE vs. NP, tenere presente che questi paz. comunque necessitano di un accesso venoso

Paz. neoplastico in cure palliative Accesso venoso (anche e soprattutto x scopi non nutrizionali): Spesso il paziente ha già un CVC a lungo termine (Groshong o Hickman o port) apposto per chemioterapia Apposizione di Groshong o Hickman in fase di ricovero ospedaliero Apposizione di PICC o midline in fase successiva (DH – hospice – domicilio)

Cateteri esterni non tunnellizzati : MIDLINE

Cateteri esterni non tunnellizzati, brachiali: PICC

Cateteri esterni non tunnellizzati: CVC

Cateteri esterni tunnellizzati

Sistemi totalmente impiantabili

Primum non nocere Modulare le scelte nutrizionali (via – quantità – qualità) in modo da evitare rischi di complicanze legate alla NA: Infezioni (NP) Intolleranza GI (NE) Complicanze da ‘overfeeding’ Complicanze da ‘refeeding’

Paz. neoplastico in cure palliative Raccomandazioni: Non eccedere (porsi ‘goals’ realistici) Evitare complicanze iatrogene Flessibilità Non creare problemi logistici al paziente e ai suoi familiari Non creare o alimentare false aspettative (NA = terapia sintomatica!)

Conclusioni

NA nel paziente neoplastico Conoscere le linee guida SINPE ! Non dimenticare mai il buon senso !! Rispettare il paziente: Informazione Consenso Correttezza ‘Primum non nocere…’