CORREZIONE DEI VIZI DI REFRAZIONE IN ETA’ PEDIATRICA Università degli Studi di Foggia Dipartimento di Scienze Chirurgiche Cattedra e Scuola di Specializzazione in Oftalmologia Direttore: Prof. N. Delle Noci CORREZIONE DEI VIZI DI REFRAZIONE IN ETA’ PEDIATRICA Corso di Aggiornamento teorico-pratico di oftalmologia pediatrica Vincenzo Russo, Andrea Stella, Nicola Delle Noci

SVILUPPO OCULARE NASCITA 6 SETTIMANE SEGMENTO ANTERIORE 80% COMPLETATO DIFFERENZIAZIONE OCULARE AVVENUTA

SVILUPPO OCULARE NEONATO A TERMINE CORNEA Km ~ 52 D Ø ~ 10 mm 600 µm CAMERA ANTERIORE ~ 2.6 mm CRISTALLINO ~ 34 D ~ 3.6 mm LUNGHEZZA ASSIALE ~ 17 mm (70% adulto) IPERMETROPIA + 1 D ASTIGMATISMO ~ 1 D INSERZIONI MUSCOLARI > VICINE AL LIMBUS

SVILUPPO OCULARE NEONATO PREMATURO CORNEA Km ~ 53.6 D Ø ~ 6 mm CRISTALLINO ~ 43 D LUNGHEZZA ASSIALE 15.1 ± 0.9 mm

SVILUPPO OCULARE EVOLUZIONE CORNEA 46 D (1 mese) 44 D (6 settimane) (36 mesi) Km ~ 52 D CRISTALLINO 34 D 28 D (6 mesi) LUNGHEZZA ASSIALE 17 mm 22 mm (3 anni) 24 mm (13 anni)

(in lieve e progressivo aumento) SVILUPPO OCULARE EVOLUZIONE Ipermetropia (in lieve e progressivo aumento) Primi 6-7 anni Poiché la riduzione del potere del diottro oculare non solo riesce a bilanciare l’allungamento del bulbo ma può rivelarsi addirittura eccessiva; dagli 8 anni l’allungamento del bulbo diventa preminente, diventando possibili la scomparsa dell’ipermetropia e l’insorgenza della miopia.

Crescita assiale del bulbo correlata e proporzionale a: SVILUPPO OCULARE Crescita assiale del bulbo correlata e proporzionale a: posizione del fuoco accrescimento segmento posteriore miopia indotta correzione ipermetropia fisiologica lensectomia atropinizzazione accomodazione alterazioni retiniche ↓ AXL ↑ AXL

I raggi provenienti da distanza infinita vengono messi a fuoco sulla retina in condizioni di massima accomodazione negativa EMMETROPIA Stretta correlazione tra gli elementi che condizionano la messa a fuoco sulla retina

AMETROPIA DA CORRELAZIONE ANOMALA La lunghezza assiale e le caratteristiche refrattive della cornea e del cristallino, pur restando nell’ambito della normalità, non si compensano vicendevolmente AMETROPIA DA COMPONENTE ANOMALA ASSIALI DI CURVATURA REFRATTIVE D’INDICE

CORREZIONE NELL’ADULTO BCVA LA CORREZIONE DEI VIZI DI REFRAZIONE NEI BAMBINI PRESENTA PECULIARITA’ E PROBLEMI FORNIRE IMMAGINE A FUOCO SULLA RETINA OBIETTIVI REALIZZARE EQUILIBRIO TRA ACCOMODAZIONE E CONVERGENZA

REFRATTOMETRIA OGGETTIVA REFRATTOMETRIA SOGGETTIVA AUTOREFRATTOMETRIA SCHIASCOPIA A STRISCIA

IN ALCUNI CASI LA REFRAZIONE SOGGETTIVA PUO’ RISULTARE IMPOSSIBILE O INATTENDIBILE PER L’ETA’ O LA SCARSA COLLABORAZIONE LA REFRAZIONE OTTIMALE IN UN BAMBINO (IN PARTICOLARE SE CON ESOTROPIA) RICHIEDE UNA PARALISI DELL’ACCOMODAZIONE CON CICLOPLEGIA COMPLETA UNO STRABISMO ASSOCIATO PUO’ MODIFICARE LE NORMALI LINEE GUIDA PRESCRITTIVE OTTIMA TOLLERANZA DELLE CORREZIONI CILINDRICHE

MIOPIA Ametropia in cui in condizioni di refrazione statica (massima accomodazione negativa), i raggi luminosi provenienti da distanza infinita vengono messi a fuoco davanti alla retina, in quanto il potere diottrico oculare è eccessivo rispetto alla lunghezza del bulbo. ↑ POTERE CORNEA ↑ POTERE CRISTALLINO CAUSE ↓ PROFONDITA’ CAMERA ANTERIORE ↑ LUNGHEZZA ASSIALE

DEGENERATIVA-PATOLOGICA MIOPIA CONGENITA LIEVI NEL 5% DEI NEONATI RISOLUZIONE SPONTANEA (6 MESI) DI SOLITO ELEVATA (> 4 D) > DA CORRELAZIONE ANOMALA (FONDO NORMALE) STAZIONARIA / LIEVE TENDENZA AD EVOLUZIONE ALTERAZIONI DEL FUNDUS (CRESCENTE MIOPICO, DISVERSIONE, STAFILOMI, ALBINISMO, IPERPIGMENTAZIONE MACULARE) ASSOCIAZIONI CON ASTIGMATISMO, ANISOMETROPIA, NISTAGMO, STRABISMO MIOPIA DELLA PREMATURITA’ (ESITI DI ROP CON STIRAMENTO TEMPORALE MACULARE) DA SVILUPPO MANIFESTAZIONE TRA 7 E 10 ANNI STRETTAMENTE CORRELATA AI PERIODI DI > CRESCITA CORPOREA CLASSIFICAZIONE SEMPLICE (NO > 6 D) DEGENERATIVA-PATOLOGICA

MIOPIA CORREZIONE NELL’ADULTO USO DELLA CORREZIONE PUO’ ESSERE LIBERO FORNIRE CONDIZIONE VISIVA CONFORTEVOLE (BCVA) CORREZIONE NELL’ADULTO USO DELLA CORREZIONE PUO’ ESSERE LIBERO OTTIMIZZARE L’ACUITA’ VISIVA OBIETTIVI NEL BAMBINO STIMOLARE LA CONVERGENZA USO COSTANTE IMPOSTO!

MIOPIA LINEE GUIDA AAO - REFRAZIONE IN CICLOPLEGIA OBBLIGATORIA IN NEONATI, ESOTROPIE, MIOPIE > 10 D POTREBBE ESSERE NECESSARIA ATROPINA (SE DUBBIO PARALISI ACCOMODAZIONE INCOMPLETA CON USO DI CICLOPENTOLATO/TROPICAMIDE) IN GENERALE DOVREBBE ESSERE CORRETTO TUTTO L’ERRORE REFRATTIVO, ASTIGMATISMO INCLUSO (MINIMA LENTE CHE CONSENTA IL MIGLIOR VISUS PER LONTANO) ALCUNI SOTTOCORREGGONO LA MIOPIA, ALTRI USANO LENTI BIFOCALI/CON O SENZA ATROPINA, BASANDOSI SULLA TEORIA CHE UNA PROLUNGATA ACCOMODAZIONE ACCELERA O AUMENTA LO SVILUPPO DELLA MIOPIA… SOTTOCORREZIONE INTENZIONALE NEI BAMBINI CON ESOTROPIA A SCOPO ORTOTTICO (RARAMENTE TOLLERATE) SOVRACORREZIONE INTENZIONALE A SCOPO ORTOTTICO NELLE EXODEVIAZIONI (INTERMITTENTI O DA DIFETTO DI CONVERGENZA) LAC POSSONO EVITARE NEI PIU’ GRANDI I PROBLEMI LEGATI AL RIMPICCIOLIMENTO DELLE IMMAGINI

MIOPIA LINEE GUIDA RARO RISCHIO DI AMBLIOPIA REFRATTIVA BILATERALE, A MENO CHE MIOPIA PRECOCISSIMA ED ELEVATISSIMA (> 17 D, CON PUNTO REMOTO < 8 cm), CON UNA DISTANZA DI OSSERVAZIONE LIMITATISSIMA ED UNA CARENZA DI IMMAGINI A FUOCO

ACUITA’ VISIVA CORRETTA PUO’ RAGGIUNGERE VALORI NORMALI MIOPIA LINEE GUIDA NATURALE PROGRESSIONE DELLA MIOPIA - CONTROLLI DELLA REFRAZIONE FREQUENTI (OGNI 6-12 MESI) - POSSIBILI CAMBIAMENTI DI PRESCRIZIONE EDUCAZIONE GENITORI PRECOCE ACUITA’ VISIVA CORRETTA PUO’ RAGGIUNGERE VALORI NORMALI CORREZIONE TOTALE

IPERMETROPIA Ametropia in cui in condizioni di refrazione statica (massima accomodazione negativa), i raggi luminosi provenienti da distanza infinita vengono messi a fuoco dietro la retina. ↓ POTERE CORNEA ↓ POTERE CRISTALLINO CAUSE ↑ PROFONDITA’ CAMERA ANTERIORE ↓ LUNGHEZZA ASSIALE AFACHIA CHIRURGICA

IPERMETROPIA IPERMETROPIA TOTALE MANIFESTA LATENTE (cIcloplegia) FACOLTATIVA ASSOLUTA

IPERMETROPIA UNA CORREZIONE APPROPRIATA DELL’IPERMETROPIA E’ PIU’ COMPLESSA DI QUELLA MIOPICA POICHE’: IPERMETROPIE ELEVATE SONO PIU’ INVALIDANTI DELLA CORRISPETTIVA CONTROPARTE MIOPICA IPERMETROPIA INFANTILE E’ > ASSOCIATA A STRABISMO E AD ANOMALIE DEL RAPPORTO CA/A

IPERMETROPIA LA CORREZIONE OTTICA DELL’IPERMETROPIA NON DEVE ESSERE INDIRIZZATA A NORMALIZZARE UNA SITUAZIONE OTTICA ED ACCOMODATIVA ABNORME, MA AD ELIMINARE I DISTURBI PRODOTTI DALL’AMETROPIA (MANCATO COMPENSO CON L’ACCOMODAZIONE) QUANDO: ↓VISUS (AMBLIOPIA) INSUFFICIENZA ACCOMODATIVA (ASTENOPIA ACCOMODATIVA) ANOMALIE DELL’EQUILIBRIO MUSCOLARE (STRABISMO) QUANDO I SINTOMI CHE HANNO RICHIESTO L’USO DELLE LENTI SONO SCOMPARSI, LA CORREZIONE PUO’ ESSERE PROGRESSIVAMENTE ABOLITA

IPERMETROPIA LINEE GUIDA - A MENO CHE NON CI SIA ESODEVIAZIONE O AMBLIOPIA, NON E’ NECESSARIO CORREGGERE LE BASSE IPERMETROPIE (ACCOMODAZIONE SUFFICIENTE A COMPENSARE IL VIZIO REFRATTIVO, CON ACUITA’ VISIVA NORMALE) COME CON LA MIOPIA, ASTIGMATISMI SIGNIFICATIVI ASSOCIATI VANNO CORRETTI E’ SUFFICIENTE CORREGGERE 1/3-1/2 DELL’ERRORE REFRATTIVO IN CICLOPLEGIA NEI BAMBINI CHE LAMENTANO DISTURBI ASTENOPEICI (?) SE CON ESOTROPIA: INIZIALE CORREZIONE TOTALE (VALORE IN CICLOPLEGIA), CON AGGIUSTAMENTI SUCCESSIVI SULLA BASE DELL’ANGOLO DI DEVIAZIONE E/O DELLA STEREOPSI IN ETA’ SCOLARE UNA CORREZIONE TOTALE DEL DIFETTO PUO’ CAUSARE RIDUZIONE DEL VISUS PER LONTANO A CAUSA DELL’INCAPACITA’ AL COMPLETO RILASCIAMENTO DELL’ACCOMODAZIONE (MAX LENTE CHE PERMETTE IL MIGLIOR VISUS PER LONTANO); IN QUESTI CASI UN PERIODO DI CICLOPLEGIA PUO’AIUTARE AD ACCETTARE LE LENTI.

IPERMETROPIA ≥ + 6.00 ≥ + 5.00 ≥ + 4.50 > + 2.00 > + 1.50 LINEE GUIDA CONDIZIONE DIOTTRIE O-1 ANNO 1-2 ANNI 2-3 ANNI IPERMETROPIA SENZA DEVIAZIONE † ≥ + 6.00 ≥ + 5.00 ≥ + 4.50 IPERMETROPIA ed ESOTROPIA ‡ > + 2.00 > + 1.50 † Può essere ridotta fino a +2.00 D o fina a +3.00 D se la correzione in cicloplegia è ≥ +7.00 D ‡ Correzione in cicloplegia totale. Se > +3.00 D si può ridurre di 0.50 D

AUMENTA NEI PRIMI 6-7 ANNI, POI REGRESSIONE E SCOMPARSA POSSIBILI IPERMETROPIA LINEE GUIDA AUMENTA NEI PRIMI 6-7 ANNI, POI REGRESSIONE E SCOMPARSA POSSIBILI - CONTROLLI DELLA REFRAZIONE FREQUENTI (OGNI 6-12 MESI) - POSSIBILI CAMBIAMENTI DI PRESCRIZIONE EDUCAZIONE GENITORI

ASTIGMATISMO Ametropia in cui il diottro oculare presenta un potere differente nei diversi meridiani MIOPICO SEMPLICE DIRETTO / SECONDO REGOLA MIOPICO COMPOSTO INVERSO / CONTRO REGOLA IPERMETROPICO SEMPLICE OBLIQUO IPERMETROPICO COMPOSTO IRREGOLARE MISTO LIEVE A. CONTROREGOLA NEI NEONATI SCOMPARE IL I° ANNO DI VITA FINO A 5 ANNI SECONDO REGOLA POI RIDUZIONE ED AUMENTO DEL CONTROREGOLA

AMBLIOPIA MERIDIONALE (> RISCHIO IN ASTIGMATISMO IPERMETROPICO) LINEE GUIDA - LIEVI (< 1 D): SPESSO VISUS NATURALE NORMALE MEDIO GRADO: SPESSO VISUS NATURALE ↓ ELEVATO (> 2.5 D): VISUS NATURALE ↓ ATTENZIONE AI LIEVI ASTIGMATISMI CONTROREGOLA DEGLI ADOLESCENTI IL BAMBINO MOSTRA NEI CONFRONTI DELLE LENTI CILINDRICHE UNA TOLLERANZA MOLTO PIU’ FORTE DI QUELLA DELL’ADULTO: NEI PICCOLI PAZIENTI SI POSSONO PRESCRIVERE CORREZIONI CILINDRICHE INIZIALI ANCHE DI 4 D CORREZIONE TOTALE AMBLIOPIA MERIDIONALE (> RISCHIO IN ASTIGMATISMO IPERMETROPICO)

ASTIGMATISMO ≥ + 3.00 ≥ + 2.50 > + 2.00 LINEE GUIDA CONDIZIONE DIOTTRIE O-1 ANNO 1-2 ANNI 2-3 ANNI ASTIGMATISMO ‡ ≥ + 3.00 ≥ + 2.50 > + 2.00 † Andrebbero trattati anche gli astigmatismi obliqui > 1 D

ANISOMETROPIA Condizione caratterizzata da refrazione differente tra i due occhi (se > 1.5 D) LINEE GUIDA LASCELTA DELL’OCCHIO DA METTERE A FUOCO PUO’ ESSERE AUTOMATICAMENTE ESEGUITA DI VOLTA IN VOLTA O UNA VOLTA PER TUTTE, IN MODO DA OTTENERE LA MASSIMA ACUTEZZA VISIVA NATURALE CON IL MINIMO IMPEGNO DELL’ACCOMODAZIONE E / O DELLA CONVERGENZA E’ SEMPRE L’OCCHIO MENO AMETROPE CHE REGOLA L’ATTIVITA’ DELL’ACCOMODAZIONE CORREZIONE TOTALE DEI VIZI REFRATTIVI IN CICLOPLEGIA NEI DUE OCCHI, PER EVITARE AMBLIOPIA ANISOMETROPICA (> FREQUENTE IN ANISOIPERMETROPIA) O, SE GIA’ PRESENTE, CON TERAPIA OCCLUSIVA MEGLIO LAC SE POSSIBILI CAPACITA’ DI ADATTAMENTO ALL’ANISEICONIA NEI BAMBINI ANCHE PER LENTI CON DIFFERENZE > DI 4 D

ANISOMETROPIA IPERMETROPICA LINEE GUIDA CONDIZIONE DIOTTRIE O-1 ANNO 1-2 ANNI 2-3 ANNI ANISOMETROPIA IPERMETROPICA ≥ + 2.50 ≥ + 2.00 ≥ + 1.50 ASTIGMATISMO † † Andrebbero trattati anche gli astigmatismi obliqui > 1 D

QUALE CORREZIONE? LENTI A TEMPIALE LAC ORTOCHERATOLOGIA GEL

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