Rudy Lallo Libero professionista Due casi di preparazione innesti con modelli tridimensionali e inserzione impianti con dima chirurgica in grande rialzo del seno Rudy Lallo Libero professionista

Rudy Lallo Libero professionista Primo caso Programmazione con Simplant® e modelli 3D di grande rialzo del seno mascellare e inserzione di due fixture con altezza della cresta minore di 2.00 mm. in mono-intervento Rudy Lallo Libero professionista

Materiali e metodi Software Materialise© Simplant® v. 12.03 Software Materialise© Magics® v. 11.01 Modelli 3D in gesso sterilizzabili Replay3d Dima chirurgica Materialise© Safe® Materiale da innesto Puros® Block Allograft Zimmer© Membrana BioMend® Zimmer © Impianti MicroThread™ OsseoSpeed™ AstraTech ©

Materiali e metodi Paziente femmina di 60 anni precedentemente trattata con impianto in zona 24 e protesi in oro-ceramica da 21 a 25 con elemento in estensione La Paziente insoddisfatta per la difficoltà masticatoria dovuta all’elemento in estensione e alla mancanza di elementi diatorici chiede miglior ripristino protesico Dalla TC si evidenzia la ridotta altezza ossea nella zona 25 e 26, da un minimo di 1.50 mm. a un massimo di 2.60 mm., ove è necessario inserire due impianti per poter riabilitare la paziente con una protesi fissa da 21 a 26 L’impianto precedentemente inserito in zona 24, per la sua protrusione nella coana nasale Dx. e la sua osteointegrazione, si decide di non rimuoverlo La tecnica classica del sinus lift necessita il doppio intervento in quanto il tessuto osseo necessario per una stabilità primaria degli impianti non è sufficiente Questo comporta un maggior disagio per la Paziente sia per il doppio intervento chirurgico che per la protesi temporanea per un periodo, sino alla riapertura degli impianti, necessariamente superiore

Materiali e metodi Alternativa possibile eseguire il grande rialzo del seno con innesto a blocco invece del classico particolato Si deve trovare un materiale di innesto che permetta una precisa lavorazione prima dell’intervento chirugico oltre che una tecnica di modellazione dell’innesto precisa e riproducibile L’innesto Puros® Block Allograft permette una ottima lavorabilità e durezza Per quanto concerne la tecnica di modellazione pre-chirurgica vi concorrono alcuni programmi e metodologie che partendo dalla TC permettono la realizzazione di un intervento, altrimenti, poco predicibile Le principali difficoltà operative sono pertinenti alla prepazione pre-chirurgica fatto certamente favorevole in quanto riproducibile e verificabile prima dell’intervento senza alcun disagio per il Paziente

TC e valutazione del caso

Simulazione protesi

Programmazione impianti e monconi

Simulazione impianti con innesto

Visione simil-panoramica con impianti e innesto

Vista generale

Simulazione dima chirurgica

Sequenze progetto

Innesto con impianti

Vista superiore

3D sezionato lungo le radiali

Verifica finale “Nihil difficile volenti” Anonimo

Dima chirurgica Materialise©

Modello 3D in gesso sterilizzabile e dima chirurgica www.replay3d.it

Modello 3D in gesso sterilizzabile con dima e innesto simulato www.replay3d.it

Preparazione fori impianti sul modello

Posizionamento innesto simulato www.replay3d.it

Preparazione innesto

Preparazione innesto

Preparazione innesto

Preparazione innesto

Preparazione innesto e fori

Preparazione innesto e fori

Innesto inserito e verifica fori impianti www.replay3d.it

Preparazione dima botola di accesso www.replay3d.it

Preparazione botola con dima

Innesto con supporto e verifica foro impianto

Innesto con supporto e verifica botola

Posizionamento dima chirurgica e impianto in situ con innesto Durante la preparazione del foro implantare mesiale, tramite la dima chirurgica, essendo stato programmato troppo vicino alla botola si è verificata la frattura del ponte osseo con l’impossibilità di inserire tale impianto.

Membrana e sutura

TC cone-beam di controllo a 2 mesi

TC di controllo a 5 mesi

Libero professionista Secondo caso Grande rialzo del seno con innesto a blocco e rimozione di impianto endo-sinusale Rudy Lallo Libero professionista

Grande rialzo del seno con innesto a blocco Paziente con impianto penetrato nel seno mascellare che necessitava di rimozione dell’impianto, grande rialzo del seno mascellare e inserzione di 2 impianti. Secondo le tecniche classiche il Paziente doveva sottoporsi a 3 interventi di cui due particolarmente invasivi. Con l’innesto a blocco e la dima chirurgica il tutto si è risolto in un solo intervento di circa un’ora.

Grande rialzo del seno con innesto a blocco Panoramica di Simplant® Crystal

Grande rialzo del seno con innesto a blocco Immagine radiale impianto nel seno Immagine assiale impianto nel seno

Grande rialzo del seno con innesto a blocco Immagini 3D impianto nel seno

Grande rialzo del seno con innesto a blocco

Grande rialzo del seno con innesto a blocco Panoramica di Simplant® Crystal con impianti

Grande rialzo del seno con innesto a blocco Immagine coronale con impianti e dima chirrugica

Grande rialzo del seno con innesto a blocco Incisione e scollatura lembo Posizionamento dima chirurgica

Grande rialzo del seno con innesto a blocco Preparazione alveolo implantare Preparazione botola

Grande rialzo del seno con innesto a blocco Rimozione impianto endo-sinusale

Grande rialzo del seno con innesto a blocco Prova posizionamento impianto

Grande rialzo del seno con innesto a blocco Inserzione innesto osseo

Grande rialzo del seno con innesto a blocco Verifica posizione innesto Inserzione impianti

Grande rialzo del seno con innesto a blocco Avvitamento impianti Impianti inseriti e innesto stabilizzato

Grande rialzo del seno con innesto a blocco Membrana Sutura

Check list programmazione Programmazione impianti con Simplant® Programmare gli impianti secondo le migliori possibilità protesiche ma riservando particolare attenzione alla posizione dei fori implantari in relazione all’innesto osseo Mantenere sempre dalla circonferenza del foro al bordo della botola dell’innesto almeno 2.50 mm. Tra i due fori mantenere sempre almeno 3.00 mm. Cercare di programmare la posizione di almeno un impianto in corrispondenza del volume osseo della cresta migliore

Check list preparazione innesto Sterilizzare il modello tridimensionale Sterilizzare il modello tridimensionale del mascellare in autoclave con una busta vuota di dimensioni utili per reinserire il modello e l’innesto dopo la preparazione Aprire il modello tridimensionale del mascellare e l’innesto in campo sterile Si consiglia di sezionare, precedentemente alla sterilizzazione, il modello tridimensionale sul piano assiale poco sopra al livello superiore della botola chirurgica per un migliore accesso durante la fase di preparazione dell’innesto Preparazione dei fori implantari Con l’uso della dima chirurgica preparare i fori implantari nel modello tridimensionale Modellare l’innesto basandosi sulla forma del seno mascellare cercando di mantenere la maggiore dimensione possibile dell’innesto

Check list preparazione innesto Quando l’innesto è stato preparato e si adagia perfettamente alla base del seno inserirlo prima di aver realizzato la botola Con l’innesto inserito e tenuto fermamente nel seno del modello tridimensionale realizzare il primo foro nell’innesto usando la dima chirurgica Con la prima fresa di diametro 2.00 – 2.20 mm, arrivare con molta precauzione sino alla parete superiore dell’innesto in osso corticale senza forarla completamente Finire il foro corticale usando le frese dalla parte corticale e non attraverso l’innesto Preparare il primo foro dell’innesto sino ad una sottopreparazione di 0.30 – 0.25 mm. nella parte midollare e 0.15 nella parte corticale Il primo foro deve inoltre avere una leggera preparazione conica per l’ingaggio

Check list preparazione innesto Inserire un impianto di prova sterile corrispondente a quello della programmazione nel primo foro Preparare il secondo foro anche con maggiore sottopreparazione nella componente midollare ma minima nella componente corticale Preparazione botola Verificando con l’innesto preparare la botola con le minime dimensioni sufficienti ad inserire l’innesto nel seno Preparare una dima della forma della botola in resina e sterilizzarla Imbustare modello tridimensionale, dima della botola e innesto nella seconda busta sterile precedentemente preparata

Check list chirurgico Preparazione lembo Lembo inferiore para-crestale vestibolare Scarico anteriore vestibolare molto marcato Scarico posteriore vestibolare medio e distale Scarichi anteriore e posteriore palatali medi Preparazioni alveoli implantari con dima chirurgica È consigliabile preparare, prima dei fori implantari, una botola chirurgica anche di dimensioni inferiori a quelle necessarie all’innesto per scollare la membrana Shneideriana nella zona basale del seno al fine di evitare la sua rottura con le frese implantari Tramite la dima chirurgica preparare i fori sino ad una sottopreparazione di circa 0.20 – 0.15 mm.

Check list chirurgico Preparazione botola per innesto Allargare la botola per l’innesto, facendo riferimento alla dima in resina del profilo minimo necessario, tenendo conto della necessità di mantenere un ponte osseo tra il margine inferiore della botola e i fori implantari di almeno 4.00 mm. Lo strumento per inserire l’innesto va avvitato allo stesso in una zona equatoriale parallela al piano assiale del seno mascellare. Usufruire del modello in gesso e dell’innesto ivi inserito per posizionare lo strumento secondo le regole precedentemente descritte La posizione parallela all’asse permette all’operatore di muovere sia in senso antiorario che orario l’innesto nel seno al fine di imboccare i fori programmati per gli impianti

Check list chirurgico Inserzione innesto Posizionare l’innesto tramite il supporto nella botola Attraverso i fori implantari con una pressella posizionare i fori dell’innesto in posizione di congruità Tenere stabilmente fermo l’innesto ed inserire il primo impianto attraverso il foro crestale sino ad ingaggiare l’innesto La preparazione del foro nell’innesto del primo impianto deve essere nella parte basale in appoggio con il seno mascellare con preparazione leggermente conica per un migliore ingaggio Dopo aver stabilizzato l’innesto con il primo impianto e verificato la congruità del secondo foro, finire la preparazione del secondo alveolo implantare con le frese chirurgiche finali

Check list chirurgico Avvitare sino al termine i due impianti verificando la posizione dell’innesto che deve essere adesa alla base del seno mascellare Membrana e sutura Modellare una membrana in collagene riassorbile secondo la forma della botola Inserire stabilmente la membrana approfittando della gengiva aderente palatale per l’ancoraggio Dopo aver verificato e preparato i tessuti gengivali suturare con continua e alcuni punti staccati di sicurezza

Osservazioni La preparazione dell’innesto può essere fatta poco prima dell’intervento, questo facilita alcune operazioni di preparazione dello stesso in quanto potendolo bagnare con fisiologica diminuisce la sua durezza e la fase finale della preparazione dei fori diventa meno rischiosa rispetto ad eventuali fratture. Per quanto concerne la conservazione della membrana Shneideriana stante l’innesto a blocco credo sia opportuna, nel malaugurato caso che l’innesto si fratturasse durante l’inserzione degli impianti, potendo quindi proseguire l’intervento con un grande rialzo del seno classico con materiale particolato evitando di dover suturare il Paziente senza aver portato a termine l’intervento anche se in modo parziale

Il Valore del Sorriso

Grazie