… non si può trattare il dolore se prima non si misura Niente male Junior : Gruppo 2 VALUTAZIONE del DOLORE … non si può trattare il dolore se prima non si misura Gruppo 2 Roma 22 giugno 2013

Per una buona valutazione del dolore ACCURATA ANAMNESI - domande al bambino( ove possibile ) o ai genitori - precedenti esperienze dolorose - situazione affettiva familiare - descrizione del dolore: PQRST ESAME OBIETTIVO ESAMI EMATOCHIMICI

Sistema PQRST Provocazione Qualità iRradiazione Severità( gravità) Tempo Da cosa è provocato Cosa lo fa peggiorare? Cosa lo fa migliorare? Che tipo di dolore è? A cosa assomiglia? Dove è, dove si irradia? Quanto è forte, quale è la misura? C’è sempre , va e viene , da quanto tempo dura ?

MISURAZIONE del DOLORE: PERCHE’? Misurare il dolore significa renderlo quantificabile utilizzando strumenti adeguati, efficaci e validati La misurazione del dolore permette di : valutare il livello di dolore attuale analizzare l’andamento nel tempo, scegliere l’approccio analgesico adeguato, monitorare gli effetti del trattamento scelto, utilizzare un “linguaggio comune” tra operatori

? misurazione COME? EFFICACE APPLICABILE Facilità di applicazione Accettazione del Bambino Tempo COME? Eterogeneità Pazienti con problemi comunicativi Famiglia EFFICACE APPLICABILE 5

MISURAZIONE del DOLORE: come? Autovalutazione: gold standard Parametri fisiologici Parametri comportamentali Eterovalutazione Valutazione strumentale

Quali Scale? OPS CHEOPS 7

Neonato e in età pre-verbale al di sotto dei tre anni SCALA FLACC

Neonato e in età pre-verbale al di sotto dei tre anni SCALA FLACC: Consigli per la somministrazione Far riferimento allo stato del bambino per definire gli items: Pazienti in stato di veglia: Osservare il bambino da 1 a 5 minuti. Osservare le gambe e il corpo non coperti da lenzuola o altro, osservare la reattività, la tensione e il tono muscolare del corpo. Attuare interventi consolatori, se necessario. Pazienti addormentati: Osservare per almeno 5 minuti. Osservare il corpo e le gambe non coperti da lenzuola o altro. Toccare il corpo e valutare la tensione e il tono muscolare

Neonato e in età pre-verbale al di sotto dei tre anni SCALA FLACC: Consigli per la somministrazione Non interpretare in modo soggettivo il comportamento del bambino: il foglio di scoring deve essere letto attentamente, al fine di evitare sovra o sottostime della condizione di dolore del bambino Attenzione a distinguere la posizione di veglia rilassata da quella fissa e rigida. Seguire le indicazioni corrette relativamente al timing di osservazione del neonato/bambino.

Bambino di età > 3 anni SCALA di WONG-BAKER   NESSUN MALE 2 UN PO’ DI MALE 4 UN PO’PIU’ DI MALE 6 ANCORA PIU’ MALE 8 MOLTO PIU’ MALE 10 IL PEGGIOR MALE POSSIBILE

Bambino di età > 3 anni Consigli per la somministrazione SCALA di WONG-BAKER: Consigli per la somministrazione     Per aiutare il bambino nella scelta, si può suggerire che la faccia corrispondente a nessun male (0) corrisponde alla “faccia molto felice perché non ha nessun male” e che quella estrema corrispondente al peggior male possibile rappresenta la “faccia che ha il peggiore male che si possa immaginare, anche se non è necessario che tu pianga quando hai tutto quel male”.

Bambino di età > 3 anni SCALA di WONG-BAKER: Errori da evitare     - Attenzione al rischio che il bambino interpreti in modo inadeguato la richiesta, indicando la faccia che egli stesso ha nel momento in cui viene somministrata la scala Attenzione a non suggerire al bambino la risposta, o anticiparla. Attenzione a non modificare la terminologia usata nella scala

Bambino di età > 3 anni SCALA di WONG-BAKER: Errori da evitare     Attenzione a non chiedere l’intensità del dolore facendo riferimento ad un periodo di tempo già trascorso Se il bambino chiede che vuol dire “il peggior dolore possibile”, non fare esempi che abbiano a che fare con esperienze o supposizioni personali, ma dire semplicemente “il peggior dolore che tu possa immaginare anche se se non è necessario che tu pianga quando hai tutto quel male”. Nota : dolore = male

Bambino di età > 8 anni SCALA NUMERICA Nessun dolore Il peggior dolore possibile

Bambino di età > 8 anni SCALA NUMERICA: Errori da evitare Attenzione a non suggerire al bambino la risposta, o anticiparla Attenzione a non modificare gli item, usando terminologie diverse da quelle indicate dalla scala stessa. Attenzione a non chiedere l’intensità del dolore facendo riferimento ad un periodo di tempo già trascorso Se il bambino chiede che cosa vuol dire il peggior dolore immaginabile, non fare esempi che abbiano a che fare con esperienze o supposizioni personali dell’operatore, ma dire semplicemente “il peggior dolore che tu possa immaginare”.

I NUMERI… … 0 No dolore 1-3 Dolore lieve 4-6 Dolore moderato 7-10 Dolore importante 17

LA VALUTAZIONE DEL DOLORE NEL NEONATO La maggiore difficoltà nella valutazione del dolore nel neonato è che il paziente è preverbale e quindi non può comunicare il proprio dolore. Si è tentato di individuare alcune variabili dipendenti che si modificassero in modo univoco, consistente e possibilmente anche in modo proporzionale allo stimolo doloroso.

PARAMETRI COMPORTAMENTALI PARAMETRI FISIOLOGICI

Parametri Fisiologici Modificazioni respiratorie Modificazioni cardiovascolari

Risposte Fisiologiche: Modificazioni cardiovascolari Modificazioni della FC: tachicardia, bradicardia, aritmia. Modificazioni del tono vagale Modificazioni pressorie (incremento della PAS) Modificazioni respiratorie Modificazioni del pattern respiratorio: tachipnea, dispnea ed apnea Respirazione asincrona con aumentato fabbisogno di ossigeno PtcO2 PtcCO2 SatO2 (con tempi di recupero prolungati)

Risposte Comportamentali Pianto Mimica facciale Movimenti corporei Stato comportamentale

Pianto E’ una delle più importanti modalità di comunicazione tra il neonato e chi è relazionato con lui. Il pianto di dolore ha qualità di particolare allerta ed urgenza per ottenere immediatamente l'attenzione. Sono state analizzate caratteristiche del pianto relativamente alla frequenza, alla durata e all'intensità.

Pianto Il pianto con queste caratteristiche è un segno di dolore, ma: Si può avere dolore anche senza pianto Il pianto di dolore può verificarsi in risposta ad eventi non invasivi Ci sono differenze individuali dovute alla diversa sensibilità ed al diverso temperamento che influenzano l'espressività del dolore con pianto Non è utile: nei neonati intubati negli ELBWI nei neonati gravemente compromessi

2. Espressione del viso L'analisi dell'espressione facciale è effettuabile usando il Neonatal Action Facial Coding System (NFACS) di Grunau e Craig che fornisce una descrizione dettagliata ed obiettiva della espressione del viso neonatale al dolore. Grunau R, Craig K –Pain 1987

Neonatal Facial Action Coding System Grunau R, Craig K –Pain 1987 Azione Descrizione Fronte corrugata Aggrottamento con pieghe e solchi verticali sulla fronte e tra le sopracciglia per l’abbassamento e la trazione delle sopracciglia Occhi serrati Palpebre aggrottate o strizzate. Pronunciamento dei cuscinetti grassi intorno agli occhi Solco Naso-labiale Pronunciato e stirato in alto Labbra aperte Qualsiasi separazione tra le labbra Bocca allungata (verticalmente) Pronunciata trazione in basso della mandibola, tensione agli angoli delle labbra Bocca allungata (orizzontalmente) Pronunciata trazione orizzontale degli angoli della bocca Labbra increspate Atteggiamento come per pronunciare una “O” Lingua tesa Sollevata a coppa con bordi sottili e tesi Tremolio del mento Movimento fine in alto ed in basso della mandibola Protrusione della lingua Lingua visibile tra le labbra, estesa oltre la bocca

Bocca aperta orizzontalmente Labbra ad “O” Fronte corrugata Occhi stretti Lingua “a coppa” Solco nasolabiale pronunciato

3. Movimenti corporei I neonati rispondono allo stimolo doloroso con movimenti del corpo diffusi e con la maturazione le risposte fisiche diventano più intense e localizzate. Anche a poche ore dalla nascita è presente una reazione precisa ed attiva di evitamento del dolore. Non sembrano esserci risposte motorie specifiche al dolore, i movimenti corporei possono contribuire a definire il tipo di risposta. Un sistema di analisi è l’Infant Body Coding System (esamina tronco, gambe e braccia allo stato di riposo, di rigidità o rilasciamento)

Infant Body Coding System Grunau R, Craig K –Pain 1993 Variabile Descrizione Movimenti delle mani e dei piedi Mani: flessione, estensione o rotazione del polso, grasping, spasmi delle dita Piedi: flessione, estensione o rotazione della caviglia, spasmi delle dita, allargamento delle dita Movimenti delle braccia Ben modulati o limitati. Passaggio dalla flessione alla estensione o viceversa o ad/abduzione compiuti, fluidi senza spasmo. Movimenti a scatto con improvvise oscillazioni dalla flessione alla estensione, drammatici starles, spasmi, contorsioni. Movimenti delle gambe Ben modulati, spasmodici o limitati Movimenti della testa Rotazione laterale , flessione o estensione del collo Movimenti del tronco Opposizione, inarcamento, contorsione

4. Stato comportamentale Lo stato comportamentale è sotteso da caratteristiche individuali. L'intensità della risposta al dolore è influenzata dallo stato comportamentale del neonato e dall’ interazione complessiva con l'ambiente esterno. “I sanitari tendono a porre poca attenzione allo stato del neonato pretermine prima di effettuare le procedure in relazione alla loro invasività e intensività di stimolo” Ahn Y. 2006

Scale di valutazione Scale Monodimensionali 1) MAX (Maximally Discriminative Facial Coding System) Scale Monodimensionali 2) NFACS (Neonatal Facial Action Coding System) 3) CCS (Clinical Scoring System) 4) IBCS (Infant Body Coding System) 5) BPS (Behavioural Pain Score) 6) LIDS (Liverpool Infant Distress Score) 7) MILLS 8) DAN Scale di valutazione

Scale di valutazione Scale Pluridimensionali 2) NIPS (Neonatal Infant Pain Scale) 4) WOPP (Wielenga Observation scale for Pain in Neonates) 3) IPEC (Infant Pain Evaluation Criteria) 1) COMFORT 6) PIPP (Premature Infant Pain Profile) 7) NPASS (Neonatal Pain Assessment and Sedation Scale) 5) CRIES 9) DSVNI (Distress Scale for Ventilation Newborn Infant) 8) PAT (Pain Assessment Tool) 10) SUN ( Scale for Use in Newborn) Scale di valutazione

Diagnosi del dolore neonatale La valutazione del dolore dovrebbe essere multidimensionale ed includere indicatori comportamentali e fisiologici Gli strumenti di valutazione del dolore dovrebbero essere: Sensibili e specifici per neonati di diverse età gestazionali Maneggevoli e rapidamente effettuabili Diversificati per i tipi di dolore (acuto, ricorrente, continuo).

MEMENTO La valutazione del dolore non può prescindere da una accurata anamnesi ed esame obiettivo Nel neonato il dolore deve essere misurato con scale validate disponibili per età gestazionale e situazione. Quando il dolore è presente per un periodo prolungato, anche gli indici comportamentali e fisiologici possono essere ingannevoli: valorizzare i cambiamenti comportamentali. La valutazione del dolore nel neonato deve essere effettuata e documentata ogni 4 –6 ore o come indicato dalle scale o dalle condizioni cliniche del neonato contemporaneamente ai segni e parametri vitali. La valutazione del dolore deve essere fatta in occasione di ogni procedura, dopo ogni intervento clinico potenzialmente doloroso La valutazione del dolore deve essere effettuata per valutare l’efficacia di interventi analgesici comportamentali, non- farmacologici e farmacologici.

Situazioni Particolari VALUTAZIONE DEL DOLORE NEI BAMBINI CON PROBLEMI COGNITIVI/NEUROMOTORI Valutazione indiretta FLACC o altre Scale Modificate NCCPC – R (Non-Communicating Children's Pain Checklist- Revised) Pain, 2002 Sep; 99 (1-2): 349-57 Psychometric properties of the non-communicating children’s pain checklist-revised. Breau LM, McGrath PJ, Camfield CS, Finely GA

La Checlcklist è di 30 items, divisi in 7 gruppi. Ciascun item prevede un punteggio che va da 0 a 3 (score totale da 0 a 90). E’ prevista per pazienti da 3 a 18 anni che presentano deficit cognitivo, con o senza problamtiche fisiche. Studiata per dolori di breve e lunga durata e per il dolore acuto procedurale o postoperatorio ( NCCPC-PV)

Situazioni Particolari: PAZIENTE PEDIATRICO CRITICO Parametri fisiologici FLACC Scale CONFORT Scale

Misurazione del dolore paziente pediatrico critico La COMFORT Scale (Ambuel et al., 1990) prevede la valutazione di 6 parametri comportamentali e 2 fisiologici.

Misurazione del dolore paziente pediatrico critico CONFORT SCALE Durante un periodo di osservazione di 2 minuti, si valutano I 6 parametri comportamentali e vengono valutati e registrati ogni 20’’, (per 6 volte) FC e PA. I parametri fisologici vanno confrontati con il range di normalità per il paziente. Al termine della osservazione il tono muscolare va valutato con un movimento di flessione estensione di un arto libero da strumentazione e/o accessi vascolari. Il range score della COMFORT Scale score è compreso fra 8 and 40. Un punteggio compreso fra 17 e 26 è considerato indicativo di una ottima sedazione (assenza di stress).

Quando? Sempre alla prima ammissione Almeno due volte al giorno Prima-dopo interventi dolorosi Situazioni cliniche dolorose Durante somministrazione di analgesici Dopo la sospensione di analgesici Alla dimissione Quando?

Take home message La valutazione del dolore non può prescindere da una accurata anamnesi ed esame obiettivo Nel neonato il dolore deve essere misurato con scale validate per l’età gestazionale e situazione Nel bambino il dolore deve essere misurato con scale validate e non con domande generiche tipo“ come ti senti ? quanto male hai ?” L’autovalutazione ove possibile è il Gold Standard per la misurazione del dolore nel bambino. Quando l’autovalutazione non è possibile si ricorre a scale validate di tipo fisiologico comportamentale Se il dolore è superiore a quanto ci si aspetta in base agli elementi clinici noti , verificare altre ipotesi alternative che possano influenzare l’intensità del dolore Se la presenza o l’intensità del dolore sono dubbie consultare i genitori su eventuali modificazioni comportamentali messe in atto dal bambino Quando il dolore dura da tanto tempo anche gli indici comportamentali e fisiologici possono essere ingannevoli: valorizzare i cambiamenti Take home message 46

Grazie per l’attenzione Gruppo 2 Grazie per l’attenzione Grazie per l’attenzione Gruppo 2