Se non ora,quando? (breve richiamo alle norme di sicurezza in RM) Francesca Nasi U.O. Radiologia di Mirandola e Finale Emilia Medolla, 18 febbraio 2012

La Risonanza Magnetica Non utilizza radiazioni ionizzanti Multiparametrica (in quanto utilizza diversi parametri di riferimento  DP,T1,T2), con approccio multiplanare (assiali, coronali e sagittali) Elevata risoluzione di contrasto (miglior caratterizzazione dei tessuti)

Alcuni organi o strutture tissutali presentano dei limiti di tipo intrinseco. Questo è dovuto al fatto che né l’osso corticale (non l’osso spongioso) né l’aria presentano segnale sulle immagini di risonanza magnetica. E’ quindi conseguente il fatto che (a parte casi specifici o patologie particolari) per lo studio del parenchima polmonare o delle zone ossee corticali è spesso preferibile eseguire altre indagini quali ad esempio la TC. Per l’osso spongioso entrambe le metodiche sono valide, e ciascuna ha i suoi vantaggi e svantaggi.

- tomografo “chiuso” (ma il tubo in fondo è aperto!) La RM di Mirandola: - campo 1,5 Tesla - tomografo “chiuso” (ma il tubo in fondo è aperto!)

La RM di San Felice: - campo 0,25/0,3 Tesla - tomografo “aperto”

Fasi di esecuzione di esame RM Il paziente è posto in un magnete E’ inviato impulso RF (onde e.m. ad elevata lunghezza d’onda: ambito delle onde radio) Viene interrotto impulso RF Il paziente emette un segnale usato per la ricostruzione delle immagini

Attenzione : il campo magnetico non è confinato all’interno del cilindro cavo ma è presente nell’intera stanza del magnete

TC Indicazione isolinee magnetiche Anamnesi Ingresso Sala Magnete Consolle TC Spogliatoio / Bagno

CONTROINDICAZIONI ALL’ESAME RM L’accesso alla RM è vietata ad alcuni tipi di soggetti (controindicazioni assolute), mentre va valutata caso per caso, in base alle condizioni cliniche del paziente e all’effettiva necessità nell’effettuare l’esame RM, previa corretta informazione del pz stesso e suo consenso scritto (controindicazioni relative)

Consenso informato per l’esame RM

Informazioni per l’accompagnatore

Precedenti relativi al distretto che dobbiamo studiare in RM!!! Anamnesi Precedenti relativi al distretto che dobbiamo studiare in RM!!!

Questa “procedura iniziale” non va sempre però così liscia… Quest’ultima parte è a cura del Medico radiologo che, all’arrivo del Paziente, e in collaborazione con il personale addetto alla preparazione e all’esecuzione dell’esame RM, si accerterà che l’anamnesi sia stata compilata correttamente e provvederà ad eventuali accertamenti Questa “procedura iniziale” non va sempre però così liscia…

Molto spesso i pazienti all’accettazione in segreteria, dove vengono consegnati i moduli e chiesto loro di compilarli nell’attesa, non sono preparati a dover affrontare “interrogatori” spesso non capiscono le domande, non hanno con sé gli occhiali e non riescono a leggere,

si spaventano quando diciamo loro di rimanere in mutande e maglietta e di mettersi il camicione tipo sala operatoria, quando vedono la conformazione della Risonanza e si dice di dover stare fermi là dentro per almeno 30 minuti,

e tutto ciò porta perdite di tempo, ritardi, arrabbiature e abbandono del Paziente prima ancora di iniziare a fare l’esame… POSSIAMO MIGLIORARE QUESTA SITUAZIONE? COME?

Informando i Pazienti su cosa sia una Risonanza Magnetica e indicativamente su come sia l’esame che affronteranno Ancor meglio sarebbe se i Pazienti venissero il giorno dell’esame con già il modulo dell’anamnesi compilato Avendo chiaro in testa che la RM non è un esame di I ma di II livello (e che prima di essa quindi ci sono esami più “semplici” ma non sempre meno dirimenti!) e che NON è un esame per tutti…provare per credere!!!

Facendo sì che quelli con controindicazioni relative vengano forniti di documentazione sia degli interventi subiti, per l’eventuale presenza di materiale ferromagnetico intracorporeo, oltre che relativi all’esame da eseguire (visite ortopediche, ecografie e rx eseguiti in sedi extra-ospedaliere…) SIAMO SEMPRE A DISPOSIZIONE DEI MMG PER EVENTUALI DUBBI ANCHE PER TELEFONO!!! 0535/602698

es. porth della Baxter impiantati a Mirandola DOCUMENTAZIONE In sede di anamnesi è importante che il pz abbia con sé TUTTA la documentazione relativa all'intervento e in particolare al TIPO di protesi che è stata impiantata. es. porth della Baxter impiantati a Mirandola Nome e cognome del pz Indirizzo e recapito telefonico

DOCUMENTAZIONE Soprattutto in campo oculistico, tutte le protesi RM compatibili sono certificate mediante lettera dello specialista ed allegato cartoncino con il numero e la serie di protesi impiantata. Per avere la certezza che il materiale impiantato sia RM compatibile, conoscendo il codice della protesi, è possibile consultare siti riconosciuti a livello internazionale, il più famoso gestito e curato dal dr.Frank G. Shellock: http://www.mrisafety.com/ ------------------------------------- -------------------------------------- n°-----

CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE 1) portatori di pace-maker cardiaco e di cateteri di Swan - Ganz   portatori di pace-maker cardiaco o di neurostimolatori  perché il funzionamento di tali dispositivi può essere alterato dal campo magnetico esterno e/o dalle onde elettromagnetiche applicate

CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE 2) presenza di materiale ferromagnetico nel corpo del paziente FERRO – COBALTO – NICHEL – MAGNETITE METALLI DI TRANSIZIONE

CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE Quali sono le principali interazioni tra campo magnetico e materiale ferromagnetico : 1. EFFETTO PROIETTILE È dovuto all’attrazione magnetica di un oggetto verso il magnete. Questo effetto comporta il rischio di impatto sia con il paziente o l’operatore che si trovano sul tragitto che con il magnete che si può seriamente danneggiare.

CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE Quali sono le principali interazioni tra campo magnetico e materiale ferromagnetico : 2. TWISTING I materiali ferromagnetici diventano a loro volta dei magneti quando vengono immersi in un campo magnetico esterno, perché l'effetto del campo magnetico è quello di orientarsi parallelamente alla direzione del campo stesso.

CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE Quali sono le principali interazioni tra campo magnetico e materiale ferromagnetico : 3. USTIONI Sono causate dall’introduzione di materiale elettrico conduttivo all’interno del magnete. Gli oggetti che possono scaldarsi per effetto di questi fenomeni sono : elettrodi per ECG cavi del pulsossimetro accessori RM (bobine di superficie) tatuaggi, piercing ed orecchini di metallo

CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE ATTENZIONE!!! Se il paziente rifiuta di togliersi piercing o orecchini in metallo, o se ciò non è possibile, bisogna informarlo innanzitutto dei potenziali rischi che corre applicare cerotti o bendaggi per stabilizzare l’oggetto per prevenire le ustioni andrebbe applicato materiale isolante (bende o nastro adesivo) tra oggetto e cute sottostante ideale sarebbe che il paziente venisse che se lo è già tolto…

CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE Quali sono le principali interazioni tra campo magnetico e materiale ferromagnetico : 4. ARTEFATTI Sono dovuti all’emissione di radio frequenze da parte di dispositivi (considerato un “rumore” dalla bobina di ricezione) oppure vuoto di segnale da componente metallica (che può mascherare o simulare una patologia)

CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE Quali sono le principali interazioni tra campo magnetico e materiale ferromagnetico : 5. MALFUNZIONAMENTO DI DISPOSITIVI Dispositivi dotati di motori elettrici, relè, switch, trasformatori, ma anche quelli che utilizzano la magnetizzazione per rimanere attaccati a un paziente (es. alcuni dispositivi dentali) possono smettere di funzionare o funzionare in maniera errata, con conseguenze più o meno gravi per il paziente. es. alterazione del ritmo di stimolazione di un pacemaker

CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE I problemi relativi alla presenza di materiale ferromagnetico sono legati a : - grandi dimensioni (es. protesi articolari) In genere materiali utilizzati in ambito chirurgico o interventistico dalla metà degli anni ‘90 in poi sono realizzati con materiali RM-compatibili (es. titanio). Attenzione però perché comunque tutto ciò che è metallico si SURRISCALDA!!!

CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE - localizzazione in sedi critiche (es. clips o stent vascolari, valvole cardiache metalliche, schegge metalliche in prossimità o nel contesto di organi vitali…) N.B. Nel caso di anamnesi dubbie il medico radiologo può richiedere un esame Rx per escludere l a presenza di materiale metallico intracorporeo lobo medio

CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE 3) portatori di impianti cocleari, protesi del cristallino NON RM COMPATIBILI, neurostimolatori (se non si possono spegnere durante l’esecuzione dell’esame), connettori metallici di shunt ventricolo-peritoneali, pompe per infusione continua di farmaci (es.microinfusori di insulina) Protesi del cristallino può avere pt ferromagnetici intraoculari

CONTROINDICAZIONI RELATIVE 2) Piercing e tatuaggi estesi 1) Claustrofobia 3) Attività lavorativa (es. carrozziere, saldatore, tornitore)

CONTROINDICAZIONI RELATIVE 4) Pz con anemia falciforme 5) IUD (da ricontrollarne il corretto posizionamento) 6) Incidenti di caccia o ferite di guerra 7) Turbe della termoregolazione RM provoca rallentamento del flusso ematico e ad esercitare effetto magneto-meccanici con conseguente tendenza ad impilarsi dei globuli rossi dei pz affetti da anemia falciforme, quindi rischio di trombosi durante l’esposizione al campo magnetico

CONTROINDICAZIONI RELATIVE 8) Obesità Non è tanto un problema di peso (max 200 kg), ma di circonferenza (l 90 x h 60 cm)! RM provoca rallentamento del flusso ematico e ad esercitare effetto magneto-meccanici con conseguente tendenza ad impilarsi dei globuli rossi dei pz affetti da anemia falciforme

CONTROINDICAZIONI RELATIVE 9) Gravidanza (specie al I° trimestre) Diversi studi hanno enfatizzato il ruolo della RM come metodica di secondo livello nella diagnosi di anomalie fetali dopo l’ecografia, tuttavia non vi è ancora chiarezza sui danni fetali derivanti dall’esposizione di un feto a campi magnetici statici e a gradienti di campo (embriotossicità).

CONTROINDICAZIONI RELATIVE I principali danni sono legati a : - danno termico  aumento della temperatura corporea che influisce soprattutto sull’organogenesi, e il tessuto più sensibile è quello nervoso - danno da rumore  la permanenza di donne gravide in ambienti molto rumorosi (>99dB) può provocare accorciamento della gravidanza, basso peso alla nascita e perdita di udito nel feto

CONTROINDICAZIONI RELATIVE 10) Allattamento e MDC paramagnetici I MDC vengono filtrati ed eliminati dal rene (gli epatospecifici anche dalla bile!), ma anche la ghiandola mammaria può in parte contribuire all’escrezione, trasferendo una piccola quantità di MDC nel latte materno. Tuttavia la quantità di gadolinio assorbita dal lattante è più di 100 volte inferiore alla dose e.v. di gadolinio raccomandata per uso neonatale. Non è quindi necessario sospendere l’allattamento dopo esame RM con MDC e.v.

Effetti di campi magnetici statici I rischi potenziali all’installazione e all’utilizzo delle apparecchiature RM sono classificati in 3 categorie: Effetti di campi magnetici statici Effetti di campi magnetici variabili nel tempo Effetti associati all’assorbimento di energia elettromagnetica a radiofrequenza

Livelli d’esposizione e protocolli di sicurezza FONTI DI RISCHIO IN UN IMPIANTO RM PRESENTI DURANTE L’ESAME Campi magnetici VARIABILI Campi a RADIOFREQUENZA SOLO per gli operatori SEMPRE PRESENTI Campo magnetico STATICO Presenza di FLUIDI criogenici (azoto,elio) RUMORE

EFFETTI DEI CAMPI MAGNETICI STATICI Tutti siamo esposti al campo magnetico terrestre, che è un campo statico la cui intensità varia, a seconda della posizione geografica, tra 30 e 70 µT. Non c’è nessuna evidenza scientifica che negli esseri umani, a differenza di alcune specie animali, questo campo magnetico abbia influenza sui processi fisiologici. Campi statici al disotto o uguali a 2T (Tesla) sono considerati sicuri per il paziente e sono caratteristici delle apparecchiature diagnostiche di Risonanza Magnetica di utilità clinica convalidata.

EFFETTI DEI CAMPI MAGNETICI STATICI Gli EFFETTI BIOLOGICI ipotizzati sono dovuti a: effetti di orientamento di molecole relativamente alla direzione del campo magnetico statico (in vitro i bastoncelli della retina e i GR dell’anemia falciforme, con possibilità di trombosi durante l’esposizione al campo magnetico) effetti magneto-idrodinamici, ossia forze esercitate sui fluidi in movimento (stimolazione di fibre nervose, attività elettrica con aumento dell’onda T, aumento della P arteriosa). A livello dell’orecchio possono dare sensazioni di vertigini e nausea, a livello oculare sensazioni visive transitorie (magneto fosfeni) EFFETTI DEI CAMPI MAGNETICI STATICI

EFFETTI DEI CAMPI MAGNETICI STATICI effetto Zeeman, ossia la modifica dei livelli energetici atomici (meccanismo che darebbe l’alterazione della cinetica di alcune reazioni chimiche con la possibilità di ottenere risultati non previsti o addirittura dannosi) La gravità del disturbo non dipende solo dall’intensità del campo, ma anche dalla rapidità del movimento; inoltre, la risposta biologica varia molto da un individuo all’altro. EFFETTI DEI CAMPI MAGNETICI STATICI

EFFETTI DEI CAMPI MAGNETICI VARIABILI Durante un esame RM i campi magnetici variabili nel tempo (dB/dt) sono associati all'accensione e spegnimento rapido dei gradienti di localizzazione spaziale, inducono potenziali elettrici e correnti circolanti nel corpo del paziente e del volontario sano, che stimolano le cellule nervose dando contrazione involontaria o sensazione di pulsazione in alcuni muscoli a livello di cosce, fianco, schiena, braccia, petto, costole, dita, naso, tempia, sommità del capo. Il fenomeno va sotto il nome di stimolazione nervosa periferica (SNP) La SNP generata dai campi magnetici della macchina è insufficiente per causare significative contrazioni muscolari e molto inferiore per stimolazioni che possono influenzare il muscolo cardiaco. Tuttavia, si raccomanda il paziente di avvertire l’operatore in caso di eccessivi disagi.

GAS CRIOGENI Gas liquido da raffreddamento è presente all’interno degli impianti costituiti da magneti,e la fuga accidentale o sversamenti in caso di rabbocco (Elio liquido) possono costituire una fonte di pericolo: lesioni da contatto diretto (da freddo) asfissia, se superano i livelli di concentrazione ambientale compatibili con la vita (importante che i sistemi di rilevazione dell’O2 ambientale funzioni bene!)

EFFETTI DEI CAMPI A RADIOFREQUENZA Cos’è una Radiofrequenza (RF)? È un’onda elettromagnetica che serve ad “eccitare” i protoni di idrogeno e a farli entrare in “risonanza”. L’energia assorbita dai protoni viene restituita quando tornano allo stato di equilibrio (rilassamento), e il segnale che ne risulta viene captato sottoforma di onda radio (segnale), raccolto dalla bobina. EFFETTI DEI CAMPI A RADIOFREQUENZA

EFFETTI DEI CAMPI A RADIOFREQUENZA l’effetto biologico dell'assorbimento di campi elettromagnetici a RF (che hanno frequenze vicine alle microonde) è limitato ad una dissipazione termica e quindi ad un riscaldamento del tessuto; l'esposizione ai campi a radiofrequenza è prevalentemente limitata alla parte del corpo esaminata  in prossimità della bobina a RF possono verificarsi effetti di surriscaldamento locale; l’unità di misura per definire quanta energia viene ceduta al corpo esposta è il SAR, espresso in W/Kg (importante il peso del paziente!)

EFFETTI DEI CAMPI A RADIOFREQUENZA Nel campo degli EFFETTI BIOLOGICI, le radiofrequenze hanno: Effetti termici (clinicamente accertati) Le strutture biologiche del corpo umano hanno sensibilità diverse alle RF in base alla termoregolazione. Quelle più sensibili (perché ipo-avascolarizzate) sono: cristallino (problemi dall’opacità alla cataratta) testicoli (problemi dall’oligo all’azoospermia) EFFETTI DEI CAMPI A RADIOFREQUENZA

EFFETTI DEI CAMPI A RADIOFREQUENZA Effetti non termici (clinicamente dubbi) Vanno dalla sindrome astenica (bradicardia, ipotensione, vagotonia), a quella astenico-vegetativa (per stimolazione del sist. simpatico, caratterizzati da ipertensione, tachicardia, aritmia) sino a quella ipotalamica (crisi simpatiche parossistiche che arrivano fino alla ischemia miocardica e alla vasculopatia cerebrale)

RUMORE I rumori generati da una RM possono arrivare anche a 115 dB, quando la soglia limite è di 90 dB. Il rumore può causare disturbi variabili dal semplice fastidio alla perdita temporanea o permanente dell’udito. Questo rischio si può evitare facendo indossare al paziente le cuffie anti-rumore o i tappi auricolari

Dichiarazione anamnestica per l’uso di MDC

I composti del gadolinio sono considerati a tossicità medio-bassa  i sali di gadolinio sono tossici per cute e mucose per cui utilizzati previo legame con un chelante l’uso di questi agenti aumenta il rischio di sviluppare la fibrosi nefrogenica sistemica nei pazienti con insufficienza renale grave, acuta o cronica e nei pazienti con disfunzione renale dovuta a sindrome epato-renale nel periodo perioperatorio del trapianto di fegato. Il contrasto è controindicato in pz con reazioni allergiche note al gadolinio Casi di decesso dopo MDC : 1 su 100.000 esami (rischio inferiore a quello di morire di incidente stradale in 1 anno)

Cosa richiedere ai pz che debbano sottoporsi a una RM con MDC? Dosaggio creatinina sierica Calcolo stimato del GFR, per valutare la gravità dell’insufficienza renale, specie in pz con più di 65 anni Formula di Cockroft-Gault: [140-età (anni)] x peso (kg) 72 x creatinina (mg/dl) Stadi 4 e 5 di IR (GFR < 30 ml/min) sono ad alto rischio di sviluppare la fibrosi nefrogenica sistemica, quelli di stadio 3 (GFR tra 30 e 60 ml/lim) a basso rischio GFR = x 0,85 nelle donne

Raccomandazioni all’uso di mdc paramagnetico DEFINIZIONE di Fibrosi Nefrogenica Sistemica (FNS) Severa reazione tissutale di tipo fibrotico correlata all’uso di mdc a base di gadolinio CARATTERISTICHE CLINICHE Esordio variabile (1-2 gg fino a > 1 anno) Stadio iniziale : piccole papule rosse, dolenti e pruriginose a livello degli arti Progressione : lesioni fibrotiche a livello di cute, sottocute, talvolta organi (polmoni, muscoli, fegato,cuore) Nel 5% dei casi è ingravescente, sino all’exitus FATTORI DI RISCHIO IR stadio 3, 4 (++) e 5 (+++) pz dializzato pz in attesa di trapianto epatico o in IR già trapiantati INFORMATIVA PER IL CONSENSO Informativa sulla fibrosi nefrogenica (sintomi di esordio) foglio di consenso informato firmato

COFATTORI DI RISCHIO (ipotetici) - età (< 2 anni e > 65 anni) - pregressa reazione allergica al mdc chirurgia maggiore e vascolare grave sepsi episodi trombotici mal. del sistema immunitario diabete, terapie con eritropoietina, assunzione di farmaci nefrotossici, recente somm. di mdc a base di gadolinio (< 1 settimana) DOSAGGIO DELLA CREATININA SIERICA E CALCOLO DEL GFR SUGGERITO in tutti i pz che devono sottoporsi a RM con Gd e di cui si sospetta IR NECESSARIO in pz con storia clinica di IR e che devono eseguire una RM con mdc RIDUZIONE DEL RISCHIO DI FNS IN PZ A RISCHIO giustificazione dell’esame RM con mdc impiego della più bassa dose di mdc e scelta se possibile del mdc meno pericoloso intervallo di almeno una settimana tra l’esecuzione di RM con mdc (se non c’è assoluta necessità clinica!)

Cosa è importante sapere e fare prima di accedere all’ esame di RM: Togliere lenti a contatto, protesi mobili, occhiali, gioielli, ganci, oltre a qualunque tipo di oggetto metallico, carte di credito, schede magnetiche e cosmetici dal volto.

Cosa è importante sapere e fare prima di accedere all’ esame di RM: 2. Assicurarsi di non avere indosso oggetti con componenti metalliche quali orologio, monete, chiavi, penne, mollette, spille.

Grazie per l’attenzione