LE TRACHEOSTOMIE Dott. Matteo VITA Divisione di Chirurgia Ospedale di Lavagna

Tracheotomie e Tracheostomie Si intende per tracheotomia un’incisione della trachea in corrispondenza della regione cervicale per superare un ostacolo capace di ridurre od impedire il passaggio di aria ai polmoni. Quando l’intervento ha carattere definitivo e la breccia tracheale viene fissata alla cute, si parla di tracheostomia

INDICAZIONI IN URGENZA : - CORPI ESTRANEI - EDEMA ACUTO DEL LARINGE IN ELEZIONE : - STENOSI NEOPLASTICHE O CICATRIZIALI DEL LARINGE - VENTILAZIONI MECCANICHE PROLUNGATE - INSUFFICIENZA VENTILATORIA DI VARIA ORIGINE

URGENZA : INTERCRICOTIROIDEA

ELEZIONE : TRACHEOSTOMIA

NURSING DEL PAZIENTE CON TRACHEOSTOMIA Tratto dalla relazione di : I.P.Daniel PODESTA’ S.C. MEDICINA D’URGENZA OSPEDALE LAVAGNA

INTRODUZIONE Nei nostri ospedali, ci si trova sempre di più spesso a dover affrontare pazienti portatori di cannule endotrachali. Il personale infermieristico, al di fuori dei reparti di ORL e di UTIR, si trova così a dover gestire questa tipologia di paziente, con tutti i relativi problemi e difficoltà.

Che cos’è una cannula tracheostomica (cannula tracheale) E’ un tubo ricurvo di diverse dimensioni, fattezze e materiali che viene inserito nella tracheostomia per mantenerne la pervietà.

Caratteristiche principali della cannula tracheale Placca o flangia tratto esterno o connettore Sistema di gonfiaggio della cuffia Cuffia

Principali tipi di cannule Cannule cuffiate Cannule non cuffiate Cannule fenestrate

Cannule cuffiate Sono provviste di un manicotto esterno (o cuffia), gonfiabile a bassa pressione per mezzo di un manometro o siringa e consentono di mantenere una buona tenuta sulla parete

Cannula cuffiata

Cannule non cuffiate Il loro utilizzo è consigliato in assenza di problemi di deglutizione, durante il training di rimozione della cannula e qualora sia necessario mantenere la broncoaspirazione. Inoltre il loro utilizzo può essere riservato a pazienti avviati ad un programma di adattamento alla ventilazione non invasiva.

Cannula non cuffiata

Cannule fenestrate Le cannule fenestrate presentano un foro ovoidale a livello della porzione posteriore e superiore. Scopo della fenestratura è di consentire il passaggio di aria attraverso le corde vocali e con esso la fonazione, mantenendo al tempo stesso la cuffia gonfia.

Cannula fenestrata

Cannule fenestrate Cannula fenestrata senza cuffia di ancoraggio Controcannula fenestrata da inserire per la fonazione, previo inserimento dell’apposito tappo Controcannula non fenestrata con tappo

Ruolo dell’infermiere nella gestione della tracheostomia Medicazione della tracheostomia Pulizia della controcannula Controllo della cuffiatura Gestione durante fonazione e alimentazione Broncoaspirazione Umidificazione

Medicazione della tracheostomia Eseguire la medicazione ogni 24 ore e ogni volta che si rende necessario Eseguire la medicazione in modo sterile fino a completa guarigione della ferita Informare quando possibile il paziente Preparare il materiale necessario: Garze sterili o batuffoli sterili Acqua ossigenata sterile Fisiologica sterile Bacinelle o reniformi sterili Scovolino sterile Forbici e pinze sterili Guanti sterili e non Metallina o garza preformata (taglio a Y rovesciata) Fascia di fissaggio Telini sterili Presidi per l’aspirazione Controcannula dello stesso calibro continua….

Posizionare il paziente nella posizione semiseduta, quando possibile Igiene delle mani Controllare che la cannula tracheostomica sia ben ancorata e controllare la tenuta della cuffia Valutare se il paziente ha bisogno di essere broncoaspirato Indossare guanti sterili Allentare di poco la fascetta che regge la placca esterna, rimuovere la medicazione vecchia Controllare lo stato della cute peristomale segnalando la presenza di eventuali arrossamenti, infiltrati, granulomi e secreti Indossare i guanti sterili Pulire lo stoma sotto la placca esterna con movimenti circolari utilizzando batuffoli sterili imbevuti di sol. fisiologica. Rimuovere le secrezioni da tutta la superficie esposta della cannula Disinfettare con soluzioni antisettiche NON ALCOOLICHE lo stoma se sono evidenti arrossamenti o si sospettano infezioni Tamponare la superficie umida con garze sterili per asciugarla Interporre fra la cute e la placca una metallina o una garza opportunamente piegata con taglio centrale a Y rovesciata continua….

Rimuovere l’umidificatore e la fonte di ossigeno o deconnettere il paziente dal circuito ventilatorio; sostituire la controcannula, bloccarla ruotandola in senso orario finchè i due bollini blu sono allineati; durante la manovra monitorare costantemente i p.v. (sat., Fc, Fr) Sostituire umidificatore e filtro Togliere e gettare via la fascetta di fissaggio sporca tenendo sempre la cannula con il pollice e l’indice o eventualmente farsi aiutare da un assistente per tenere in posizione il tubo da tracheostomia Applicare una fascetta pulita ed accertarsi che sia stretta tanto da far passare un dito tra il laccio e il collo Togliere i guanti e smaltire il materiale monouso Aiutare il paziente ad assumere una posizione comoda

Pulizia della controcannula Materiale occorrente Disinfettante sol. fisiologica Due bacinelle sterili Garze sterili Procedura Lavarsi le mani Spiegare la procedura al paziente Riempire una bacinella con il disinfettante e l’altra con fisiologica Rimuovere la controcannula ed immergerla nel disinfettante per alcuni minuti, quindi pulirla dalle secrezioni interne ed esterne aiutandosi con una garza sterile o uno scovolino sterile Immergere la cannula nella sol. fisiologica e sciacquare via i residui di disinfettante Asciugare la cannula con una garza sterile Se necessario aspirare attraverso la cannula esterna Riposizionare la controcannula controllando che sia assicurata alla cannula esterna, quindi lavarsi le mani.

Controllo della cuffiatura La cuffia è un palloncino situato nella parte distale della cannula che ha la funzione, una volta gonfiato (nei pazienti ventilati meccanicamente), di bloccare il passaggio dell’aria ed impedire alle secrezioni di scendere fino ai polmoni. La cuffia è, però, la principale causa di ischemia della mucosa tracheale, che avviene già ad una pressione di 37 mmHg. Pertanto è opportuno mantenere una pressione di gonfiaggio tra i 15 e i 30 mmHg e sgonfiare la cuffia quando essa non è necessaria.

Gestione durante la fonazione La fonazione in condizioni normali è ottenuta grazie al passaggio di aria proveniente dai polmoni attraverso le corde vocali. Questo nei pazienti cannulati avviene a seconda del grado di funzionalità delle corde vocali e di apertura delle vie aeree. Fonazione Con tutti i tipi di cannule Se cuffiate la cuffia sia sgonfia Se fenestrate controcannula fenestrata Come? Con valvola fonatoria Con apposito cappuccio da posizionare sul connettore terminale.

Gestione durante l’alimentazione Il paziente con tracheo mangia!!! Quindi Controllo della cuffiatura ( 15 – 25 mmHg) Se presente cannula fenestrata assicurarsi che sia in situ una controcannula non fenestrata Monitorare: Rifiuto del cibo Tosse durante la deglutizione Vomito Presenza di residui alimentari nelle secrezioni Respirazione difficoltosa dopo il pasto broncoaspirazione Ab ingestis !??

Broncoaspirazione Quando?? Paziente incapace di tosse efficace Secrezioni visibili nella cannula Sospetto di ab – ingestis Tachipnea, desaturazione, sudorazione, tachicardia, agitazione Cianosi

Broncoaspirazione Come?? Informare il paziente della manovra (se possibile) Iperossigenare prima della manovra per almeno 30” tramite ossigeno e pallone ambu e recervoir Utilizzare materiale sterile e tecnica asettica Connettere il sondino alla fonte di aspirazione Introdurre il sondino senza aspirare Aprire l’aspirazione e broncoaspirare rapidamente (10-15 sec.) Ritrarre il sondino aspirando con movimenti rotatori Iperossigenare il paziente per almeno 1 min. con pallone ambu e recervoir al termine della manovra In caso di secrezioni particolarmente dense, difficili da aspirare, instillare nella cannula 5 ml di sol. fisiologica sterile, quindi ventilare manualmente il malato con il pallone ambu e ripetere la manovra.

Umidificazione Paziente con cannula no umidificazione naturale secchezza delle secrezioni, tappi Utilizzo di: Umidificatori passivi: restituiscono all’aria inspirata una quota di umidità e di calore trattenuti dall’aria espirata Umidificatori attivi: a gorgogliamento (più utilizzati)

Il paziente non respira : cosa fare? Segni clinici Agitazione Cianosi Desaturazione marcata Tachicardia, tachipnea

Aspirare il paziente se sono presenti secrezioni Eseguire lavaggi con sol. fisiologica e pallone ambu se si sospetta le presenza di tappi di muco Se la risposta alle manovre è negativa e il paziente smette di respirare RCP BLSD ALS

Se il paziente si scannula Mantenere pervio lo stoma tracheale (e la calma!!!) Tenere sempre su un carrello nei pressi del paziente il mandrino per l’inserimento della cannula Se si riesce, reinserire la cannula (se ne abbiamo a disposizione una pulita meglio) Qualora non si riuscisse a reinserire la cannula, mantenere pervio lo stoma con un sondino di calibro appropriato Chiamare il rianimatore Tranquillizzare il paziente