LA TERAPIA DEL DOLORE NEL BAMBINO ROMA 22 giugno 2013

AGENDA I principi del trattamento farmacologico del dolore secondo l’OMS Paracetamolo FANS Oppioidi Adiuvanti

IL DOLORE NEL BAMBINO C’E’: TRATTIAMOLO!!! Management del dolore da patologia in età pediatrica: dall'analgesia in PS alle cure palliative.

IPOTRATTAMENTO DEL DOLORE: PERCHE’? SCARSA CONOSCENZA DELLA FISIOPATOLOGIA PAURA DEGLI EFFETTI COLLATERALI PAURA DEGLI OPPIOIDI NON RILEVANZA DEL PROBLEMA SITUAZIONI DI URGENZA

Farmacologia ANALGESICI ANALGESICO IDEALE Non effetto tetto: aumentando la dose è possibile trovare quella sufficiente a dare sollievo da dolore. Il limite è dato dalla comparsa di effetti tossici. EFFETTO TETTO Gli analgesici non oppioidi e oppioidi deboli hanno un effetto massimo che non può aumentare anche aumentando la dose. Per questi farmaci la dose analgesica è la dose massima consigliata tenendo conto dell’età e delle condizioni generali. Effetto antalgico Dosaggio Farmaco

I principi del trattamento farmacologico del dolore secondo l’OMS SOMMINISTRARE I FARMACI: Secondo la scala Secondo l’orologio Secondo la via più appropriata Secondo il bambino

Secondo la scala

Secondo l’orologio al BISOGNO NESSUN EFFETTO EFFETTO ANTALGICO EFFETTI COLLATERALI Nel dolore continuo l’analgesico va dato secondo l’orologio (a intervalli regolari) con possibilità di una dose di salvataggio (rescue dose) in caso di intensificazione del dolore, oppure in infusione continua. NESSUN EFFETTO EFFETTO ANTALGICO EFFETTI COLLATERALI ad ORARI FISSI

Secondo l’orologio La somministrazione deve cominciare prima che il dolore diventi troppo intenso e quindi difficilmente controllabile. La somministrazione di analgesici non deve mai essere interrotta improvvisamente. Solo se il dolore è lieve si può seguire il metodo a richiesta. Se il metodo a richiesta è utilizzato in modo non idoneo, il bambino teme un inadeguato controllo del dolore e va incontro ad ansia e paura.

Secondo la via più appropriata I farmaci vanno somministrati secondo la via più appropriata: più semplice, più efficace, meno dolorosa. Le iniezioni intramuscolari vanno il più possibile evitate, perché dolorose e terrorizzanti. La via rettale, se possibile, è discretamente tollerata.

Secondo il bambino Età (nel neonato esiste un diverso metabolismo ed una variabilità interindividuale) Peso Malattie (respiratorie, neurologiche, cardiovascolari) Condizioni particolari (epatopatie, nefropatie, allergie…)

La scala Paracetamolo e FANS

Paracetamolo Meccanismo d’azione ha un’azione antipiretica ed analgesica principalmente mediante l’inibizione della sintesi di prostaglandine a livello centrale, senza significativa azione antinfiammatoria. ha efficacia sostanzialmente equivalente a quella dei FANS e resta il farmaco di prima scelta per il profilo di sicurezza

Paracetamolo Meccanismo d’azione Inibizione selettiva COX in SNC: non azione sulle piastrine non azione gastrolesiva non azione anti-infiammatoria periferica penetra rapidamente nel SNC

Paracetamolo

Paracetamolo: sicurezza nell’adulto non evidenza di danno epatico in pazienti con epatopatia cronica ai dosaggi raccomandati non rischio danno renale

Paracetamolo Fattori di Rischio La tossicità è legata al sovradosaggio: - Assoluto: 150 mg/Kg/die o terapia a dosaggio massimo per oltre 48-72 ore - Relativo: disidratazione, malnutrizione, uso di farmaci concomitanti (rifampicina, carbamazepina, fenobarbital, fenitoina, primidone, acido valproico, alcool ) Epatopatia pre-esistente

Quando il paracetamolo non basta : sicuramente quando la dose è inadeguata: 15-20 mg/kg per os, 20 mg/kg rettale, 15 mg/kg ev dose rettale : migliore analgesia con prima dose 30 mg/kg poi 20 mg/kg ad intervalli di 6-8 ore (dosi minori in lattanti e neonati) Paracetamolo-codeina (associazione dimostratamente più efficace) Fans (anche in associazione): Ibuprofene 7-10 mg/kg, Ketorolac 0.5-1 mg/kg

FANS: caratteristiche Analgesici Antiinfiammatori Antipiretici Riducono la sintesi delle PG attraverso l’inibizione delle COX (Azione anti-prostaglandinica centrale come il paracetamolo) Agiscono sul dolore viscerale, osteomuscolare, post operatorio Risparmiatori di oppioidi

USO dei FANS Bassa potenza : ibuprofene (ketoprofene , maggiori effetti collaterali) Media potenza : naproxene, flurbiprofene (dolori reumatologici) Alta potenza : chetorolac, indometacina (colica renale, in genere solo tempi brevi)

Il più studiato  Ibuprofene CONSIDERATO SICURO attenzione in caso di : - USO DI DIURETICI, ACE INIBITORI >> rischio di IRA - DISIDRATAZIONE (bimbo piccolo) rischio di IRA - GASTROPATIA E USO DI ANTICOAGULANTI >> rischio di gastrite e emorragia - PIU’ EFFICACE DEL PARACETAMOLO NEI DOLORI MUSCOLO- SCHELETRICI

Ibuprofene POSOLOGIA Accettato in pediatria come sciroppo e supposte (1 ml = 20 mg, supposte da 60 e 125 mg) Dose raccomandata: < 6 mesi: 5 mg/kg/6-8 h > 6 mesi: 7,5 mg/kg/6-8 h

Ketorolac Possibili AMBITI di APPLICAZIONE Colica renale: prima scelta indometacina (1-2 mg/kg in infusione in flebo partendo veloci e rallentando in base alla risposta con infusione in 60 minuti) Colica renale: 0.5 mg/kg anche sublinguale (rapidamente efficace) Qualsiasi dolore maggiore acuto (colica renale, biliare, frattura in adolescente) o con necessità di azione di risparmio di oppioide Considera gastroprotezione per dosi ripetute

Ketorolac Ottima potenza analgesica, allunga un po’ il tempo di sanguinamento ma non sembra rilevante clinicamente (poco utilizzato in ambito post- tonsillectomia ma non controindicato dalle specifiche linee guida). Dose ev: 0.5 mg/kg poi boli di 1 mg/kg ogni 6 ore o infusione di 0.17 mg/kg/hr, max 48 ore; Dose orale 0.5 mg/kg - 1 mg/kg max 7 giorni. Potenzialmente molto gastrolesivo, assolutamente sconsigliato oltre i 3 giorni Off label in età pediatrica

Azione di risparmio dell’oppioide : FANS : riduzione dose del 40% Paracetamolo : riduzione dose 20%

Oppioidi Deboli

CODEINA: La terapia farmacologica Dose: 1-3 mg/kg Plafond di effetto (non serve aumentare la dose) Ordine di potenza 10-15% della morfina Farmacogenetica : 9% di little o non responder 5-10% di super responder : rischio effetti collaterali penetra attraverso la barriera emato-encefalica meglio della morfina gli effetti anti-tussivi e gastrointestinali si verificano a dosi minori rispetto alle analgesiche

Come usare bene la CODEINA: Può essere rischioso prescrivere una terapia domiciliare con codeina (e ugualmente idro- e oxycodone) in pazienti che non vengono osservati in presenza di altri fattori di rischio per apnee/depressione respiratoria come: Interventi sulle vie aeree specie in età prescolare (tutti i casi erano < 6 anni) Altri motivi di alterata funzione respiratoria Altri farmaci depressori dell’attività respiratoria Storia di apnee Obesità Insufficienza renale sciroppo paracetamolo-codeina : 1 ml ha 24 mg di paracetamolo e 1,5 mg di codeina Bustine: 500 mg paracetamolo e 30 mg codeina supposte : lattanti 2,5 e 60 mg, bambini 5 e 200 mg, adulti 20 e 400 mg

Il 14 Giugno 2013 la Commissione di Farmacovigilanza dell’EMA, il PRAC, ha espresso il proprio parere sulla revisione dei medicinali a base di codeina, proponendo alcune raccomandazioni che coinvolgono l’utilizzo pediatrico. La revisione è stata avviata in seguito ad alcune segnalazioni che coinvolgono pazienti pediatrici con più fattori di rischio, ben definiti e a bassa incidenza: bambini con apnea ostruttiva del sonno e concomitante metabolismo ultrarapido del CYP2D6.

Il PRAC raccomanda le seguenti misure di minimizzazione del rischio: I farmaci a base di codeina dovrebbero essere utilizzati solo per il trattamento di breve durata del dolore moderato in bambini al di sopra dei 12 anni di età, e solo se non può essere sostituito da altri antidolorifici come il paracetamolo o ibuprofene La codeina non deve essere utilizzata nei bambini (di età inferiore ai 18 anni) che si sottopongono a un intervento chirurgico per l'asportazione delle tonsille o adenoidi per il trattamento di apnea ostruttiva del sonno, in quanto questi pazienti sono più suscettibili a problemi respiratori. Le informazioni sulla prescrizione dovrebbero riportare un avvertimento che i bambini con condizioni associate a problemi respiratori non dovrebbero usare la codeina.

FOCUS – CYP2D6 Nel feto, l'attività del CYP2D6 è assente o meno dell'1% dei valori dell'adulto. Aumenta dopo la nascita, ma si stima essere non superiore al 25% dei valori dell'adulto in bambini sotto i cinque anni. Come conseguenza, l'effetto analgesico è basso o assente nei neonati e bambini piccoli. Il metabolismo ultrarapido del CYP2D6 è un fenomeno che interessa una piccola percentuale della popolazione, il 5,5% circa della popolazione caucasica Soggetti che metabolizzano la codeina rapidamente ed estensivamente sono a rischio di tossicità da oppioidi data l'alta conversione di codeina in morfina. Nei metabolizzatori ultrarapidi adulti, la conversione di codeina a morfina è aumentata di 1,5 volte rispetto ai soggetti con normale metabolismo. La percentuale di metabolizzatori lenti può variare in gruppi etnici dal 1% al 30%, con conseguente inefficacia.

Tramadolo Raccomandazioni Oppioide di sintesi (utilizza la via degli oppioidi –recettori mu) Dose: 1-2 mg/Kg os o ev (infusione lenta) ogni 6 ore Nausea e vomito se infusione rapida . meno effetti collaterali della morfina . non usare sotto l’anno di vita: non attivo l’enzima che lo metabolizza (CYP2D6) Effetto “tetto” co e fl da 100 mg , gtt 1 gt = 2.5 mg , supp 100 mg Raccomandazioni Usare con cautela in convulsivi noti o nel trauma cranico Monitorare l’attività respiratoria nei neonati in respiro spontaneo ( tendenza all’ipercapnia)

Tramadolo incidenza di effetti collaterali 11% circa (nausea, vomito, prurito, rash) mai descritta depressione respiratoria in età pediatrica non interferisce con FC e PA non azione sullo sfintere di Oddi basso potenziale di dipendenza ed abuso

Secondo la scala Oppioidi Forti

Raccomandazioni per l’utilizzo degli oppioidi maggiori Utilizzare la via di somministrazione meno invasiva Quando possibile scegliere le formulazioni a rilascio prolungato Introdurre un agente alla volta Monitorare costantemente il trattamento al fine di valutarne efficacia ed effetti avversi Se necessario cambiare un oppiaceo con un altro.

OPPIOIDI FORTI PER IL DOLORE SEVERO MORFINA Alcaloide naturale dell’oppio Agonista recettori μ e  Viene assorbita rapidamente per via orale Subisce metabolismo epatico di primo passaggio ed ha una biodisponibilità del 30% circa. L’eliminazione avviene essenzialmente per via urinaria Il razionale della rotazione degli oppioidi è basato su: Tolleranza crociata incompleta Legame a recettori diversi o sottotipi diversi di recettori Uso di secondi messaggeri diversi Differenze genetiche interindividuali Metaboliti attivi diversi

Il razionale della rotazione degli oppioidi è basato su: Tolleranza crociata incompleta Legame a recettori diversi o sottotipi diversi di recettori Uso di secondi messaggeri diversi Differenze genetiche interindividuali Metaboliti attivi diversi

Il razionale della rotazione degli oppioidi è basato su: Tolleranza crociata incompleta Legame a recettori diversi o sottotipi diversi di recettori Uso di secondi messaggeri diversi Differenze genetiche interindividuali Metaboliti attivi diversi

Il razionale della rotazione degli oppioidi è basato su: Tolleranza crociata incompleta Legame a recettori diversi o sottotipi diversi di recettori Uso di secondi messaggeri diversi Differenze genetiche interindividuali Metaboliti attivi diversi

OPPIOIDI PER IL DOLORE SEVERO FENTANILE Analgesico di sintesi Agonista puro dei recettori μ Oppioide altamente lipofilo Subisce esteso metabolismo epatico di primo passaggio con la formazione di metaboliti farmacologicamente inattivi L’eliminazione avviene essenzialmente per via urinaria e per via fecale Il razionale della rotazione degli oppioidi è basato su: Tolleranza crociata incompleta Legame a recettori diversi o sottotipi diversi di recettori Uso di secondi messaggeri diversi Differenze genetiche interindividuali Metaboliti attivi diversi

FENTANILE Oppioide sintetico liposolubile Terapia farmacologica FENTANILE Oppioide sintetico liposolubile Rapida insorgenza e breve durata d’azione 50-100 volte più forte della morfina Non rilascia istamina, meno effetti cardiovascolari della morfina Analgesia e depressione respiratoria dose-dipendente Diverse possibilità di somministrazione (IV, SC, Transdermica, Transmucosa, Intratecale, epidurale)

Terapia farmacologica

ANTAGONISTI : FLUMAZENIL E NALOXONE endonasali Ketamina 3-9 mg/kg

Farmaci oppioidi

Quando scegliere un oppioide piuttosto che un altro? Alcuni pazienti possono sviluppare effetti collaterali intollerabili con un oppioide senza ottenere un’analgesia adeguata. In questi casi è consigliabile passare ad un oppiaceo alternativo. Tale pratica è nota come “rotazione degli oppioidi” e consiste nel passare da una molecola all’altra (o anche da una via di somministrazione ad un’altra) per migliorare l’efficacia o la tollerabilità al trattamento. Il razionale della rotazione degli oppioidi è basato su: Tolleranza crociata incompleta Legame a recettori diversi o sottotipi diversi di recettori Uso di secondi messaggeri diversi Differenze genetiche interindividuali Metaboliti attivi diversi

Oppioidi: rotazione del farmaco

Farmaci adiuvanti Farmaci la cui indicazione primaria non è il dolore, ma capaci di importanti proprietà analgesiche in alcune condizioni: aiutano a controllare il dolore

Farmaci adiuvanti Antidepressivi Dolore neuropatico, insonnia Anticonvulsivanti Dolore neuropatico Neurolettici Psicosi, nausea Ansiolitici Ansia, spasmo muscolare Antistaminici Prurito, ansia, nausea Corticosteroidi Edema cerebrale, compressione nervosa

“secondo la scala” supportive VALUTARE il BAMBINO Condurre un esame fisico Determinare le cause primarie del dolore Valutare le cause secondarie (ambientali ed interne) SVILUPPARE un PIANO di TRATTAMENTO FARMACI ANALGESICI ed ALTRE TERAPIE “secondo la scala” supportive “secondo l’orologio” comportamentali “secondo vie appropriate” fisiche “secondo il bambino” cognitive RENDERE EFFETTIVO il PIANO VALUTARE il BAMBINO regolarmente e REVISIONARE il PIANO se necessario