“Gli aspetti che trascuriamo nel paziente con scompenso cardiaco: depressione, qualità della vita, disturbi del sonno” Marinella Sommaruga Fondazione Europea di Ricerca Biomedica, Servizio di Psicologia, Milano - Cernusco S/N

La Signora D.M. era arrivata in ospedale con i piedi gonfi , non riusciva più ad uscire di casa, aveva sempre l’affanno, e non riusciva più a fare i mestieri. Si sentiva affaticata e senza energia, un peso per i suoi familiari… le sembrava di aver perso il controllo sulla sua vita Era sempre preoccupata, anche adesso lì in ospedale, si sentiva abbandonata i figli non la venivano a trovare. E poi non riusciva più a concentrarsi, le sembrava di non riuscire a ricordarsi le cose…

? la depressione la depressione nei pazienti HF depressione e qualità della vita strumenti di misurazione terapia non farmacologica legame fra depressione e impairment cognitivo e demenza Valutazione multidimensionale nell’anziano con scompenso cardiaco

EVIDENZE SCIENTIFICHE Depressione Scarso o assente Supporto sociale Deficit cognitivi Abilità di coping, autoefficacia, autogestione Difficoltà di aderenza Ansia, disturbi del sonno, disfunzioni sessuali Comparsa/outcome di scompenso Associazione con scompenso Monaldi Arch Chest Dis. 2003 Sep;60(3):184-234

La letteratura

PREVALENZA della DEPRESSIONE 5% popolazione generale, 10% pazienti, 20% CHD, 30-40% HF Depressione clinicamente significativa presente in almeno 1 su 5 pazienti con HF (21,5%) Frequenza della depressione più alta in pazienti valutati con Questionario (33,6% Q versus 19,6% DI) o in fase avanzata di HF (11% NYHA I, 42% NYHA IV)

I vissuti della depressione Umore depresso/Tristezza Perdita del piacere (anedonia) Sentimenti di colpa Indegnità Rovina Inadeguatezza Fallimento Idee di morte Perdita della proiezione nel futuro Angoscia del presente Colpevolizzazione del passato Mancanza di speranza Riduzione/Assenza Progettualità Fatica mentale 7

I comportamenti della depressione Ritiro / Evitamento sociale Agitazione/Rallentamento Riduzione delle capacità espressive (mimica, linguaggio) Irritabilità Alterazioni memoria/attenzione Alterazione del sonno/appetito Riduzione della performance (lavorativa, familiare, scolastica e sociale) 8

I sintomi somatici della depressione Riduzione/Aumento del sonno Riduzione / Aumento dell’appetito Algie diffuse, Parestesie Stanchezza, scarsa energia Alterazioni dell’alvo Riduzione sessualità Irregolarità ciclo mestruale Impotenza 9

I DISTURBI DEPRESSIVI: La complessità della diagnosi Episodio Depressivo Maggiore (Unipolare, Bipolare) Disturbo Distimico Depressione in Disturbo Ciclotimico Disturbi depressivi secondari a malattie mediche Disturbi dell’adattamento con umore depresso Disturbi depressivi secondari ad assunzione di sostanze o farmaci Disturbi depressivi NAS Disturbo depressivo premestruale Disturbo depressivo minore Disturbo depressivo breve ricorrente Disturbo depressivo post-psicotico Disturbo depressivo sovrapposto (a disturbo psicotico) Disturbo depressivo non classificabile 10

DISTURBO DEPRESSIVO MAGGIORE DSM-IV-TR Almeno 5 sintomi per almeno due settimane umore depresso diminuzione dell’interesse e del piacere aumento o perdita di peso insonnia o ipersonnia rallentamento o agitazione psicomotoria fatica o perdita di energia sentimenti di colpa o di indegnita’ diminuzione della capacita’ di pensare o di concentrarsi pensieri di morte o di suicidio i sintomi devono causare una sofferenza o una compromissione nel funzionamento sociale, lavorativo o in altre importanti aree, in misura clinicamente significativa 11

DISTURBO DISTIMICO DSM-IV-TR Umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi tutti i giorni, come riferito dal soggetto ed osservato dagli altri, per almeno 2 anni. Presenza, quando depresso, di due (o più) dei seguenti sintomi: scarso appetito o iperfagia insonnia o ipersonnia scarsa energia o astenia bassa autostima difficoltà di concentrazione o nel prendere decisioni sentimenti di disperazione Durante i 2 anni di malattia la persona non è mai stata priva dei sintomi per più di 2 mesi alla volta. 12

DIFFERENZE IL DISTURBO DEPRESSIVOMAGGIORE HA UNA FORTE CONNOTAZIONE BIOLOGICA E’ RELATIVAMENTE INDIPENDENTE DAGLI EVENTI STRESSANTI PIÙ SINTOMI IL DISTURBO DISTIMICO HA CARATTERI DI LUNGA DURATA NEL TEMPO PUO’ ESSERE INFLUENZATO DA EVENTI E SITUAZIONI STRESSANTI MENO SINTOMI 13

DISTURBO DELL’ADATTAMENTO DSM-IV-TR Lo sviluppo di sintomi emotivi o comportamentali in risposta ad uno o più fattori stressanti identificabili che si manifesta entro 3 mesi dell’insorgenza del fattore, o dei fattori stressanti. Questi sintomi o comportamenti sono clinicamente significativi come evidenziato da : marcato disagio che va al di là di quanto prevedibile in base all’esposizione al fattore stressante compromissione significativa del funzionamento sociale o lavorativo UN QUADRO SINDROMICO DEPRESSIVO PUO’ ESSERE UNA RISPOSTA AD UN EVENTO STRESSANTE e REGREDISCE CON IL VENIR MENO DELLA SITUAZIONE STRESSANTE CON UMORE DEPRESSO CON ANSIA CON ANSIA E UMORE DEPRESSO MISTI CON ALTERAZIONE DELLA CONDOTTA CON ALTERAZIONE MISTA DELL’EMOTIVITÀ E DELLA CONDOTTA NON SPECIFICATO 14

DISTURBO DELL’UMORE DOVUTO AD UNA CONDIZIONE MEDICA GENERALE DSM-IV-TR Un’alterazione dell’umore rilevante e persistente predomina il quadro clinico, ed è caratterizzata da uno (o entrambi) dei seguenti: umore depresso o marcata riduzione di interesse o di piacere in tutte o quasi tutte le attività umore elevato, espanso o irritabile. È evidente da anamnesi, esame fisico o dati di laboratorio che l’alterazione è la conseguenza fisiologica diretta di una condizione medica generale. I CORRELATI BIOLOGICI DI UNA MALATTIA DI INTERESSE MEDICO GENERALE POSSONO INFLENZARE IL TONO DELL’UMORE 15

NELLA PRATICA MEDICA ALCUNE FORME DEPRESSIVE NON PREVISTE DALLA NOSOGRAFIA DSM-IV ASSUMONO UNA PARTICOLARE IMPORTANZA DEPRESSIONI SUBSINDROMICHE DEPRESSIONE MASCHERATA

MA Whooley 2006; 295:2874

STRUMENTI

Quali strumenti scegliere? ad esempio, due delle più note scale generali, la Beck Depression Inventory - BDI (Beck et al., 1961): correlati cognitivi della depressione la Hamilton Depression Rating Scale - HAM-D o HDRS (Hamilton, 1960), correlati fisiologici della depressione poiché i disturbi cognitivi sono preminenti nella depressione medio-lieve e quelli fisiologici nella depressione grave, le due scale finiscono per essere più adatte, la prima, per la valutazione della depressione più lieve, la seconda, per la depressione grave o "depressione endogena".

La Signora D.M. concentrarsi PUNTEGGIO 17/30 >14: PRESENZA SINTOMATOLOGIA DEPRESSIVA umore depresso diminuzione dell’interesse e del piacere aumento o perdita di peso insonnia o ipersonnia rallentamento o agitazione psicomotoria fatica o perdita di energia sentimenti di colpa o di indegnita’ diminuzione della capacita’ di pensare o di concentrarsi pensieri di morte o di suicidio

DEPRESSIONE ed OUTCOME CLINICI  Frequenza di morte ed eventi clinici maggiori risk ratio 2.1, confidence interval 1.7-2.6  frequenze di ospedalizzazioni e PS  costi sanitari

INTERVENTI FARMACOLOGICI E NON Limiti metodologici: campioni piccoli (6 studi), breve durata dei trattamenti, mancanza gruppo placebo o controllo Riduzione di sintomi depressivi, con farmaci e/o interventi psicoterapia (+++terapia Cognitivo Comportamentale) Necessità ricerca

Qualità di Vita connessa alla salute. L’OMS definisce la Qualità di Vita come la “percezione che gli individui hanno della loro posizione della vita nel contesto della cultura e del sistema di valori nel quale vivono, e in relazione ai loro obiettivi, alle loro aspettative, ai loro standard e alle loro preoccupazioni” LLGG psicologia, Task Force, 2003 www.gicr.it area psicologia

Dall’oggettività alla soggettività Questa definizione sposta l’accento dall’ambito della funzionalità oggettivamente definibile a quello della soggettività. Nell’ambito della soggettività si collocano la percezione di malattia e la soddisfazione del paziente nei diversi ambiti della vita nei quali è ipotizzabile che lo stato di salute possa influire

Strumenti generici accanto al vantaggio di consentire la valutazione di interventi terapeutici specifici e di effettuare confronti trasversali fra differenti patologie, gli strumenti generici non sono invece sensibili nel rilevare modificazioni di entità contenuta ma clinicamente rilevanti per le specifiche condizioni cliniche; Short Form 36 (SF-36) O 12 (SF-12) Profilo di Salute Nottingham (NHP) Satisfaction Profile (SAT-P) Profilo di impatto della malattia (SIP)

Strumenti specifici somministrabili solo a soggetti con specifiche patologie, si tratta di strumenti molto sensibili e caratterizzati da item connessi alla popolazione in esame (tipologie di malattie, pazienti, funzioni e/o condizioni specifiche). l’impiego di questi strumenti in studi controllati e su pazienti selezionati fornisce informazioni dettagliate sull’esito dei trattamenti. la loro specificità non consente i confronti trasversali fra le diverse patologie. per pazienti con scompenso cardiaco cronico Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLWHF) Kansas City Cardiomiopathy Questionnaire (KCCQ) www.gicr.it area psicologia

La Signora D.M. P tot= 70/105 PDE=22/25 PDF=33/40

Caratteristiche dell’anziano con SC: Eterogeneità del quadro clinico così?…. …o così?!? così?…. Comorbidità: assenti Autonomia: conservata Cognitivo: conservato Cond.sociale: buona Motivazione: forte Target: sopravvivenza Cure: aggressive Modello: “successful aging” Comorbidità: +/ - presenti Autonomia: limitata Cognitivo: +/-conservato Cond.sociale: +/- buona Motivazione: +/- debole Target: sopravvivenza/QDV Cure: moderatamente aggressive Modello: miglioramento funzionale e outcome Comorbidità: multiple Autonomia: assente Cognitivo: compromesso Cond.sociale:deficitaria Motivazione: assente Target: QDV Cure: palliative Modello: cure palliative Pulignano 2005

Pazienti depressi, affetti da differenti patologie, sono esposti al rischio di non aderenza tre volte di più dei non depressi depressione Bassa aderenza alle prescrizioni depressione e livello di motivazione necessaria a intraprendere o continuare il trattamento depressione /supporto affettivo o sociale/ livello di aderenza depressione e funzioni cognitive Di Matteo et al, Arch Intern Med, 2000 Depression is a risk factor for non compliance with medical treatment meta-analysis of the effects of anxiety and depression on patient adherence

Esame dello stato mentale del paziente anziano Ambiti cognitivi Esame di screening con Mini Mental State Examination Invio allo specialista per valutazione di secondo livello Orientamento Attenzione Memoria Linguaggio Abilità visuo-spaziali Calcolo Funzioni esecutive Capacità di giudizio La Signora D.M. MMSE 24,7/30 Deficit nella memoria di richiamo 24 - 30 non patologico < 24 patologico (deficit cognitivo)

Depressione come reazione alla compromissione cognitiva • La depressione potrebbe essere legata alla consapevolezza delle difficoltà cognitive ingravescenti, specialmente nelle fasi iniziali di malattia Esiste una stretta correlazione fra lamentele di tipo cognitivo e sintomatologia depressiva

DEPRESSIONE E DEMENZA La depressione e la demenza hanno un’elevata prevalenza nella popolazione geriatrica e sono causa di grave disabilità. Nel paziente anziano tali patologie possono coesistere (sino al 25% negli ultra 85enni) e manifestarsi con sintomi d’esordio sovrapponibili. Infatti, la depressione nel paziente anziano si può manifestare con un deterioramento cognitivo così come la demenza può presentarsi all’esordio con sintomi depressivi. Pertanto la loro diagnosi differenziale rappresenta una delle maggiori sfide della psicogeriatria.

DEPRESSIONE E DEMENZA pseudodemenza depressiva: la depressione si presenta come una demenza Pseudo-depressione demenziale: la demenza si presenta all’esordio come una depressione sindrome depressiva della demenza: la depressione è secondaria e sopravviene su una demenza sindrome demenziale della depressione: la demenza è secondaria alla depressione

PSEUDODEMENZA e DEMENZA Insorgenza improvvisa Progressione rapida Consapevolezza dei deficit Disturbi della memoria Enfasi della disabilità Comportamento incongruo alla gravità del deficit Risposte “globali” (per esempio “non so”) Non variazioni notturne Umore depresso Frequenti sintomi vegetativi Precedenti psichiatrici Rischio di suicidio Insorgenza insidiosa Progressione lenta Paziente non consapevole Confabulazioni Il paziente sminuisce la disabilità Comportamento congruo alla gravità del deficit Spesso mancanza di risposte Peggioramenti notturni Umore incongruo (per es. felice) Assenza di sintomi vegetativi Precedenti psichiatrici infrequenti Rischio di suicidio basso Trabucchi, 1998

Qualità di vita Depressione Funzioni cognitive Centri partecipanti 83 (51.8% Nord, 15.7% centro e 35.5% Sud e Isole) Pazienti reclutati 1557 Rete Infermieri Gissi-HF in press Prof.ssa Paola Di Giulio

I pazienti “a rischio” 136 pazienti (8.7%) QoL scadente -pessima e depressione moderata-grave di cui 21 (3.4%) anche con demenza moderata-grave più donne 48.1% vs 22.2%) età media più elevata (71.4 vs 68) classe NYHA III-IV ( 63.2 vs 32.3)

BRING-UP2: Determinants of Cognitive impairment in heart failure 954 pts aged >70 yrs (76±4.7, 70-93, 64% males) 53% NYHA III-IV, 26% diabetes, 63% hypertension, 23% COPD. Etiology 50% ischemic. Charlson index >2 : 54.9%. Disability (ADL score <11): 37% . Cognitive impairment ( MMSE<24): 40.5% of pts. Independent predictors of cognitive impairment at multivariate analysis Variable OR 95%CI age 1.059 1.027-1.092 low education level 1.721 1.285-2.305 advanced NYHA class 1.490 1.115-1.992 depressive symptoms 2.302 1.728-3.067 Del Sindaco D et al. ANMCO Congress. Ital Heart J 2004

BRING-UP2: Determinants of Depressive symptoms in heart failure Multivariate analysis (logistic regression) Variable OR 95%CI p Disability 2.189 1.589-3.016 <0.0001 Low income 3.283 1.836-5.870 <0.0001 NYHA class III-IV 1.815 1.351-2.438 <0.0001 Cognitive impairment 1.762 1.299-2.390 0.0003 Single marital status 1.405 1.018-1.939 0.038 Female gender 1.468 1.058-2.038 0.021 Del Sindaco D et al. ESC Congress. Eur Heart J 2003

COMPONENTI DELLA VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE NELL’ANZIANO Salute fisica Funzione Salute psicomentale Situazione socioambientale

Valutazione multidimensionale

Era anche andata in vacanza con la figlia. La Signora D.M. se ne andava dall’ ospedale con diminuzione del gonfiore ai piedi, con la speranza di uscire di casa nuovamente, l’affanno era diminuito. Si sentiva meno affaticata e con più energia, un po’ meno di peso per i suoi familiari… le sembrava di aver ritrovato un pò il controllo sulla sua vita: sapeva che l’assistente sociale si sarebbe occupata di lei Nove mesi dopo l’assistente sociale assicurava che il suo medico la andava periodicamente a controllare. Era anche andata in vacanza con la figlia.

…Tenevano conto esclusivamente dei fatti e non di quell’inafferrabile “altro”che poteva nascondersi dietro i fatti, così come i cosiddetti “fatti” apparivano loro. Io ero un corpo: un corpo ammalato da guarire. E avevo un bel dire: ma io sono anche una mente, forse sono anche uno spirito e certo sono un cumulo di storie, di esperienze, di sentimenti, di pensieri ed emozioni che con la mia malattia hanno probabilmente avuto un sacco a che fare!… ( T. Terzani, Un altro giro di giostra)