II anno – Basi Etiopatogenetiche delle Malattie Corso di Laurea in Odontoiatria e Protesi Dentarie Anno Accademico 2009- 2010 II anno – Basi Etiopatogenetiche delle Malattie Prof. Giovanni Urso Epatiti

Malattie del fegato: epatiti L’epatite è una malattia infiammatoria del fegato che può avere cause diverse: virali o tossiche. E’ associata ad un ampio spettro di manifestazioni cliniche che vanno da una completa assenza di sintomi, all’ittero, alla insufficienza epatica. Sono stati identificati 5 tipi di virus responsabili dell’epatite.

Malattie del fegato: epatiti Epatite A (HAV) L’Epatite A è causata da un virus ad RNA appartenente alla famiglia degli enterovirus. La modalità di infezione è fecale-orale, di solito attraverso l’ingestione di cibi o liquidi contaminati dal virus. E’ prevalente nelle zone sottosviluppate o in condizioni di scarsa igiene sanitaria. La persona infetta che maneggia cibo può diffondere la malattia e possono contrarlo persone consumando acqua o molluschi provenienti da acque contaminate. E’ frequente la trasmissione attraverso il contatto diretto, raramente attraverso il sangue. L’incubazione è da 3 a 5 settimane, in media 4 settimane. E’ presente in tutto il mondo, più frequente nei bambini e nei giovani adulti. La mortalità va dallo 0 % all’1% mentre la regola è la guarigione.

Malattie del fegato: epatiti Epatite B (HBV) L’epatite B è causata da un virus a DNA con doppio involucro. La particella è composta come segue: HBcAg - antigene core dell’HBV (materiale antigenico all’interno del nucleo). HBsAg - antigene di superficie dell’HBV (materiale antigenico di rivestimento). HBeAg - proteina indipendente circolante nel sangue necessaria per la replicazione del virus. Ciascun antigene stimola la produzione di anticorpi specifici: Anti-HBc IgM: presente durante la fase acuta di malattia Anti-HBc IgG: indica la pregressa infezione Anti-HBs: prodotto tardi durante la convalescenza; solitamente indica guarigione e sviluppo dell’immunità. Anti-HBe: di solito significa riduzione dell’infezione ma può essere presente in caso di cronicizzazione da parte di un virus mutato (Hbe Ag minus). HBV

Antigeni HBV Anticorpi HBV HBsAg HBsAb HBcAg HBcAb HBeAg HBeAb HBV-DNA DNA-polimerasi HBV

HBcAg: si trova solo negli epatociti e non nel siero. HBV HBcAg: si trova solo negli epatociti e non nel siero. HBsAg: presente transitoriamente nel sangue dell’80 % - 90 % delle persone infette: può essere presente nel sangue per mesi o anni. Indica, pertanto, che il paziente può avere un’epatite B acuta o cronica o che è portatore sano della malattia. HBeAg: se presente, indica un periodo più lungo di epatite acuta. Se persiste oltre i sei mesi indica progressione ad uno stato cronico.

Epatite B La trasmissione dell’infezione avviene: attraverso il sangue (percutanea e permucosa). attraverso la via orale con la saliva o con l’allattamento attraverso l’attività sessuale: sangue, sperma, saliva o secrezioni vaginali I tossicodipendenti, le prostitute, gli omosessuali sono soggetti ad alto rischio di infezione

Epatite B Il periodo di incubazione va da 2 a 5 mesi. Può colpire tutte le età, ma soprattutto giovani adulti in tutto il mondo La mortalità per una infezione acuta è di circa il 10%. Un altro 10% progredisce verso una infezione cronica o lo stato di portatore asintomatico In alcuni paes è la causa più frequente di cirrosi e di HCC

Andamento della epatite acuta da HBV Guarigione

Malattie del fegato: epatite Delta Epatite D (HDV, Epatite Delta) Il virus dell’epatite D non possiede RNA, per cui può replicare solo in presenza del virus dell’epatite B. Può presentarsi insieme all’HBV oppure può superinfettare una malattia B cronica. Non può presentarsi in assenza dell’HBV. L’infezione può essere acuta o cronica. Condivide le stesse modalità di trasmissione dell’HBV. Negli Stati Uniti è presente primariamente fra i tossicodipendenti o nei pazienti sottoposti a frequenti trasfusioni. La più alta prevalenza si registra nell’area Mediterranea, nel Medio Oriente e nel Sud America. E’ la causa di circa il 50% delle epatiti fulminanti, malattia dalla mortalità estremamente elevata.

Malattie del fegato: epatite C Epatite C (HCV) Denominata anche epatite non-A, non-B, è causata da un virus ad RNA Esistono almeno 6 genotipi principali La trasmissione in molti casi avviene con sangue (con emotrasfusioni prima del 1989) Frequente fra tossicodipendenti e pazienti in emodialisi (prima dell’ 89) e nel personale addetto Può essere trasmessa mediante piercing e tatuaggi Può essere trasmessa attraverso i rapporti sessuali (non costantemente) Può essere trasmessa attraverso cure odontoiatriche se non si osserva una rigorosa asepsi

Non-structural proteins HCV % nucleotide homology 92 81 55 65 57 70 65 66 26 Structural proteins Non-structural proteins C E1 E2 p7 NS2 NS3 NS4 A B NS5 Capsid /core helicase/protease Envelope glycoproteins 5’ UTR 3’ UTR RNA polymerase

HCV

Malattie del fegato: epatite C Il periodo di incubazione varia da 1 settimana a tre mesi E’ presente in tutte le classi di età Molto comune è la forma di epatite post- -trasfusionale Può essere riscontrata sporadicamente o in proporzioni epidemiche

Malattie del fegato: epatite E Epatite E (HEV) Recentemente identificato come un virus a RNA a singola elica. La modalità di trasmissione è fecale-orale. Incubazione è la stessa dell’HAV. E’ presente soprattutto in India, Africa, Asia e Centro- America, ma può essere trovato in coloro che hanno viaggiato di recente in queste aree e può essere più comune nei giovani adulti e più severo in donne in gravidanza.

Manifestazioni Cliniche delle epatiti acute Possono essere del tutto asintomatiche Se sintomatiche, nella fase prodromica i sintomi sono aspecifici: stanchezza, anoressia, malessere, cefalea, febbricola, nausea e vomito, mialgie, fotofobia, artrite, angioedema, orticaria, eruzioni maculopapulari, rash cutanei, vasculiti Fase itterica: ittero, urine ipercromiche, feci ipo/acoliche e dolore ai quadranti dell’addome I sintomi possono essere lievi nei bambini; negli adulti, più severi con malattia più prolungata

Manifestazioni Cliniche delle epatiti La epatite A e B possono evolvere in rari casi in insufficienza epatica fulminante, anche chiamata epatite fulminante Le epatiti B e C possono cronicizzare (asintomatica) La superinfezione di un’epatite B cronica da parte del virus Delta, causa improvviso peggioramento delle condizioni del paziente ed accelera la progressione verso la cirrosi

Test diagnostici delle epatiti Radioimmunoassay che rileva anticorpi IgM contro il virus dell’epatite nella fase acuta dell’HAV. Elevati livelli sierici delle transferasi (aspartato transaminasi [AST o GOT], alanina transaminasi [ALT o GPT]) per tutte le forma di epatite. Radioimmunoassay per l’HBsAg, l’anti-HBc IgG e IgM, l’anti-HBsAg, HBeAg ed anti-HBeAg, HBV DNA riscontrati nelle varie fasi dell’HBV

Test diagnostici delle epatiti Gli anticorpi contro l’epatite C e la PCR per l’HCV RNA con caratterizzazione del genotipo. Gli anticorpi Anti – delta (IgG ed IgM), HDV RNA Gli anticorpi Anti HEV (IgG ed IgM). Biopsia epatica solo nei casi di cronicizzazione (durata della malattia per più di 6 mesi)

Gestione del paziente con Epatite virale acuta Tutti i tipi di epatite Valutare dello stato generale del paziente. Riposo da qualsiasi attività lavorativa e/o sportiva Ospedalizzazione in caso di comparsa di complicanze pericolose per la vita (crollo del tempo di coagulazione, comparsa di segni di encefalopatia). Pasti piccoli e frequenti ad alto contenuto calorico ed a basso contenuto di grassi e proteine (in caso di rischio di encefalopatia). Astensione assoluta dagli alcoolici. Infusione endovenosa di Vitamina K se il tempo di protrombina è prolungato. Liquidi ed elettroliti per via endovenosa come indicato dagli esami di laboratorio e dallo stato generale. Somministrazioni di antiemetici per la nausea (se necessario). Dopo la scomparsa dell’ittero, graduale incremento dell’attività fisica.

EPATITE ACUTA HCC (2-3%) Evoluzione dell’infezione da HBV EXITUS (EA fulminante <1%) GUARIGIONE (90%) (ALT normale scomparsa HBsAg, comparsa HBsAb) EPATITE ACUTA CRONICIZZAZIONE (10%) (HBsAg +, HBeAg +, HBV-DNA +, ALT aumentata) PORTATORE INATTIVO (HBsAg +, HBeAg -, HBeAb +, HBV-DNA +, ALT normale) CIRROSI (25%) HCC (2-3%)

EXITUS (rarissimo) GUARIGIONE (20-40%) EPATITE ACUTA Evoluzione dell’infezione da HCV EXITUS (rarissimo) GUARIGIONE (20-40%) EPATITE ACUTA dopo 6 mesi dall’infezione acuta EPATITE CRONICA (60-80%) dopo 10-30 aa nel 20-35% dei soggetti con EC CIRROSI ogni anno nel 4-6% dei soggetti con cirrosi HCC

Terapia dell’ epatite virale cronica Per le infezioni da HBV Interferone peghilato Lamivudina Adefovir Per le infezioni da HCV Interferon peghilato e ribavirina