Università degli Studi di Verona Direttore: Prof. C. Cordiano I^ Divisione Clinicizzata di Chirurgia Direttore: Prof. C. Cordiano Società Triveneta di Chirurgia La Gestione del Rischio Clinico Grado – 17 Settembre 2005 La riduzione del Rischio nei reparti chirurgici: I Protocolli Diagnostico-Terapeutici

Riduzione del Rischio nei Reparti Chirurgici Uso di Linee Guida formulate sulla base dell’Evidence Based-Surgery (EBS) Centralizzazione interventi ad alta Morbi-Mortalità in Ospedali con elevato volume di questi interventi

Riduzione Rischio nei Reparti Chirurgici Linee Guida Cliniche / Vantaggi Raccomandazioni sviluppate in modo sistematico per assistere il medico nelle decisioni in alcune specifiche circostanze cliniche Possono offrire suggerimenti autorevoli che indirizzano il clinico ai trattamenti più appropriati ed evitano interventi che non siano supportati da evidenze cliniche e che possono essere inefficaci o addirittura dannosi Possono ottimizzare l’uso delle risorse

Riduzione Rischio nei Reparti Chirurgici Linee Guida Cliniche / Problemi Molto peso dato ai Risultati di RCT, qualche volta non riproducibili nella pratica corrente Limitano le libertà di scelta Influenzano la corretta destinazione delle risorse Possono essere errate causa: errori nella composizione del gruppo di ricercatori, mancato aggiornamento per mancanza di tempo e risorse, valutazione inaccurata della letteratura su cui si basano le evidenze

EBS - Revisione Cochrane La Linfadenectomia nel Cr Gastrico Esclusione di tutti i lavori Giapponesi Mortalità Operatoria in Giappone dopo Gastrectomia nel Registro Nazionale Giapponese è del 2% RCT analizzati: Mortalità 3.5% (British) e 9.7% (Dutch) N° interventi/anno per centro < di 5 N° Medio Lfn Asportati (13 nelle D1 vs 17 nelle D2) Non Compliance: D2 incomplete nel 51% (D1? D1½?) McCulloch et al, Cochrane Library 2003 Issue 4; de Manzoni, Verlato Br J Surg 2005

Riduzione Rischio nei Reparti Chirurgici Analisi del data base MediCare (anni 1994-1999) che raggruppa la maggioranza di malati sottoposti ad Interventi ad Alto Rischio Esclusione Pz < 65 aa e > 99 aa 14 procedure esaminate : 6 cardiovascolari e 8 di chirurgia oncologica maggiore Individuate 5 classi: Very Low (VL), Low (L), Medium (M),High (H), Very High (VH) Birkmeyer et al. New Engl J Med, April 2002

N° Interventi anno / Chirurgia Oncologica VL L M H VH Nefrectomia <7 7-12 13-19 20-31 >31 Cistectomia <2 2-3 4-5 6-11 >11 Colectomia <33 33-56 57-84 85-124 >124 Gastrectomia <5 5-8 9-13 14-21 >21 Esofagectomia <2 2-4 5-7 8-19 >19 Res. Pancreatica <1 1-2 3-5 6-16 >16 Res. Polmonare <9 9-17 18-27 28-46 >46 Analisi su 516.127 casi

Volume Interventi Ospedale / % Mortalità VL L M H VH Nefrectomia 2.6 2.5 2.2 2.4 2.1 Cistectomia 5.5 5.5 4.3 4.0 2.6 Colectomia 5.6 5.5 5.0 5.0 4.5 Gastrectomia 11.4 11.6 10.2 10.4 8.6 Esofagectomia 20.3 17.8 16.2 11.4 8.4 Res. Pancreatica 16.3 14.6 11.0 7.2 3.8 Pneumonectomia 16.1 14.8 15.2 14.9 10.7 Lobectomia Polm. 5.7 5.4 5.1 5.0 4.0

Volume Interventi Ospedale / % Mortalità Chirurgia Esofagea Volume Interventi Ospedale / % Mortalità Low Vol. High Vol Begg ‘98 (< 6 vs  10) 13.5 3.4 Swischer ‘00 ( 5 vs > 5) 12.2 3.0 Van Lanshot ‘01 (<10 vs  10) 12.1 4.9 Kwo ’01 (< 6 vs  6) 9.2 2.5 Birkmeyer ’02 (2-4 vs  8-19) 17.8 11.4

Volume Interventi Chirurgo / % Mortalità <7 7-17 >17 <2 2-4 >4 <2 2-6 >6 <2 2-4 >4 Birkmeyer et al. New Engl J Med, November 2003

Volume Interventi Chirurgo / % Mortalità Low (<2 casi /aa) 18.8 Medium ( 2 - 6 casi/aa) 13.1 High ( > 6 casi/aa) 9.2 P < 0.001 Mortalità esofagectomie eseguite da Chirughi “Low Volume” in Ospedali High Volume è più alta della mortalità globale negli ospedali “Low Volume” La differenza di Mortalità tra ospedali High e Low Volume è da attribuire per il 46% al volume interventi del chirurgo Birkmeyer et al, New Engl J Med, 2003

Riduzione del Rischio nei Reparti Chirurgici Chirurgia Esofagea / Obiettivo Mortalità Zero Analisi delle cause di morbilità e mortalità dopo esofagectomia ricavate sia della letteratura che della casistica personale Individuazione punti critici nella gestione pre-, intra- e postoperatoria Correzione punti critici con obiettivo di riduzione morbilità e mortalità

Chirurgia Esofagea/ Mortalità “Zero” Cause Mortalità Complic. Deisc. ASA Età PS Perdite Polmon. Sangue Atkins ’04 X X 379 c. Mariette ‘04 X X X 386 c. Law ’04 X X X 421 c. Ferguson ’97 X X X X 269 c. Rizk ’04 X X 510 c. Whooley 01 X 710 c.

Chirurgia Esofagea /Complicanze Mediche (%) Polmonari 16 - 47 Aritmie Atriali 11 - 36 IMA/Insuff Cardiaca 2 - 6 Embolia 1 - 4 Insuff Epatica 1 – 2 Insuff Renale 1 - 3 Ictus 0.3 - 0.8 Ferguson’97, Laterza ’99, Whooley ’01, Griffin ’02, McCulloch ’03, Atkins ’04, Law ’04, Mariette’04,Rizk ’04, Lerut ‘04

Fattori Predittivi Complicanze Polmonari Preoperatori Aumento Significativo Rischio in presenza di: Alterazioni spirometriche (es. Fev1 < 65%); Età Basso Performance Status / ASA elevati Grandi fumatori Kinugasa ‘01Avendano ’02, Griffin ’02, Ferguson ’02, Fang ’03, McCulloch ’03, Mariette ’04, Law ‘04 Postoperatori Alterazioni Deglutizione Lesioni Recurrenziali Deiscenza Anastomotiche Durata Intervento Tandon 01, Law ‘04 Atkins ’04 Rizk ’04, Mariette ‘04

Riduzione MorbiMortalità Polmonare Estubazione precoce con riduzione barotrauma, Analgesia Epidurale e TBS ripetuta nel Periodo Postoperatorio sembrano ridurre in modo significativo le complicanze Polmonari e la Mortalità , Watson et al , 1994, Tsui et al 1997; Terai ’97 Whooley et al, 2001; Chandrashekar et al ’03

Chirurgia Esofagea/Complicanze Chirurgiche (%) Deiscenze 7.3 Emorragie Postop. 1-2 Infezione Ferita 7-16 Paralisi N. Ricorrente 2 - 11 Chilotorace 1- 4 Ascesso Addominale 1 -2 Jamieson ’04, 70.756 c Ferguson’97, Peracchia ’99, Laterza ’99, Whooley ’01, Griffin ’02, McCulloch ’03, Atkins ’04, Law ’04, Mariette’04,Rizk ‘04

reinterventi per Emorragie postop., margini +. MorbiMortalità / Sede Anastomosi Cervicale Intratoracica Deiscenza* 5 - 23% 2 - 11% Paralisi Recurrenz. 6 - 24% 0 - 2% Mortalità 2 - 8% 3 - 6% Pommier ’98, Sauvonet ’98, Laterza ’99, Boyle ’99, Swanson ’01, Orringer 02, Whooley ’01, Hulscher ’02,Altorki ’02, Hofstetter ’02, Rentz ’03, Walther ’03, Lerut ’04, Hsu’04 ** Correlazione con: Difficoltà Tecniche al momento del confezionamento, alterazione scarico tubulo gastrico, reinterventi per Emorragie postop., margini +. Patil, J Surg Oncol ’92, 612 c.; Sauvanet Br J Surg ’98, 358 c.; Whooley Am J Surg ’01 475 c.;

Anastomosi Intratoracica T-T Meccanica Riduzione MorbiMortalità Chirurgica An. T-L Cervicale Semimeccanica Calo deiscenze dal 13-23% al 6.2-3% Collard ’98, Singh ’01, Orringer ‘02, Bonavina ‘03, Anastomosi Intratoracica T-T Meccanica - Disposizione Termino-Terminale Migliore vascolarizzazione tubulo - Assenza gastrotomia di servizio

Anastomosi Intratoracica T-T Meccanica Introduzione Suturatrice EEA n°25 nel tubulo gastrico Chiusura della Gastrotomia dopo Anastomosi Termino-Terminale

Chirurgia Esofagea / Prevenzione Fistole Anastomosi Intratoracica T-T Meccanica 72 casi (2001-2005) Deiscenza: 2 c. SubCliniche (2.7%) 3 c. Cliniche (4.1%) - Margini Sez. +: ---- - Reinterventi e Mortalità: 0% - Stenosi : 5 casi (9%) - Ripresa alimentazione: 7,2 giorni

Deiscenze Anastomosi Intratoraciche Trattamento Iperpiressia, Tachicardia, GB, Aritmie/FA, Insuff. Resp., SIRS Sospetto Clinico RX Esofagografia / EGDS Valutazione Sede e Entità Fistola

Deiscenze Anastomosi Intratoraciche Fistola Anastomotica Limitata Trattamento Conservativo EGDS: Clips + ev. Colla Fibrina Trattamento Sepsi SNG Nutriz. Enterale Antibioticoterapia Drenaggio Adeguato Deiscenza

MorbiMortalità / Deiscenza Anastomosi Terapia Endoscopica Applicazione di endoclip + infiltrazione colla di fibrina (Tissucol 1 ml con ago bicanale– 2 pomfi nella sottomucosa da 0,5 ml prossimalmente alla regione della deiscenza) 5 casi, diametro 0,4-1 cm, 1-2 sedute; 2-4 Clips (2 casi con Fibrina) Tempo alimentazione dalla chiusura 7-10 gg Rodella et al, Endocopy 1998

Fistola Anastomotica Completa Deiscenze Anastomosi Intratoraciche Fistola Anastomotica Completa Necrosi Tubulo Trattamento Endoscopico Intervento Chirurgico Esofagostomia Cervicale Rimozione Tubulo / Digiunostomia Doppia Esclusione con Suturatrice meccanica Endoprotesi Ricoperta Drenaggio Adeguato Deiscenza con aiuto fistuloscopia Doniec ’03, Hunerbein ’04, Lombardo ‘05

Gestione Rischio Clinico / Obiettivo Mortalità “Zero” Anni 2000 – 2005 Centro Very High Volume (20 Esofagectomie /anno) Sempre gli stessi 2 chirurghi come Operatori Miglioramento tecnica confezionamento anastomosi Cervicale e Toracica Trattamento aggressivo complicanze Mediche/Chirurgiche (es: Tbs ripetute; Trattamento Endoscopico Fistole) Due decessi Postoperatori su 110 Interventi = 1.8%