2° Convegno Formativo Professione dirigente Medico e governo aziendale SISTEMI SANITARI EUROPEI A CONFRONTO Marcello Costa Angeli Responsabile Commissione Dirigenza Medica OMCeO MI

i sistemi finanziati dalle imposte ( SSN ) i sistemi MISTI ( imposte + assicurazioni )

I risultati delle due forme di garanzia sanitaria non sono uguali !! Differiscono poco per qualità e soddisfazione duso ! Ma sono notevolmente diversi per impegno economico tipologia di risultati per l accesso alle prestazioni

Il sistema è rappresentato da una offerta sanitaria : IL MERCATO Di cui usufruisce il CITTADINO con una parte dei costi condivisi : nello STRATO della EQUITA Ossia.. della spesa sanitaria pubblica

Questo avviene perché non tutte le prestazioni sanitarie sono rimborsate in modo equo …… Lo strato della equità è più corto di quello della qualità/quantità … alcune ricadono direttamente sul cittadino :.. come le cure a cui non riesce a fare fronte lo Stato ….oltre a quelle di non riconosciuta validità, o particolarmente lussuose

In Italia il SSN gestisce il 100% dello strato del rimborso e utilizza per questo impegno: IRAP e fiscalità generale Il cittadino (o residente) paga le prestazioni sanitarie : sia direttamente (tickets, franchigie, prestazioni non riconosciute) sia indirettamente (premi assicurativi e imposte)

un unicum mondiale nei paesi avanzati …….. L 'IRAP è una imposta pagata al 100% dalle imprese perché non è chi usufruisce del sistema che paga tale sistema.. !!!

per la massiccia evasione fiscale e per la crescita del lavoro nero L'uso della sola FISCALITA GENERALE per finanziare la Sanità riduce le possibilità di spesa perché toglie risorse al sistema

non potendo aumentare la pressione fiscale … diminuisce le prestazioni rimborsate … STRATO DELLE PRESTAZIONI e STRATO DEL RIMBORSO sono di dominio dello Stato Per cui la politica del risparmio … … e scarica sui cittadini una maggiore quota di spesa a loro carico …. (freccia blu)

La spesa pubblica Italiana è prossima al 50% del PIL … ed è in costate calo. …. siamo quindi in cronica e costante limitazione di risorse ! La spesa sanitaria pubblica è all'interno della spesa dello Stato: 2003 = 5.95% del PIL Mentre la spesa sanitaria globale 2003 è : l 8.4% del PIL

finanziati principalmente da assicurazioni Ma cosa avviene in altre realtà ?? In altri stati Europei sono in vigore dei sistemi misti ……….. e solo sussidiariamente dallo Stato

o ancora in modo misto tra i due ( come in Olanda ) Le assicurazioni riscuotono i loro premi.. o sui redditi. con prelievi percentuali distribuiti tra lavoratore e datore di lavoro (come in Germania e Francia) o direttamente sulle famiglie (come in Svizzera)

… per cui lo strato delle prestazioni sanitarie - strato dellEQUITA - Il volume delle loro entrate economiche è maggiore Poiché attingono ad una quota di PIL redditi + consumi delle famiglie.. più alta : ca. 80/85% del PIL. ottiene … un maggiore volume di rimborsi

mentre i paesi con la maggiore quota di spesa sanitaria pubblica sono quelli con finanziamento assicurativo !!! Se compariamo i diversi sistemi : l'Italia ha la percentuale minore di spesa pubblica..!! - parte in azzurro -.. e ha il volume totale della spesa sanitaria contratto come la Gran Bretagna

viene sbandierato come principio di qualità Tale risparmio Italiano sulla spesa sanitaria …. io lo chiamerei invece: Progressivo disinvestimento.. nessuno mai penserebbe, per esempio, che una bassa spesa per listruzione possa essere motivo di ben operare per un paese civile !!!!!

Bassa spesa pubblica !! e Alta spesa privata !! Se riportiamo a 100 le barre.. l'Italia spicca per : ed è seconda in questo solo all iniquo sistema USA

…. e producono una QUOTA PIU MODERATA di spesa a carico diretto del cittadino Svizzera, Germania e Francia : che hanno una spesa sanitaria totale prossima al 10% del loro PIL …. si impegnano in una …… ELEVATA PERCENTUALE di spesa pubblica più dell 8% 20% circa - contro il 31% dell'Italia del loro PIL

Il MONOPOLIO DI STATO non potrà mai riconoscere il vero valore dellerogato, per il controllo della spesa che si impone Il personale professionale in Italia risente di tale atteggiamento riduttivo di spese; e nonostante non tema confronti di impegno con i colleghi europei Non può sperare ( nel SSN basato su sole imposte ) di poter raggiungere i livelli retributivi dei colleghi degli altri paesi poiché..

Oltre alle imposte ( minori.. ) si paga un premio che dà diritto al godimento delle prestazioni sanitarie Il premio può essere prelevato come percentuale del reddito da lavoro ( % ) …. oppure può essere un premio in cifra fissa ( x ) detraibile dalle imposte Vediamo come avviene il finanziamento dello strato che abbiamo chiamato : dell equità nei sistemi misti

Nei sistemi in cui il premio è in cifra fissa: lo Stato sussidia chi è sotto la soglia di povertà Lo Stato integra per ottenere la totale copertura di tutti i cittadini Nei sistemi in cui l'assicurazione è finanziata con un prelievo sul salario : lo Stato copre i soggetti che non hanno reddito (disoccupati e studenti) e i pensionati

> Il concetto sotteso al modello assicurativo è sempre …

· Non si può rifiutare l'assicurazione a nessun cittadino (universalità). · Non sono ammessi vincoli sulle malattie pregresse od in atto e nemmeno periodi di osservazione. · Tutte le cure e le medicine ritenute valide sono rimborsate, senza massimali di spesa. · Una assicurazione può recedere dal contratto ma solo alla fine dello stesso. Queste sono le caratteristiche fondamentali di un sistema assicurativo obbligatorio.

· Anche un assicurato può, alla fine del contratto, disdirlo e cercare una assicurazione migliore. · Le assicurazioni non hanno rapporti fiduciari con medici ed ospedali particolari, ma sono solo un ente pagatore (che rimborsa) e di controllo (sulla verosimiglianza della spesa), che ripartiscono i costi su tutti gli assicurati di un determinato comprensorio geografico. · Lo stato integra o con prestazioni, con rimborsi, con sussidi, con investimenti. Queste sono le caratteristiche fondamentali di un sistema assicurativo obbligatorio. ( 2° )

la massiccia evasione fiscale il lavoro sommerso ( non è tassabile ) …… e l impossibilità di aumentare le Tasse Allora …. dobbiamo pensare come fare per uscire dalla nostra cronica carenza di risorse La differenza nel finanziamento non è irrilevante.. E poichè i fattori che limitano la liquidità del SSN sono :

Erogano prestazioni di standard elevato, e ogni assicurazione tende addirittura ad offrire qualcosa in più Il cittadino può rivolgersi a qualsiasi medico (non esiste in concetto di medico di famiglia od USL) e anche a più medici contemporaneamente In Ticino il cittadino sceglie l'assicurazione tra le centinaia presenti sul mercato. Vediamo un caso concreto vicino all'Italia LA SVIZZERA Nessuna coda presso alcun organismo burocratico

Il sistema prevede una assicurazione contro gli infortuni obbligatoria per tutti. Ogni spesa medica viene fatturata alla assicurazione con copia all'assicurato La distribuzione DEL PREMIO avviene non sui SOLI lavoratori ma su tutti gli abitanti …. … anche su chi non lavora, ricco o povero che sia lo Stato sussidia chi è sotto la soglia di povertà

E stato calcolato un premio che potrebbe oscillare attorno ai 52 mensili a testa In Italia : se seguissimo questo modello dovremmo distribuire il 50% dei milioni di della spesa sanitaria attuale su 57.5 milioni di abitanti Avremmo ( teoricamente ) importi più bassi ed una copertura universale

Contemporaneamente il costo di malversazioni locali o di un degrado ambientale non ricadrebbe su tutta la collettività ( federalismo impositivo sanitario ) Nel sistema assicurativo i premi possono essere calcolati localmente, su un territorio anche sub-provinciale In questo modo i vantaggi di una buona gestione e di una efficace prevenzione, attuate in loco, ricadono sui cittadini di quel comprensorio.

Il sistema tedesco Nel sistema tedesco la distribuzione dei costi avviene tra coloro che percepiscono un reddito, con un prelievo sulla contribuzione pari al 13% ca. suddiviso in parti uguali tra datore di lavoro e dipendente Il prelievo in Francia è del 19.6% ca. suddiviso in parti diseguali 6.8% al dipendente 12.8 % al datore di lavoro e francese

Un simile sistema non riesce ad essere retribuito da chi evade, dal lavoro sommerso, e da chi va in pensione Questa soluzione in Italia ad avviso di molti non sarebbe possibile Poiché per la riduzione della base inpositiva (dovuta al lavoro nero ed alle pensioni di anzianità) … si potrebbe gravare solo su: 20 milioni di lavoratori regolari

ridurremmo il salario netto di tutti … !! Con una ipotesi di prelievo in aliquota fissa tra il 7% ed il 10% da dividere tra datori di lavoro e lavoratori……..

Ma sono le assicurazioni che si occupano dei rimborsi ……. Similitudini e … differenze tra SSN e sistemi misti In entrambi i casi esiste una sanità pubblica : nel senso che lo Stato edifica ospedali e strutture sanitarie (laboratori, centri psico-sociali ….ecc. ecc. ) e li gestisce.

Suddivisione dei compiti: Stato /Assicurazioni

I sistemi misti europei sono sicuramente più costosi !!! Dobbiamo ammettere però che in questi Stati la pressione fiscale è più bassa …. troppo costosi.. !!! Mentre la Sanità Italiana per la carenza di risorse è ridotta ad un osso troppo spolpato !

… ed allora ognuno forse preferirebbe vivere dove il 10% della ricchezza del Paese sia investito nel settore sanitario, piuttosto che dove si spenda solo il 5%..!! Su questo …. Alcuni dicono che sia la dieta mediterranea che rende sano l'italiano medio Ma è chiaro che prima o poi tutti possiamo ammalarci.. !!! Io penso che molto sia da riconoscere alle capacità ed alla abnegazione di tutti gli operatori ( maltrattati ) del nostro settore, a cui credo vada il merito dei risultati di efficacia..

Mi auguro che il nostro SSN aumenti il suo finanziamento !! e riconosca di più il valore sociale ed economico del nostro lavoro … Una cosa è certa !! I costi crescono Gli stipendi perdono di valore Gli anziani aumentano Le richieste salgono Le speranze di salute si impennano Gli investimenti scendono Le cronicità si accumulano Il personale è stanco e demotivato La Globalizzazione ci viene imposta …

Se non troviamo una soluzione o qualche rimedio Medici e Cittadini saranno sempre più scontenti.. e il SISTEMA rischia il COLLASSO !!